顱腦損傷總論

1、顱腦損傷總論,,,,神經(jīng)外科簡介,神經(jīng)外科是外科學(xué)中的一個分支，應(yīng)用獨(dú)特的神經(jīng)外科學(xué)研究方法，研究人體神經(jīng)系統(tǒng)，如腦、脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，以及與之相關(guān)的附屬機(jī)構(gòu)，如頭皮、顱骨、腦血管腦膜等結(jié)構(gòu)的損傷、畸形、腫瘤、炎癥和某些功能紊亂疾病或者遺傳代謝障礙，如：神經(jīng)痛、癲癇、帕金森病等發(fā)病機(jī)制跟疾病的病因，探索新的診斷、治療、預(yù)防技術(shù)的一門高、尖、精學(xué)科。,科室分4個病區(qū),神經(jīng)外科一科 11病室 腦腫瘤+外傷神經(jīng)外科二科 13病室

2、 腦血管病神經(jīng)外科三科 14病室 腦外傷+功能神經(jīng)外科神經(jīng)外科ICU,病種收治,概論,顱腦損傷已成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。我國顱腦損傷的發(fā)生率為100-200/10萬人，總死亡率為7%-12%；其中重型腦外傷的患者占18-20%，死亡者占30%-50%。顱腦損傷的發(fā)生率、病死率及致殘率均高，因而在創(chuàng)傷救治領(lǐng)域和神經(jīng)外科臨床上均占用重要地位。,1、平時和戰(zhàn)時均常見。平時多發(fā)生于交通事故、墜落、跌倒等所致，戰(zhàn)時則多

3、因火器傷造成。2、常與身體其他部位損傷復(fù)合存在。3、僅次于四肢傷，但其死亡率、致殘率高，居身體各部位損傷之首。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。,顱腦損傷方式,直接損傷:加速性損傷 ——著力傷減速性損傷——著力傷+對側(cè)的對沖傷 擠壓性損傷 ——兩個不同方向同時作用頭部 間接損傷（傳導(dǎo)）:雙足或臀部著力——傳導(dǎo)-顱底骨折和腦損傷揮鞭傷——延髓及頸髓連接

4、部創(chuàng)傷性窒息 臨床實(shí)際中可能多種損傷方式相繼發(fā)生，也可能單一方式發(fā)生。,加速性損傷,,運(yùn)動著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。,減速性損傷,,運(yùn)動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷。,大腦前下部，額顳葉對沖傷—鈍挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血(大體),擠壓性損傷,,兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。,揮鞭傷,,當(dāng)外力作用于軀干某部使之急

5、驟加速運(yùn)動而頭部尚處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。,創(chuàng)傷性窒息,,胸部擠壓-胸腔壓力升高-上腔靜脈逆行傳遞-上胸、肩頸、頭面皮膚和粘膜、腦組織彌漫點(diǎn)狀出血,顱腦損傷傷情分類,格拉斯哥昏迷分級計(jì)分,glasgow coma scale, G.C.SGCS系對傷者的睜眼、言語和運(yùn)動三方面的反應(yīng)進(jìn)行評分，作為判定傷情的依據(jù)。輕型:13-15分，傷后昏迷時間＜20分鐘；中型:9-12分， 傷后昏迷在2

6、0分鐘至6小時；重型:3-8分， 傷后昏迷＞6小時， 或在傷后24小時內(nèi)意識惡化并 昏迷＞6小時以上。,格拉斯哥昏迷計(jì)分(GCS計(jì)分),顱腦損傷,頭皮解剖示意圖,血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。,又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴(kuò)散,頭皮血腫(scalp hematoma),多因鈍器傷所致。血腫類型皮下血腫(subcutaneous hema

7、toma)帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma)骨膜下血腫(subperiosteal hematoma),頭皮血腫臨床特點(diǎn),頭皮裂傷(scalp laceration）,多由銳器傷所致，裂口較平直，創(chuàng)緣整齊，深淺不一，可深達(dá)骨膜，顱骨常完整。鈍器傷裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣挫傷痕跡，可伴有顱骨骨折或腦損傷。處理原則：盡早清創(chuàng)縫合，時間可適當(dāng)延長24小時。術(shù)中注意清除頭發(fā)、泥沙、玻璃等異物。明顯挫傷污染的創(chuàng)緣應(yīng)切除，但不

8、能切除過多，避免產(chǎn)生張力，注意有無顱骨骨折或碎骨片。發(fā)現(xiàn)腦脊液或腦組織外溢，應(yīng)按開放性腦損傷處理術(shù)后使用抗生素。,頭皮撕脫傷(scalp avulsion),多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:皮瓣尚未完全脫離且血供尚好，可清創(chuàng)原位縫合。皮瓣完全脫落，但完整無明顯污染，血管斷端整齊，在6小時內(nèi)，試行頭皮血供吻合，再縫合撕脫頭皮。皮瓣污染嚴(yán)重，又不能作轉(zhuǎn)移

9、皮瓣時，可取腹部或大腿中厚皮瓣作游離植皮。顱骨外露者，局部筋膜轉(zhuǎn)移，再植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長后再植皮。,頭皮撕脫傷,,,,顱骨骨折(fracture of the skull),顱骨骨折是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變 。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。（骨折部位）線型骨折與凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞形骨折（骨折形態(tài)）開放性與閉合性骨折（骨

10、折與外界是否相通即創(chuàng)傷性質(zhì)）,顱骨骨折形成機(jī)制,,顱蓋骨折(fracture of skull vault),線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片或CT骨窗相可確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT骨窗相（了解凹陷深度、范

11、圍，有無腦損傷）。,單純線性骨折,Fracture of Cranial Vault,線性骨折,凹陷骨折CT,,,凹陷骨折手術(shù)處理,手術(shù)指征:凹陷深度＞1cm；位于重要的功能區(qū)；骨折片刺入腦內(nèi)；骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癱瘓者。非功能區(qū)的輕度凹陷骨折，或無腦受壓癥狀的靜脈竇處凹陷骨折，不應(yīng)手術(shù)。,凹陷骨折的手術(shù)方式,,骨折撬起復(fù)位①骨片重疊處鉆孔 ②咬除重疊處的骨緣③用骨膜起子整復(fù) ④復(fù)位后,骨瓣取下整復(fù)，顱骨成形,

12、,2.3顱骨骨折—凹陷骨折,顱底骨折(fracture of skull base),多由顱蓋骨折延伸而來，絕大多數(shù)為線形骨折。臨床表現(xiàn)：1.耳鼻出血或腦脊液漏；2.腦神經(jīng)損傷；3.皮下或粘膜下瘀血斑。分為：顱前窩骨折　 顱中窩骨折　顱后窩骨折,篩板和視神經(jīng)管,顱前窩骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及額骨水平部（眶頂）及篩骨。鼻出血腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。 眶周皮

13、下及球結(jié)膜下瘀血引起“熊貓眼”或“眼鏡”征。常伴有嗅神經(jīng)損傷。CT可提示顱內(nèi)積氣,顱中窩骨折(fracture of middle fossa),腦脊液耳漏(累及顳骨巖部，如果鼓膜未破，可沿耳咽管流入鼻腔導(dǎo)致鼻漏。 ) 鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)顱神經(jīng)損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽。骨折線居內(nèi)側(cè)，可累及視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)。偶爾傷及頸內(nèi)動脈，造成頸內(nèi)動脈-海綿竇漏或致命性鼻出血。,顱中窩骨

14、折,,,,,搏動性突眼,顱后窩骨折(fracture of posterior fossa),累計(jì)巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見皮下瘀血（Battle征）或咽后壁粘膜下瘀血可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ),Battle征,Battle征,診斷、治療,主要靠臨床表現(xiàn)，X線、CT可協(xié)助診斷。治療:顱底骨折如為閉合性，骨折本身無須特殊處理，合并腦脊液漏時，須預(yù)防顱內(nèi)感染，忌堵塞或沖洗，不做腰穿。頭高位臥床休息，避免用力咳

15、嗽、打噴嚏和擼鼻涕。CSF漏1-2周自愈，超過1個月則應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。碎骨片或血腫壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致視力減退者，應(yīng)爭取12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。,腦損傷brain injury,分類: 按腦損傷發(fā)生的時間和機(jī)制：原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷按腦與外界是否相通：開放性腦損傷-閉合性腦損傷沖擊傷-對沖傷,腦震蕩(cerebral concussion),腦震蕩為外傷后即刻發(fā)生的短暫意識障礙和近事遺忘。發(fā)生機(jī)制：腦干網(wǎng)狀機(jī)構(gòu)受損的

16、結(jié)果。 傳統(tǒng)觀念：腦震蕩僅是中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性的功能障礙，無可見的器質(zhì)性損害。近年來研究發(fā)現(xiàn)：受損部位的神經(jīng)元線粒體、軸索腫脹，間質(zhì)水腫，腦脊液中乙酰膽堿和鉀離子濃度增高。 有學(xué)者觀點(diǎn)：腦震蕩可能是一種最輕的彌漫性軸索損傷。,臨床表現(xiàn)：短暫意識障礙，傷后立即昏迷＜30min。自主神經(jīng)核腦干功能紊亂表現(xiàn)。醒后伴有逆行性遺忘?？捎蓄^痛、頭暈、乏力、耳鳴、惡心、嘔吐、記憶力減退等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。腰椎穿刺，顱內(nèi)壓和

17、腦脊液均在正常范圍。 CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。治療：不需要特殊治療。臥床休息5-7天，酌情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好。,腦挫裂傷,系外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷，可發(fā)生在著力部位，也可在對沖部位。病理： 軟膜撕裂，嚴(yán)重者深部的白質(zhì)挫碎、破裂、壞死，局部出血。顯微鏡下可見腦組織出血，神經(jīng)元胞質(zhì)空泡形成，核固縮、破碎、溶解，軸突腫脹、斷裂，髓鞘崩解，膠質(zhì)細(xì)胞變性腫脹，細(xì)胞外間隙水腫。,Contusion

18、and laceration,臨床表現(xiàn)1.意識障礙 最突出的癥狀之一。持續(xù)時間長短不一，與腦損傷的輕重有關(guān)。2.頭痛、惡心、嘔吐 常見的癥狀，1~2周內(nèi)明顯。3.生命體征 輕度和中度腦挫裂傷患者變化不明顯。嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓升高，脈搏徐慢，呼吸深慢。4.局灶癥狀和體征 運(yùn)動區(qū)損傷出現(xiàn)對側(cè)偏癱，言語中樞損傷導(dǎo)致失語等。額葉和顳葉前端等“啞區(qū)”損傷可無明顯的局灶癥狀或體征。,腦挫裂傷的診斷,根據(jù)外傷史、臨床表

19、現(xiàn)和體征，多可診斷。CT檢查：了解腦挫裂傷的部位、范圍、腦室受壓情況、中線結(jié)構(gòu)移位情況等。MRI檢查 對于小灶的挫裂傷的顯示優(yōu)于CT。腰椎穿刺 可測定顱內(nèi)壓，釋放血性腦脊液，緩解臨床癥狀。對于顱內(nèi)壓明顯增高的患者，腰穿應(yīng)慎重或禁忌。,腦挫裂傷的治療及預(yù)后,嚴(yán)密的觀察病情 密切觀察瞳孔、意識、生命體征、肢體活動的變化，必要時行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)或復(fù)查顱腦CT。一般處理 1.體位：抬高床頭15~30°但昏迷

20、患者，取側(cè)臥位或側(cè)俯位。 2.保持呼吸道通暢 3.營養(yǎng)支持 4.躁動和癲癇的處理 5.高熱的處理 6.腦保護(hù)、促蘇醒和功能恢復(fù)的治療 巴比妥類藥物、神經(jīng)節(jié)甘酯、胞磷膽堿、乙酰谷酰胺等藥物及高壓氧治療，運(yùn)動療法 針灸療法（醒腦開竅針法）,防止腦水腫或腦腫脹手術(shù)治療 下列情況可考慮手術(shù) 1.繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，脫水治療無效，病情日趨惡化。 2.顱內(nèi)

21、血腫清除后，顱內(nèi)壓無明顯緩解，腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)膨出，而又除外顱內(nèi)其他部位血腫。 3.腦挫裂傷灶或血腫清除后，傷情一度好轉(zhuǎn)，以后又惡化出現(xiàn)腦疝。 手術(shù)方式：腦挫裂傷灶清除術(shù)、額極或顳極切除、顳極下建議或骨瓣切除減壓等。預(yù)后與下列因素有關(guān)：腦損傷部位、程度和范圍；有無腦干或下丘腦損傷；是否合并其他臟器損傷；年齡；診治是否及時恰當(dāng)。,彌漫性軸索損傷（DAI）,頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時，因剪切力而造成的以腦內(nèi)神

22、經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷，預(yù)后差。病理：好發(fā)于神經(jīng)軸索聚集區(qū)如胼胝體、腦干、灰白質(zhì)交界處、小腦、內(nèi)囊和基底核。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球是確認(rèn)彌漫性軸索損傷的主要依據(jù)。軸縮球是軸索斷裂后，近斷端軸漿溢出膨大的結(jié)果，為圓形或卵圓形小體，直徑5-20μm，傷后12小時出現(xiàn)，2周內(nèi)逐漸增多，持續(xù)約2個月。根據(jù)病理所見可分為三級。,臨床表現(xiàn)意識障礙 傷后即刻發(fā)生的長時間嚴(yán)重意識障礙是DAI典型臨床表現(xiàn)。瞳孔和眼球活動改變 瞳孔單側(cè)

23、或雙側(cè)散大，雙眼向內(nèi)側(cè)和向下凝視診斷傷后即刻發(fā)生的意識障礙（大于6小時）CT表現(xiàn)：腦組織撕裂出血或正常。但 MRI優(yōu)于CT。顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差無明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮尸檢見特征性病理改變。,,成年男性外傷后2天CT是典型的DAI改變,,,,DAI的CT改變,DAI的MRI表現(xiàn),,,,,,,,治療一般治療：呼吸道管理、過度換氣、吸氧、低溫、鈣拮抗劑、激素、脫水、巴比妥類藥物等，預(yù)防并發(fā)癥。

24、后期給予高壓氧治療。密切觀察病情變化，復(fù)查CT。手術(shù)治療：如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦水腫，需急癥手術(shù)，清除血腫或作減壓術(shù)。預(yù)后致殘率，死亡率高。與傷情嚴(yán)重程度、年齡、家屬積極性、經(jīng)濟(jì)情況等有關(guān)。,顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma),最多見、最危險、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時處理可改善預(yù)后分類 （血腫的來源和部位）硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫 （按癥

25、狀出現(xiàn)的時間）急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上),顱內(nèi)血腫分類,,硬腦膜外血腫(epidural hematoma,EDH),暴力作用部位出血來源:腦膜中動脈、顱內(nèi)靜脈竇、腦膜中靜脈、板障靜脈或?qū)а?。多見于顳部（主干）、額頂部（前支）和顳頂部（后支）。,臨床表現(xiàn)：1.意識障礙 進(jìn)行性意識障礙為顱內(nèi)血腫的主要癥狀。臨床三種情況： 1 原發(fā)腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，待血腫形成后始出現(xiàn)

26、意識障礙（清醒-昏迷）； 2 原發(fā)腦損傷略重，傷后一度昏迷，隨后完全清醒或好轉(zhuǎn)，但不久又陷入昏迷（昏迷-中間清醒期或好轉(zhuǎn)-昏迷）； 3.原發(fā)腦損傷較重，傷后昏迷進(jìn)行性加重或持續(xù)昏迷。 臨床上1和2兩種情況較常見。,2.顱內(nèi)壓增高3.瞳孔改變 幕上血腫：早期患側(cè)動眼神經(jīng)受牽扯刺激 ，患側(cè)瞳孔可縮小，對光反射遲鈍。持續(xù)受壓，患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射消失、上瞼下垂 ，腦疝繼續(xù)發(fā)展 ，對側(cè)瞳孔散大。

27、 幕下血腫較少出現(xiàn)瞳孔變化，而容易出現(xiàn)呼吸紊亂甚至驟停4.神經(jīng)系統(tǒng)體征 偏癱、失語。小腦幕切跡疝時可出現(xiàn)對側(cè)錐體束征，腦干受壓嚴(yán)重可導(dǎo)致去腦強(qiáng)直。,診斷：頭部受傷史傷時清醒，以后昏迷或出現(xiàn)中間清醒期X線平片顯示骨折線經(jīng)過腦膜中動脈或靜脈竇溝CT掃描提示顱骨內(nèi)板和腦表面有雙凸鏡密度增高影?？啥ㄎ?、計(jì)算血腫量、腦室受壓和中線偏移、是否存在多個或多種血腫。,硬膜外血腫的CT表現(xiàn),治療和預(yù)后1.手術(shù)治療 手術(shù)指征：有明

28、顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征；CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；幕上血腫量＞40ml、顳區(qū)血腫量＞20ml、幕下血腫量＞10ml。 手術(shù)方式：骨瓣或骨窗開顱，清除血腫，妥善止血。2.非手術(shù)治療 非手術(shù)治療指征：無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定，CT掃描提示幕上血腫量＜40ml、幕下血腫量＜10ml、中線結(jié)構(gòu)移位＜1.0cm。 預(yù)后：在顱內(nèi)血腫中療效最好。,硬膜外血腫清除術(shù),硬腦膜下血腫(subdural hematoma,SDH)

29、,顱內(nèi)血腫中最常見，多屬急性或亞急性型，占外傷性顱內(nèi)血腫40%。血腫多位于額極、顳極及其底面，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦皮層血管，另一種少見的血腫是橋靜脈或靜脈竇撕裂出血。臨床表現(xiàn)：意識障礙嚴(yán)重；顱內(nèi)壓增高明顯；病情進(jìn)展迅速，發(fā)生腦疝而出現(xiàn)瞳孔改變；容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱等。（急性和亞急性）診斷：根據(jù)頭部外傷史，傷后臨床表現(xiàn)及體征，CT掃描表現(xiàn)為腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷。 （急性

30、和亞急性）治療：治療原則與硬膜外血腫相仿。手術(shù)方式多采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱。預(yù)后差于硬膜外血腫。,急性硬膜下血腫CT表現(xiàn),,,,硬腦膜下血腫(大體),慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma),好發(fā)老年人，多有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關(guān)。此類血腫常有厚薄不一的包膜 出血緩慢→慢性顱內(nèi)壓增高癥狀以智力和精神癥狀為主：智力下降、記憶力減退、精神失常以病灶癥狀為主:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等

31、。CT表現(xiàn)腦表面新月形或半月形低密度或等密度影。MRI可了解血腫腔內(nèi)有無隔膜和血凝塊。顱骨鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48-72小時。預(yù)后總體良好。,慢性硬膜下血腫(大體),慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn),慢性硬膜下血腫MRI表現(xiàn),鉆孔引流術(shù),,腦內(nèi)血腫(intracerebral hematoma,ICH),比較少見，常與額顳腦挫裂傷同時存在。淺部血腫:出血來自挫裂的腦皮質(zhì)血管破裂所致，常與硬膜下血腫共存。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:腦

32、深部血管破裂所致，腦表面無明顯挫傷，較少見。進(jìn)行性意識障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。及時復(fù)查顱腦CT可證實(shí)。治療原則同硬膜下血腫，多采用骨瓣或骨窗開顱，清除挫傷壞死腦組織及血腫。少數(shù)血腫可根據(jù)具體情況選擇開顱血腫清除或鉆孔引流術(shù)。,腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn),開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù),開放性顱腦損傷,非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷的統(tǒng)稱。非火器性開放性顱腦損傷火器性顱腦損傷,非火器性開放性顱腦損傷,

33、致傷原因和機(jī)制一類銳器，如刀、斧、釘、錐等，損傷主要在局部，對周圍影響小。一類鈍器，如鐵棍、石塊、樹枝等， 損傷局部類似銳器傷，但注意損傷機(jī)制則類似加速傷臨床表現(xiàn) 1.意識障礙 銳器傷一般無意識障礙，鈍器傷可能伴有彌漫性腦損傷或顱內(nèi)血腫，可出現(xiàn)意識障礙。 2. 腦局灶癥狀多見 如偏癱、失語、感覺障礙等,非火器性開放性顱腦損傷,3.生命體征改變 傷及腦干、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)或合并腦損傷嚴(yán)重、傷口出血導(dǎo)致休克者

34、4.腦脊液、腦組織外溢診斷 1.頭部有傷口，可見腦組織或腦脊液外溢可診斷 2.顱骨X線平片，了解顱骨骨折的類型及范圍 3.CT確定腦損傷的部位和范圍、是否顱內(nèi)血腫、骨折片及異物定位。,非火器性開放性顱腦損傷,治療防治休克插入顱腔的致傷物的處理 ——不可貿(mào)然撼動或拔出突出腦組織的保護(hù)清創(chuàng)手術(shù) 爭取在6-8小時內(nèi)進(jìn)行，無明顯污染并使用抗生素前提下可延長72小時。術(shù)前CT及X線片進(jìn)行評估，術(shù)

35、中由淺入深，清除徹底，確切止血，硬膜縫合或筋膜代替縫合，術(shù)后抗感染。,火器性顱腦損傷,分類 1.頭皮軟組織損傷-----顱骨完整 2.非穿透傷------硬膜完整，腦組織可有挫傷 3.穿透傷-------硬膜破裂，腦損傷嚴(yán)重 盲管傷（反跳傷）、貫通傷、切線傷,,,火器性顱腦損傷,穿透傷的分類1.切線傷2.盲管傷 3.顱內(nèi)反跳傷5.貫通傷4.顱外反跳傷 （非穿透傷）,,,,

36、,,,,火器性顱腦損傷,損傷機(jī)制和病理1.管道性損傷 按損傷的程度和性質(zhì)分為三層： @腦破壞區(qū)，傷道中心部分，腦損傷嚴(yán)重 @腦挫傷區(qū)，破壞區(qū)的周圍，腦組織點(diǎn)狀出血和水腫 @腦震蕩區(qū)，挫傷區(qū)的周圍，傷道的外層，肉眼無變化2.膨脹性損傷 高速致傷物穿過腦組織瞬間產(chǎn)生膨脹而造成全腦的彌漫性損害,火器性顱腦損傷,臨床表現(xiàn)意識障礙 輕者無意識障礙，腦損害嚴(yán)重者意識障礙程度嚴(yán)重。生命體征的變化 顱內(nèi)高壓的表

37、現(xiàn)（呼吸深慢、脈緩有力，血壓升高）瞳孔變化 一側(cè)瞳孔散大，小腦幕切跡疝，可能存在顱內(nèi)血腫，雙側(cè)瞳孔散大，腦干受累嚴(yán)重，瀕危階段。腦局灶癥狀 癱瘓、失語、偏身感覺障礙。,火器性顱腦損傷,診斷火器傷的病史臨床表現(xiàn)頭部傷情的判定X線片：了解異物的種類、數(shù)目、大小、位置。C T ：了解傷道、腦損傷的部位和范圍、血腫、顱骨骨折、骨折片和異物的分布。,,火器性顱腦損傷,治療急救 包扎傷口