顱腦損傷概要

1、顱腦損傷的急救,煙臺山醫(yī)院神經(jīng)外科崔新國,,,顱腦損傷的特點,顱腦損傷多見于交通事故、火器傷、墜落傷、跌倒、銳器傷、鈍器傷等。隨著現(xiàn)代工業(yè)、建筑業(yè)、交通運輸業(yè)等的迅速發(fā)展，顱腦損傷的比例明顯上升。 病情復(fù)雜多變 ，是臨床救治的重點。 開放性顱腦損傷:出血、骨折、腦組織膨出等救治不及時危及生命。 閉合性顱腦損傷判斷不準確，延誤救治時機，導(dǎo)致不良后果。,頭皮各層示意圖,顱腦損傷的分類,顱腦損傷分為：

2、 頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。 三者可單獨發(fā)生也可合并發(fā)生； 最重要的是腦損傷。,2024/3/23,4,頭皮損傷,頭皮血腫：多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。,2024/3/23,5,頭皮血腫的治療,頭皮下血腫無需特殊處理。帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，小者1~2周可自行吸收，較大者4~6周才吸收。需加壓包扎，為避免感染，一般不穿刺抽吸。

3、要考慮到可能有顱骨損傷、腦損傷,2024/3/23,6,頭皮裂傷,多由銳器或鈍器所傷，此種傷由于頭皮血運豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時不易回縮，故傷口不大，但出血較多，可休克。治療：現(xiàn)場壓迫止血，爭取短時間內(nèi)清創(chuàng)縫合。注意檢查傷口深處有無骨折情況。頭皮血運豐富，一期縫合24小時內(nèi)均可進行。,2024/3/23,7,頭皮裂傷,頭皮撕脫傷,指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，可導(dǎo)致失血性休克或疼痛性休克。治

4、療：急救時無菌包扎，壓迫止血、抗休克、清創(chuàng)、抗感染，頭皮清潔包好，低溫保存送醫(yī)院，爭取再植。,2024/3/23,9,顱骨損傷,按部位分 顱蓋與顱底骨折 按形態(tài)分 線性與凹陷性骨折 按是否與外界相通分 開放性與閉合性骨折,2024/3/23,10,顱骨線性骨折,顱底骨折,,2024/3/23,13,顱前窩骨折,常累及眶頂及篩骨，伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣顱，甚至損傷嗅、視神經(jīng)。,顱

5、中窩骨折,顱后窩骨折,骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1-2日出現(xiàn)乳突皮下淤血斑，如骨折在基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害,2024/3/23,15,顱骨凹陷性骨折,腦損傷的分類,1.按受傷時的癥狀： 原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷2.按腦組織與外界相通： 開放性腦損傷

6、 閉合性腦損傷3.按傷情輕重： 輕型腦損傷 中型腦損傷 重型腦損傷,原發(fā)性腦損傷,腦震蕩腦挫裂傷腦內(nèi)血腫彌漫性軸索損傷,腦挫裂傷,腦內(nèi)血腫,繼發(fā)性顱腦損傷,腦水腫顱內(nèi)血腫： 根據(jù)部位分： 硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫。 根據(jù)時

7、間分： 急性（3天），亞急性（3-21天）， 慢性（21天以上）。,急性硬膜外血腫,急性硬膜下血腫,急性硬膜下血腫,腦損傷的分級,一.按傷情輕重： 輕型 （Ⅰ級） 昏迷6小時 意識障礙逐漸加重 有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和生命體征改變二.按Glasgow昏迷評分：,哥拉斯格昏迷評分及分級,睜眼反應(yīng)（E4) 言語應(yīng)答反應(yīng)（V5) 肢體運動（M6）主動睜眼 4 回答正確

8、 5 按指令運動 6呼叫睜眼 3 回答有錯誤 4 刺激能定位 5刺激睜眼 2 語無倫次 3 刺激時躲避 4無反應(yīng) 1 單音節(jié) 2 刺激時屈曲 3 無反應(yīng) 1

9、 刺激時過伸 2 無肢體運動 1輕型 13-15分,中型 8-12分,重型 3-7分,顱腦損傷的臨床表現(xiàn),輕型顱腦損傷：神志清楚，能正確回答問題，頭痛、惡心、嘔吐等中型顱腦損傷：精神淡漠、不愿說話、嗜睡，煩躁不安、劇烈頭痛、頭暈，惡心、嘔吐重型顱腦損傷：昏迷、躁動不安或完全不動、劇烈嘔吐

10、、偏癱或癱瘓、呼吸困難、大小便失禁,顱腦損傷的臨床表現(xiàn),顱底骨折：耳鼻流血性液合并脊柱骨折脊髓損傷：四肢或下肢肌力減弱或癱瘓復(fù)合傷：多發(fā)性肋骨骨折引起胸部反常呼吸、血氣胸導(dǎo)致呼吸困難，肝脾腎損傷引起腹部膨隆、休克,顱腦損傷的詢問要點,了解受傷原因、時間、暴力大小、著力部位了解傷時意識狀態(tài)、有無嘔吐及頻度、有無癲癇及次數(shù)了解有無現(xiàn)場搶救及措施,沖擊傷損傷機制,減速性損傷機制,顱腦損傷的診斷,分析病史，受傷機制 減速性損傷有對沖傷

11、 意識變化：持續(xù)昏迷 昏迷--清醒--昏迷 昏迷--清醒瞳孔變化：雙側(cè)縮小—橋腦損傷 單側(cè)散大--散大側(cè)硬膜外、下血腫椎體束征存在（痙攣性癱、腱反射亢進、病理反射）--腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫去大腦僵直：腦干損傷,瞳孔散大的鑒別,腦疝：瞳孔散大、固定，直接、間接光反射均消失，病人昏迷動眼神經(jīng)損傷：眼瞼下垂、神志清，直接、間接光反射均消失視神經(jīng)損傷：神志清、直接光反射消失、間接光

12、反射存在,院前急救的意義,院前急救可以盡早開始基礎(chǔ)生命支持和抗休克處理，避免低血壓、腦缺氧，減少顱內(nèi)高壓及急性腦膨出的發(fā)生。正確適時的轉(zhuǎn)運方式，避免、延緩腦疝的發(fā)生，有效控制病情的惡化，為后續(xù)治療創(chuàng)造了有利條件，改善重型顱惱損傷患者的預(yù)后。,院前急救的意義,缺乏急救知識、無有效院前急救的患者死亡明顯高于院前經(jīng)過急救的患者。 典型實例：搬運時顛簸過大、不注意頭部保護，可以導(dǎo)致顱內(nèi)出血加重，甚至出現(xiàn)腦疝而危及生命；舌后墜、痰

13、液未及時清除導(dǎo)致呼吸道堵塞加重缺氧；長時間的腦缺氧、腦水腫，未及時用藥，導(dǎo)致使患者重殘、植物狀態(tài)。,顱腦損傷的院前急救,1. 急救中心接到呼救電話,必須快速反應(yīng)、 快速到達現(xiàn)場 。 現(xiàn)場急救的原則：重點了解病情，系統(tǒng)而簡要地檢查傷員全身情況，立即處理危及傷員生命的病癥，迅速脫離現(xiàn)場，轉(zhuǎn)送醫(yī)院進一步診治和復(fù)蘇。,顱腦損傷的院前急救,現(xiàn)場問診： 要迅速、突出重點、不影響傷情檢查1. 受傷時間：2. 受傷方式以及著力部位

14、：對判斷傷情很重要。3. 意識情況：傷后有無昏迷、持續(xù)時間。4. 其他：有無嘔吐、肢體抽搐等情況。,顱腦損傷的院前急救,傷情的初步檢查：一看：呼吸、面容、表情、瞳孔、傷口 二摸：脈搏、肢體感覺等 三聽：血壓、疼痛呻吟、病情經(jīng)過 確保觀察全面、準確評估 重點是檢測生命體征，最短時間內(nèi)明確有無顱腦、胸腹致命傷,顱腦損傷的院前急救,2. 做好氣道管理:顱腦損傷由于昏迷、嘔吐物、外傷出血等均可造成誤吸而導(dǎo)致呼吸道梗阻窒息。因此保持

15、氣道通暢是急救過程中所采取的首要措施。 具體措施：用手指清除口腔內(nèi)異物、開口器撬開下頜放置牙墊、托起下頜、放入口咽通氣道、將舌牽出口外、氣管插管，病人側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。,顱腦損傷的院前急救,3.控制出血嚴重的多發(fā)傷：嚴重創(chuàng)傷性或失血性休克患者的傷后“黃金六十分鐘”內(nèi)，前十分鐘是決定性時間，被稱為“白金十分鐘”.這段時間內(nèi)如果傷員的出血被及時控制，呼吸道通暢，病情穩(wěn)定，可避免患者死亡。頭部傷口止血的方法：加壓包扎止血、指壓

16、動脈止血,顱腦損傷的院前急救,腦組織膨出的處理：膨出物周圍加墊(干凈碗、多個無菌敷料、急救包、紗布），然后包扎固定;禁止還納內(nèi)容物，以免造成顱內(nèi)感染。顱內(nèi)異物的處理：固定異物，不輕易拔出顱骨粉碎凹陷骨折的處理：不加壓包扎傷口沖洗：用生理鹽水,顱腦損傷的院前急救,腦脊液漏的處理：有腦脊液耳、鼻漏病人，應(yīng)將其側(cè)向一邊，任其流出，并不斷用干凈的、干的消毒棉花或紗布將血液和腦脊液揩干凈，禁止沖洗和填塞腦脊液流出道 。腦脊液漏的判斷：糖定

17、量測定、血分析簡易判斷法：血性漏出液不凝固可與出血鑒別,顱腦損傷的院前急救,4.建立靜脈通道,穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)： 有出血性休克征象迅速建立靜脈通道,快速補充血容量，維持有效循環(huán)。 失血性休克的擴容與液體量過多引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高是一對矛盾而棘手的問題，要在具體問題中靈活應(yīng)用。 補液選擇生理鹽水,顱腦損傷的院前急救,5.降低顱內(nèi)壓：顱腦損傷后兩

18、小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)腦水腫，雖然早期快速輸入甘露醇并應(yīng)用速尿、激素對降低顱內(nèi)壓有極好的效果，但應(yīng)注意甘露醇的副作用。腦疝患者：甘露醇快速靜滴,甘露醇在急救中的應(yīng)用,甘露醇在院前急救中的使用的誤區(qū)：1.凡考慮為腦血管意外、腦外傷等就常規(guī)使用20%甘露醇靜滴 ? 顱內(nèi)出血6小時后應(yīng)用較妥2.甘露醇使用量過大 ?半量125ml安全有效3.甘露醇靜滴過慢 ? 搶救腦疝要求10分鐘內(nèi)4.未能同時兼顧心衰、腎衰、嚴重脫水等合并癥。,顱腦損傷的

19、院前急救,顱腦損傷有下例情況應(yīng)考慮多發(fā)傷的存在：顱腦外傷出現(xiàn)休克甚少，尤其在傷后6小時再逐漸出現(xiàn)休克，都要考慮多發(fā)傷。 肢體出現(xiàn)腫脹、畸形、假關(guān)節(jié)、骨擦音及功能障礙。急性顱腦損傷有短暫呼吸變慢，如持續(xù)呼吸時間延長、出現(xiàn)呼吸窘迫或呼吸困難，則有腹內(nèi)臟器出血可能。顱腦損傷后，有四肢運動功能障礙，則要考慮有脊柱或脊髓損傷可能。,顱腦損傷的院前急救,6. 重型顱腦損傷的急救：

20、 強調(diào)爭分奪秒，黃金時間內(nèi)搶救。保持呼吸道通暢及加強輔助呼吸是急救的首要環(huán)節(jié)。對于呼吸微弱處于瀕死狀態(tài)見急救路程長的患者進行氣管插管輔助呼吸。嚴密觀察是否出現(xiàn)腦疝為院內(nèi)救治贏得時機。,重型顱腦損傷早期應(yīng)用納洛酮，可維持血壓和腦灌注壓、減輕腦水腫、改善腦代謝，特別對腦干外傷造成的昏迷和呼吸抑制，納洛酮有快速逆轉(zhuǎn)意識障礙、解除呼吸抑制的作用。,納洛酮在院前急救中的應(yīng)用,顱腦損傷的搬運體位,清醒病人 平臥

21、位昏迷病人、呼吸道不通暢或嘔吐病人 側(cè)臥位或側(cè)俯臥位昏迷病人在沒有明確有無脊柱損傷的情況下，一律頭頸部頸托固定，保持病人頭頸部與身體同一軸線翻轉(zhuǎn)。,顱腦損傷的轉(zhuǎn)運條件,1.轉(zhuǎn)運途中是否會發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭2.有無發(fā)生腦疝的可能3.顱內(nèi)出血或創(chuàng)傷出血是否停止 一般情況下，急性出血的病人至少要穩(wěn)定24小時以上，才有可能往其它地方轉(zhuǎn)運。,顱腦損傷轉(zhuǎn)運途中的處理,1.觀察意識狀態(tài)有無昏迷、清醒再昏迷現(xiàn)象2.觀察生命體征變化

22、3.觀察瞳孔大小及瞳孔反應(yīng)情況，出現(xiàn)腦疝及時搶救4.無昏迷病人也應(yīng)禁食、禁水,顱腦損傷轉(zhuǎn)運途中的處理,轉(zhuǎn)運途中病人突然變得躁動不安，常為意識惡化的預(yù)兆，提示有顱內(nèi)血腫或腦水腫可能；意識模糊的病人出現(xiàn)躁動，可能為疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿潴留、體位或環(huán)境不適引起。 須先找其原因做相應(yīng)處理，然后才考慮給予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑。,轉(zhuǎn)運途中發(fā)生神經(jīng)癥狀的處置,1.躁動不安：常用鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥納（100毫克/次）、地西泮（10毫克/次）2.

23、癲癇發(fā)作：輕者表現(xiàn)為局限性抽搐，重者全身性抽搐甚至窒息死亡，首選地西泮10毫克靜推，其次苯妥英鈉100毫克肌肉注射3.顱內(nèi)壓增高:轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)躁動、脈搏洪大心率減慢、呼吸變慢血壓增高，可及時使用甘露醇和呋塞米,輕型顱腦損傷急診處理,1.留急診室觀察24小時2.觀察意識 瞳孔 生命體征 神經(jīng)系體征3.顱骨X片 CT4.對癥處理5.向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能,中型顱腦損傷急診處理,1.意識清楚者留院觀察48-72小時，

24、有意識障礙者住院2.觀察意識 瞳孔 生命體征 神經(jīng)系體征3. 頭部CT4.對癥處理5.病情變化時立即復(fù)查CT,重型顱腦損傷急診處理,1.須住院或ICU2.觀察意識 瞳孔 生命體征 神經(jīng)系體征3. CT 顱內(nèi)壓監(jiān)護4.脫水降顱壓 積極處理高熱躁動癲癇5.昏迷病人護理與治療6.有手術(shù)指征者盡早手術(shù),醉酒患者顱腦損傷的處理,1、及時氣管插管，防誤吸2、鎮(zhèn)靜 用安定3、納洛酮 0.8mg肌注,4-8mg維持