顱腦損傷概述

1、顱腦損傷（head injury）,顱腦損傷居全身損傷的首位或僅次于四肢損傷居第二位。隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展以及運(yùn)動、意外事故和自然災(zāi)害等，顱腦損傷的發(fā)生率逐漸增多。顱腦損傷發(fā)病率高、病情急、變化快、常需急診手術(shù)。顱腦損傷往往病情嚴(yán)重，死亡率和致殘率高，居各種損傷的首位。因此顱腦損傷在神經(jīng)外科學(xué)及創(chuàng)傷外科學(xué)中均占重要地位，應(yīng)積極預(yù)防和治療。,一、顱腦損傷的分類,（一）臨床應(yīng)用分類法..,1. 開放性顱腦損傷火器性顱腦傷頭皮損傷

2、顱腦非穿透性傷顱腦穿透性傷：a盲管傷；b貫通傷；c切線傷（反跳傷）非火器性顱腦傷銳器傷鈍器傷：a頭皮開放傷；b顱骨開放傷；c顱腦開放傷,（一）臨床應(yīng)用分類法.,2.閉合性顱腦損傷頭皮傷a頭皮挫傷；b頭皮血腫顱骨骨折a線性骨折；b凹陷骨折；c粉碎骨折腦損傷a腦震蕩；b腦挫裂傷；c腦干損傷；d彌漫性軸索損傷顱內(nèi)血腫a硬膜外血腫；b硬膜下血腫；c腦內(nèi)血腫；d多發(fā)性血腫,（二）傷情輕重分類法,1. 輕型,（單純性腦

3、震蕩伴有或無顱骨骨折）：①昏迷0~30分鐘。②僅有輕度頭昏、頭痛等癥狀。③神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。,2. 中型,（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者）： ①昏迷2小時之內(nèi)。②有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。③體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。,3. 重型,（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）：①深昏迷，昏迷在2小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。③體溫、

4、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。,4. 特重型,（重型中更急更重者）①腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其它部位的臟器傷、休克等。②已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。,（三）昏迷程度分類法,GCS分級,輕型：13～15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。 中型：9～12分，傷后昏迷時間為30分鐘至6個小時。 重型：3～8分，傷后昏迷在6個小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6個小時以上者。（其中3～5

5、分為特重型）,GOS分級：,一級：死亡。二級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。三級：重殘，需他人照顧。 四級：中殘，生活能自理。五級：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。,二、顱腦損傷的致傷機(jī)理,顱腦損傷是因外界暴力作用于頭部而引發(fā)。顱腦損傷在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上，可引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。,三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn)...,意識障礙：傷后大多有出現(xiàn)意識障礙，由輕到重的表現(xiàn)：嗜睡、朦朧、

6、淺昏迷、昏迷及深昏迷。頭痛：頭皮、顱骨創(chuàng)傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓過高過低或腦血管的異常舒縮引起。,三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn)..,嘔吐：早期嘔吐多因迷走或前庭神經(jīng)等結(jié)構(gòu)受影響所致，后期頻繁嘔吐有可能因顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高而引起的。 眼部征象：顱神經(jīng)許多與眼部功能相關(guān)，眼部癥狀的變化對顱腦損傷的傷情判斷和預(yù)后估計有重要意義：瞳孔變化、眼球運(yùn)動障礙以及眼底改變等。,三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn).,錐體束征及相應(yīng)運(yùn)動、感覺、反射異常：

7、偏癱，失語，運(yùn)動或感覺障礙，錐體束征，肌張力異常，腱反射、病理反射異常，去大腦強(qiáng)直等。生命體征：腦損傷嚴(yán)重時可伴有生命體征的改變。呼吸、脈搏、血壓的紊亂。 腦疝：顱內(nèi)壓增高后，由于顱內(nèi)各腔室間壓力不均衡，以致推壓某些部分的腦組織向鄰近的解剖間隙移位，并危及病人生命。,四、顱腦損傷的診斷,力爭在較短時間內(nèi)了解一般情況：意識、生命體征、眼部、運(yùn)動感覺障礙、合并傷等。分析顱腦損傷機(jī)理有利于診斷定性和定位。注意影響傷情判斷的因素：

8、酒后受傷、服用鎮(zhèn)靜劑、腦脊液漏、強(qiáng)力脫水之后、休克等。顱內(nèi)不同部位的血腫常有不同的臨床表現(xiàn)。X線，CT，MR等輔助檢查。,五、顱腦損傷的救治原則與措施,（一）急救與轉(zhuǎn)送,1、急救：重點了解病情，系統(tǒng)而簡要檢查全身情況，立即處理危及生命的病癥，迅速脫離現(xiàn)場轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)一步診治和復(fù)蘇。2、轉(zhuǎn)送：病人轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院時，有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙及腦疝可能者不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)就地?fù)尵?；轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)備有必要的搶救器材及藥品；運(yùn)輸工具要求迅速平穩(wěn)；開放性顱

9、腦損傷高空轉(zhuǎn)送時，高度不宜超過4000米，以免發(fā)生腦膨出。,（二）手術(shù)治療：,1、術(shù)前準(zhǔn)備：理全發(fā)，術(shù)前抗生素預(yù)防感染，開放傷者注射破傷風(fēng)抗毒素。必要時可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物。2、麻醉選擇：急性顱腦損傷病人麻醉的要求，主要是快速、平穩(wěn)，盡量較少影響顱內(nèi)壓。3、基本手術(shù)方式：↓,鉆孔探查：,傷情迅速惡化，而需要緊急鉆孔，解救病人于危命、探查、清除顱內(nèi)血腫。鉆孔方法，常用錐孔或鉆孔兩種，前者為細(xì)孔，操作簡單快速，可在現(xiàn)場、床旁施行，孔徑較

10、??；后者系用顱鉆鉆孔，一般都在手術(shù)室施行，孔徑較大，可作為進(jìn)一步開顱術(shù)的孔位。,骨瓣開顱：,用于診斷和定位較明確者，可在術(shù)前預(yù)計好骨瓣的位置和大小，顯露較好，操作有序、方便。,開放傷清創(chuàng)：,顱腦開放傷清創(chuàng)時限可延長至傷后72小時，除非有特殊污染，一般較少發(fā)生感染，清創(chuàng)縫合后常能一期愈合。清創(chuàng)的成敗在相當(dāng)程度上取決于清創(chuàng)的徹底與否。,（三）非手術(shù)治療：,顱腦損傷病人需要手術(shù)治療者約占15％左右，絕大部分的輕、中型及重型中的一部分多以非手術(shù)

11、治療為主。手術(shù)病人在術(shù)后仍需進(jìn)行較手術(shù)更為復(fù)雜的非手術(shù)治療。非手術(shù)治療應(yīng)考慮的問題：水電及酸堿失衡、顱內(nèi)高壓、感染、鎮(zhèn)靜及抗癲癇、呼吸系統(tǒng)消化道泌尿系統(tǒng)的處理、促神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)藥物的應(yīng)用、攝入與營養(yǎng)等?！?1、營養(yǎng)支持：,全胃腸外營養(yǎng)(TPN)與全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)。前者適于顱腦損傷急性期，后者適于康復(fù)期。,2、脫水利尿和水電平衡：,高滲性脫水：20％甘露醇，25％山梨醇溶液，50％葡萄糖溶液，50％甘油溶液，20％白蛋白溶液。利

12、尿性脫水：速尿（呋喃苯胺酸）、雙氫克尿噻、醋氮酰胺。顱腦外傷病人極易發(fā)生水電解質(zhì)失衡，導(dǎo)致難以克服的腦水腫和顱內(nèi)高壓以及電解質(zhì)的紊亂。必需高度的重視，及時防止和處理水電解質(zhì)紊亂。,3、抗菌藥物治療：,切忌濫用，控制感染應(yīng)有針對性。對顱內(nèi)炎癥需選用能透過血腦屏障的抗生素。對肺、尿路和軟組織感染則以β內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類為佳；多種廣譜抗生素同時應(yīng)用易致菌群失調(diào)，應(yīng)盡量避免?？咕幬飫┝恳舜螅蕴岣咂湓谀X脊液和腦組織中的濃度。,4、激素治療

13、：,利用腎上腺糖皮質(zhì)激素輔助防治腦水腫，利用性激素以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。替代或補(bǔ)充生理的不足需要量,如抗利尿激素、甲狀腺素等。,5、高壓氧治療：,可提高組織氧含量，中斷因腦缺血、缺氧所致腦水腫的惡性循環(huán)，對防治顱腦外傷后腦水腫的發(fā)展和減輕顱腦外傷后遺癥有重要作用，但對疑有顱內(nèi)活動性出血的病人，不宜采用高壓氧治療。,6、亞低溫治療：,控制高熱以降低腦代謝率和腦耗氧量，增強(qiáng)腦組織對缺氧的耐受性、減少腦血容量、降低顱內(nèi)靜脈壓，改善細(xì)胞膜的通透性，