顱腦損傷pbl教學(xué)法課件

1、,PBL 教學(xué)法,許昌市中心醫(yī)院規(guī)培外科基地王冠軍 趙中甫 閆文濤,概 述,臨床醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教學(xué)的核心階段。主要目的：培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維能力，掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和較強(qiáng)的臨床技能，并形成正確的職業(yè)價(jià)值觀。臨床教學(xué)的形式包括理論授課、臨床輪轉(zhuǎn)（見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)）、病例討論課、教學(xué)查房等床邊教學(xué) (bedside teaching)是以臨床帶教老師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體，病人為中心的臨床教學(xué) 。,定 義,以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（

2、problem-based learning，PBL），是以學(xué)生為中心的教育方式， 1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種臨床教學(xué)方法。,基本要素,以問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn) 偏重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí) 以學(xué)生為中心 以教師為導(dǎo)向啟發(fā)式教育 、、、,教學(xué)路線(xiàn),教師課前提出問(wèn)題——學(xué)生查找資料 ——分組討論——教師總結(jié),對(duì)教學(xué)雙方的要求,要求教師扎實(shí)掌握相關(guān)學(xué)科知

3、識(shí)，具備提出問(wèn)題解決問(wèn)題的能力、靈活運(yùn)用知識(shí)的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力。要求學(xué)生有主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性,顱腦外傷PBL教案示例,病例摘要：男性患者，18歲，平素體健。以“車(chē)禍致左側(cè)額頂部外傷1小時(shí)”為主訴入急診科。初步病史采集如下： 1小時(shí)前，騎自行車(chē)時(shí)摔倒，左側(cè)前額部撞擊墻壁，頭部傷口處出血，頭痛，以傷口處明顯， 清楚講述受傷經(jīng)過(guò)，無(wú)惡性嘔吐，無(wú)偏癱失語(yǔ)，無(wú)大小便失禁，轉(zhuǎn)運(yùn)途中四肢抽搐一次，持續(xù)30秒鐘左右自行緩解

4、，無(wú)昏迷。 如何設(shè)計(jì) ？劇本-視頻資料病情文字資料層次性 - 漸漸深入、、、,劇 本,第一部分——病史急診走廊，遠(yuǎn)景 急診外科診室，近景 特寫(xiě)：患者急診醫(yī)生：你好！請(qǐng)問(wèn)，你是患者的家屬嗎？?；純杭覍伲横t(yī)生，你好！我是患者的爸爸。急診醫(yī)生：請(qǐng)問(wèn)你的兒子是怎么受傷的？患兒父親：自己騎自行車(chē)摔傷的。急診醫(yī)生：受傷多長(zhǎng)時(shí)間了？患兒父親：大約一個(gè)小時(shí)了。急診醫(yī)生：患者清楚嗎？患兒父親：啥都知

5、道。急診醫(yī)生：小伙子，你是咋受傷的？患者：騎自行車(chē)摔倒后，一頭碰到墻上。急診醫(yī)生：能不能回憶起整個(gè)受傷經(jīng)過(guò)？都有啥不舒服？患者：怎么受傷的，我都清楚。左側(cè)前頭部出血了，傷口很疼。急診醫(yī)生：其他還有什么不舒服嗎？患者：沒(méi)有了?；純焊赣H：來(lái)醫(yī)院的時(shí)候，四個(gè)胳膊腿抽過(guò)一次，持續(xù)30秒鐘左右自己就好了。,急診醫(yī)生：你惡心不惡心？嘔吐過(guò)嗎？患兒：沒(méi)有嘔吐過(guò)，不惡心。急診醫(yī)生：你胳膊腿活動(dòng)和平常一樣嗎？患兒：一樣。急診醫(yī)生：你

6、說(shuō)話(huà)和平常一樣嗎？患兒：一樣。急診醫(yī)生：有沒(méi)有尿到屙到褲襠里？患兒：沒(méi)有。急診醫(yī)生：你的兒子平常有什么病嗎？患兒家屬：沒(méi)有。急診醫(yī)生：你的兒子對(duì)什么藥過(guò)敏嗎？患兒家屬：沒(méi)有。,討論問(wèn)題：,第一部分： 1、通過(guò)上述問(wèn)診，該患者可疑的診斷是什么？ 2、作為急診接診醫(yī)師，下一步應(yīng)該如何處理？,提 問(wèn),1、顱腦損傷傷情判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：GCS（Glasgow coma scale），睜眼Eye(4 - 自發(fā)睜眼,3 -

7、語(yǔ)言吩咐睜眼,2 - 疼痛刺激睜眼,1 - 無(wú)睜眼),語(yǔ)言Voice(5 - 正常交談,4 - 言語(yǔ)錯(cuò)亂,3 - 只能說(shuō)出(不適當(dāng))單詞,2 - 只能發(fā)音,1 - 無(wú)發(fā)音),運(yùn)動(dòng)Move(6 - 按吩咐動(dòng)作,5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)，4 - 對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)，3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))，2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))，1 - 無(wú)反應(yīng)）?；杳猿潭纫訣VM三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿(mǎn)分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分

8、。輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘以?xún)?nèi)。中型：9~12分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6個(gè)小時(shí)。重型：3~8分，傷后昏迷在6個(gè)小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6個(gè)小時(shí)以上者。（其中3~5分為特重型）。,提 問(wèn),2.該患者目前的傷情如何？答：輕型顱腦損傷。3.患者目前的診斷是什么？答：1）頭皮挫裂傷，2）外傷性癲癇。4.哪些因素可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作？答：顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、凹陷性顱骨骨折等。,提 問(wèn),5.你作為急診接

9、診醫(yī)師，如何處理？答：急診查體，探查傷口，加壓包扎傷口進(jìn)行止血，急查顱腦CT了解顱腦傷情。,劇本,第二部分——體格檢查,體格檢查,T37.5℃，P89次/分，R次/分，BP138/92mmHg。神志清，對(duì)答切題，GCS15分，左側(cè)前額部可見(jiàn)約3cm頭皮裂傷，大量血痂形成，傷口未見(jiàn)活動(dòng)性出血，局部顱骨明顯凹陷，未見(jiàn)碎骨片，可見(jiàn)毛發(fā)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢無(wú)畸形，肌力5級(jí)，肌張力正常，四肢生理反射正常，病理征陰性

10、。頸軟，無(wú)壓痛，胸廓無(wú)畸形無(wú)壓痛，心肺聽(tīng)診正常，腹平軟，無(wú)壓痛。,討論問(wèn)題：,第二部分： 1、結(jié)合病史和查體結(jié)果，該患者目前的診斷是什么？ 2、作為急診接診醫(yī)師，下一步應(yīng)該如何處理？,討論提綱,1、結(jié)合病史和查體結(jié)果，該患者目前的診斷是什么？答：結(jié)合病史和查體結(jié)果，高度懷疑顱骨凹陷性骨折并可能伴有顱內(nèi)血腫和（或）腦挫裂傷。 2、作為急診醫(yī)師，下一步應(yīng)該如何處理？答：患者生命體征平穩(wěn)，頭皮傷口無(wú)活動(dòng)性出血，簡(jiǎn)單包扎傷口，急診行顱

11、腦CT，進(jìn)一步明確診斷。,輔助檢查,急診顱腦CT平掃 腦窗,急診顱腦CT平掃 骨窗,討論問(wèn)題：,第三部分：1、如何閱讀顱腦CT？2、作為急診接診醫(yī)師，下一步應(yīng)該如何處理？3、你作為主刀醫(yī)師，下一步如何處理？,討論提綱,1、如何閱讀顱腦CT？？答：顱腦CT掃描示：左側(cè)額部頭皮腫脹伴皮下血腫形成，左側(cè)額骨凹陷性粉碎骨折，左側(cè)額葉可見(jiàn)片狀高低混雜密度影（提示腦挫裂傷），周?chē)梢?jiàn)大片狀低密度影（腦組織水腫

12、）。CT診斷：左側(cè)額葉腦挫裂傷，左側(cè)額骨凹陷性骨折，左側(cè)額部頭皮血腫。 2、作為急診醫(yī)師，下一步應(yīng)該如何處理？答： 急診收住神經(jīng)外科。,討論提綱,3、你作為主刀醫(yī)師，下一步如何處理？提問(wèn)：1）請(qǐng)說(shuō)出顱骨凹陷性骨折的手術(shù)指征？答：(1)閉合性凹陷性骨折,成人＞1CM，兒童＞0.5CM；(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；(3)開(kāi)放性凹陷性骨折；(4)閉合性凹陷性骨折壓迫靜脈竇，導(dǎo)致血流障礙，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓者。2）請(qǐng)

13、說(shuō)出顱骨凹陷性骨折的具體手術(shù)方式？答：(1)污染輕者，塑形后鈦連接片原位固定；(2)污染重者，去除碎骨片，待二期整復(fù)；(3)合并顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷者，按相應(yīng)神經(jīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。,討論提綱,3）患者確診診斷是什么？答：開(kāi)放性輕型顱腦損傷：左額頭皮挫裂傷，左額骨凹陷性骨折，左額葉腦挫裂傷，外傷性癲癇。4）你作為主刀醫(yī)師，下一步你怎么辦？答：急診手術(shù)治療。5）簡(jiǎn)要說(shuō)出本例病人的手術(shù)要點(diǎn)？答：清創(chuàng)頭皮挫裂傷，去除凹陷的顱骨骨折，探查開(kāi)放性

14、顱腦損傷，清除顱內(nèi)出血和腦挫裂傷灶，用顱骨骨膜嚴(yán)密修補(bǔ)破裂缺損的硬腦膜。,討論提綱,6）急診手術(shù)前應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備：答：(1)術(shù)前必須的檢查：急查血常規(guī)、血型、凝血功能、術(shù)前8項(xiàng)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、必要時(shí)胸片或胸部CT以及腹部彩超；(2)備血；(3)備皮，導(dǎo)尿；(4)全麻者詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者最近一次的進(jìn)食時(shí)間和進(jìn)食量，評(píng)估氣管插管時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)先行胃腸減壓；詳細(xì)了解既往史和藥物過(guò)敏史；(5)術(shù)前溝通和手術(shù)簽字，詳細(xì)告知患者

15、家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥預(yù)后，可能遺留顱骨缺損等。,討論提綱,7）圍手術(shù)期的治療要點(diǎn)有哪些？答：(1)五查，監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征；(2)術(shù)后24小時(shí)復(fù)查顱腦CT，了解術(shù)后改變，了解有無(wú)遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，據(jù)顱腦CT結(jié)果決定需否二次手術(shù)、需否應(yīng)用脫水降顱壓藥物、需否及時(shí)拔除引流管；(3)必要時(shí)應(yīng)用抗酸藥；(4)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；(5)必要的營(yíng)養(yǎng)支持治療；(6)術(shù)后早期必要的生命支持治療；(7)應(yīng)用抗癲癇藥防治癲癇；(8)其他對(duì)癥支持治療。

16、,討論提綱,8）顱骨凹陷性骨折預(yù)后如何？答：(1)預(yù)后取決于骨折部位、有無(wú)并發(fā)癥、處理是否及時(shí)。如果骨折沒(méi)有造成血管破裂、腦膜損傷、腦損傷等，大部分預(yù)后良好。9）出院后注意事項(xiàng)有哪些？答：(1)繼續(xù)應(yīng)用抗癲癇藥物達(dá)6個(gè)月，如果沒(méi)有發(fā)作，可以逐漸停藥；(2)術(shù)后3個(gè)月行顱骨成形術(shù)。,四、 專(zhuān)業(yè)進(jìn)展,了解顱腦損傷診斷、治療進(jìn)展。,思考題,什么是PBL教學(xué)？PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)是什么？PBL教學(xué)實(shí)施的程序怎樣？實(shí)施時(shí)需要注意的問(wèn)題？P