顱腦損傷康復

1、顱腦損傷的康復,中山大學附屬第三醫(yī)院康復科 竇祖林教授,內 容,一、概述二、病理生理三、康復評定四、康復治療五、預后,一．概 述,顱腦損傷 （traumatic brain injury,TBI）,定義：一組因創(chuàng)傷造成腦組織損傷，導致意識喪失、記憶缺失和神經功能缺損的傷病。青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。,發(fā)病情況,年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即15～2

2、4歲青少年（200/10萬人口），65～75歲老年人（200/10萬人口）居多發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.原因：半數(shù)TBI與交通事故有關 另50％由墜落、遭人打劫和其他原因所致，如賽車、 拳擊等。,二．病 理 生 理,臨床：開放性顱腦損傷 閉合性顱腦損傷 前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通者； 后者是指頭皮、顱骨

3、和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。,分 類,病理生理：原發(fā)性 局部 彌漫性 繼發(fā)性1、局部腦損傷 顱腦損傷以直接暴力最常見，其次為間接暴力。暴力的方向即加速、減速或旋轉及暴力的大小決定了對腦原發(fā)性或繼發(fā)性損傷的程度。 由于腦組織不是僵硬的而是類似凝膠狀，因

4、此慣性作用可以引起腦組織移位，直至被硬腦膜間隔或顱骨擋住為止。,分 類,暴力損傷是以著力點的損傷或腦灰質的挫傷為特征，引起腦實質及表面出血。頭部受到嚴重打擊后，可在兩個部位發(fā)生腦損傷即著力點局部、著力點對側，后一種情況又稱之為對沖性損傷。撕裂傷是局部腦損傷的另一種形式。顱腦是由堅硬的密質骨構成，其額、顳部內部輪廓不規(guī)則，當內部不規(guī)則骨擦傷腦表面時可產生腦表面裂傷。壓迫性顱骨骨折是腦挫傷和裂傷的另一主要原因，死亡率相當高。血管破裂

5、可產生硬腦膜外、硬腦膜下或顱腦內血腫，不論那一種血腫，均要占據(jù)一定空間，壓迫腦組織。,2、彌漫性腦損傷 除了局部損傷外，對腦的旋轉與震蕩力可導致彌漫性損傷，結果是嚴重的廣泛的白質退行性變化。 白質彌漫性損傷的臨床表現(xiàn)：病人深度昏迷，兩上肢呈異常的伸展姿勢，常伴有自主功能障礙，植物狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。 彌漫性損傷在CT表現(xiàn)為散在出血灶或出血點。,,3、繼發(fā)性腦損

6、傷 繼發(fā)性腦損傷是原發(fā)性腦損傷的直接后果包括：①顱內壓升高 ②腦缺血 ③腦水腫 ④低血壓 ⑤低鈉血癥 ⑥顱內感染 ⑦腦積水,顱腦損傷與腦卒中的不同之處,,病 例,病史：患者xx，女，34歲，因“昏迷、運動障礙6月余”入院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網膜下腔廣泛出血、腦

7、室內出血”，當時GCS評分3分，經清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。查體：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降，雙上肢肌力Ⅳ+ ，雙下肢近端肌力Ⅳ+，遠端肌力Ⅲ。雙側指鼻試驗不準確，閉目難立征陽性。功能狀態(tài)：獨立完成床上翻身、臥坐轉移，坐位平衡2級，坐站轉移不能，不能站立，不能步行，雙側跟腱攣縮，左足下垂、內翻，ADL小部分自理。,,問 題,1、入院診斷2、主要存在的問題3、康復訓練方法4、康復治療的

8、長期目標,三．康 復 評 定,康復評定的意義了解功能障礙的程度，判斷預后以此為依據(jù)制定合理的康復方案，判斷康復治療的療效早期評定，正確評價，恰當?shù)厥褂迷u價工具康復評定內容 意識障礙、運動-感覺功能障礙、言語-交流功能障礙、認知-知覺功能障礙、日常生活活動障礙、社會心理等,（一） 嚴重程度的評定,格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）,輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內者中型：總分9

9、-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上特重型：總分3-5分GCS能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且對預后也有估測意義。,根據(jù)昏迷時間長短，將顱腦損傷分為四型：,持續(xù)植物狀態(tài)persistent vegetative state, PVS,在重度腦損傷中，PVS占10％，是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結果。診斷標準：①認知功能喪失，不能執(zhí)行指令；②保持自主呼吸和

10、血壓；③有睡眠-覺醒周期；④不能理解和表達言語；⑤能自動睜眼或刺痛睜眼；⑥可有無目的眼球跟蹤活動；⑦丘腦下部及腦干功能基本正常。以上7個條件持續(xù)1個月以上?；杳裕菏且环N喪失意識的狀態(tài)，既不能被喚醒也沒有注意力，眼睛閉合因而缺乏睡眠-覺醒周期，對指令沒有反應和沒有語言，昏迷存在于損傷的早期階段，通常持續(xù)不超過3-4周。,（二）運動功能障礙評定,評定內容： 肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調性和平衡能力、步行能力等評定方法：

11、 手法肌力測定（MMT） Ashworth肌張力（痙攣）分級 指鼻試驗和跟-膝-脛試驗 定量平衡能力評定 臨床步態(tài)分析,（三）認知功能的評定,認知屬于大腦皮層的高級活動范疇，它包括感覺、知覺、注意力、記憶理解和智能等。認知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙等。,常用的認知評定量表,Rancho Los Amigos（RLA)認知障礙分級韋氏

12、成人智力量表（WAIS) 神經行為認知狀況測試 (NCSE) 簡易智能精神狀態(tài)量表 (MMSE),Rancho Los Amigos 認知功能評定,描述腦損傷恢復中行為變化 Ⅰ級：沒有反應 病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應Ⅱ級：一般反應 病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調和無目的反應，與出現(xiàn)的刺激無關Ⅲ級：局部反應 病人對特殊刺激起反應，但與刺激不協(xié)調，反應直接與刺激的類型有關，以不

13、協(xié)調延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令,Ⅳ級：煩躁反應 病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當，可以出現(xiàn)虛構癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。Ⅴ級：錯亂反應 病人能對簡單命令取得相當一致的反應， 但隨著命令復雜性增加或缺乏外在結構，反應呈現(xiàn)無目的、隨機或零碎的；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達意常常不恰當并且是

14、閑談，記憶嚴重障礙常顯示出使用對象不當，可以完成以前常有結構性的學習任務，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護下可完成進食，但不能學習新信息。,Ⅵ級：適當反應 病人表現(xiàn)出與目的有關的行為，但要依賴外界的傳入與指導，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細。Ⅶ級：自主反應 病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的學習，但速度慢，借助結構能夠啟動社會或娛樂

15、性活動，判斷力仍有障礙。Ⅷ級：有目的反應 病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認識和反應，能進行新的學習，一旦學習活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。,（四）言語功能障礙評定,失語癥篩查 失語癥檢查 口顏面失用、言語失用檢查 構音障礙檢查,（五）日常生活能力的評定Activities of

16、 daily living (ADL),是指人們?yōu)楠毩⑸疃刻毂仨毞磸瓦M行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。,常用量表：Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨立性評定（FIM）,六、其他評定,感覺障礙評定行為障礙評定情緒障礙評定,三．康 復 治 療,康復治療的目標,通過以功能訓練 為主的綜合措施， 爭取達到生活自理，過正常人生活。,具體目標

17、,防治并發(fā)癥，減少后遺癥促進患者功能恢復，充分發(fā)揮殘存功能調整心理狀態(tài)學習使用輔助器具，指導家庭生活,腦外傷康復的三個階段,早期康復,后遺癥期康復,恢復期康復,康復目標穩(wěn)定病情，提高覺醒能力，促進健忘癥恢復，預防并發(fā)癥，促進功能恢復,（一） 早期康復治療,（一） 早期康復治療,治療方法促神經恢復藥物維持營養(yǎng)、保持水和電解質平衡合理體位催醒治療預防并發(fā)癥,預防并發(fā)癥,壓瘡呼吸道感染泌尿道感染關節(jié)攣縮變形深靜脈血栓

18、形成等,壓 瘡,催醒治療,藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。1）音樂療法2）親人談話3）肢體運動和皮膚刺激4）按摩和針灸治療5）高壓氧治療,（二）恢復期康復治療,運動障礙認知障礙行為障礙言語障礙情緒障礙遲發(fā)癲癇,恢復與增強肌力訓練抗痙攣練習改善關節(jié)活動度功能活動訓練ADL訓練: 進食、穿衣、洗漱、沐浴等,運動障礙的訓練,從哪個階段開始訓練,運動發(fā)育程序：翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行

19、（1）床上訓練（2）坐起訓練（3）坐位平衡訓練（4）從坐到站訓練（5）站立及及站位平衡訓練（6）步行訓練（7）上肢與手功能訓練,認知障礙的康復,認知是大腦處理、儲存、回憶和應用信息的能力。認知障礙主要表現(xiàn)在覺醒和注意障礙、學習和記憶障礙、問題解決能力障礙等。根據(jù)認知障礙的恢復程度不同，采用相應的治療策略。,訓練內容 定向力、專注力、結構組織能力、 記憶力、 計算力、推理能力等訓練訓練工具

20、 圖片操作法 電腦軟件(自編) 真實環(huán)境中指導,認知障礙的訓練,認知障礙的訓練,1.記憶能力訓練 原則：循序漸進、正性鼓勵 方法：1）PQRST法 預習-提問-閱讀-陳述-檢驗 2）編故事法 3）多種途徑：計算機輔助、圖形、聲音 4）記憶輔助物：記事本,2.注意力訓練,注意力是指在某一時間內

21、人的精神活動集中于某一特定對象的心理過程。猜測游戲刪字母作業(yè),認知障礙的訓練,3.定向力訓練,定向力：指對人、地、時間的辨別能力代償方法：如提示卡、鐘表、日歷,（一）認知障礙的訓練,認知障礙的訓練,4.言語功能障礙的康復,訓練內容 失語訓練； 構音障礙訓練； 訓練工具 復讀機、寫字板、電腦軟件、實物等,語言障礙的訓練,（三）后遺癥期康復治療,繼續(xù)強化日常生活活動能力的訓練，提高其生活質量矯形支具與輪椅

22、的訓練復職前的訓練繼續(xù)強化認知、心理等功能訓練,矯形支具,肩吊帶；腕手伸展矯形器動態(tài)性踝足矯形器,伸腕夾板,固定腕關節(jié)；預防腕偏斜；預防及矯正腕關節(jié)攣縮緩解關節(jié)疼痛,五．預 后,GOS是對顱腦外傷病人恢復及其結局進行評定根據(jù)病人能否恢復工作、學習、生活能否自理，殘疾之嚴重程度分為5個等級該量表一般在顱腦外傷后至少半年才能評定。,格拉斯哥預后量表（GOS）,格拉斯哥預后分級（GOS） 1級（死亡）

23、 2級（植物狀態(tài)）無意識、無言語、無反應，可有自發(fā)性睜眼或閉眼，大腦皮層無功能。特點：無意識但仍存活。 3級（重度殘疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依賴他人照料，嚴重精神、軀體殘疾。特點：有意識但不能獨立。 4級（中度殘疾）患者不能恢復到原來的生活水平，但日常生活能自理。特點：殘疾，但能獨立。 5級（恢復良好）盡管仍遺留有輕微的神經癥狀和體征，但已恢復原來的生活和工作。特點：恢復

24、良好，但仍有缺陷。,病 例 回 顧,患者，女，34歲，因“昏迷、運動障礙6月余”入院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網膜下腔廣泛出血、腦室內出血”，當時GCS評分3分，經清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。查體：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降，雙上肢肌力Ⅳ+ ，雙下肢近端肌力Ⅳ+，遠端肌力Ⅲ。雙側指鼻試驗不準確，閉目難立征陽性。功能狀態(tài)：獨立完成床上翻身、臥坐轉移

25、，坐位平衡2級，坐站轉移不能，不能站立，不能步行，雙側跟腱攣縮，左足下垂、內翻，ADL小部分自理。,問題解答,1、入院診斷,認知障礙構音障礙運動障礙（協(xié)調能力差、跟腱攣縮）ADL障礙等,特重型顱腦損傷恢復期,2、主要存在問題,3、康復訓練方法,問題解答,認知訓練：定向力、記憶力軟件訓練，環(huán)境訓練，家屬配合運動訓練：跟腱牽拉、足托，平衡訓練構音障礙的訓練：呼氣訓練、冰刺激、舌活動度訓練等,4、康復治療——長期目標,中度殘疾，能獨

26、立生活，但需要幫助,總 結（1）,小組工作方式 (team work) ： 康復醫(yī)生、護士、康復治療師（PT、 OT、ST、P&O等）、心理醫(yī)師、醫(yī)學 社會工作者等共同工作。顱腦損傷后的康復是指從醫(yī)學的角度、應用主動性地再訓練和矯形支具等康復措施，使患者更好地利用個人和環(huán)境的資源，最大程度地減輕殘疾的影響。,總 結（2）,在顱腦損傷后的康復中，認知功能障礙的康復尤其重要。特別強調評定的意義。顱腦損傷后的康復不僅