顱腦損傷臺灣

1、重型顱腦損傷的治療,Surgical Department, National Taiwan University Hospital, TaiwanAssistant Professor, Surgical Department Medical College, NTUH, Taipei, Taiwan,重型顱腦損傷,顱內(nèi),全身,低血壓,缺氧,腦血流量 ?,出血,腦灌注壓 ?,血管擴(kuò)張,顱內(nèi)壓 ?,腦血流 ?,腦水腫,代謝失償,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2nd 損害,,D CBA,,,,缺血,供給灌注?,需求 代謝?,2nd 損害,顱內(nèi)高壓 腦水腫 血管痙攣 低灌注 發(fā)熱 癲癇,,缺血,神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室基礎(chǔ)監(jiān)測,腦灌注壓 = 平均動脈壓 – 顱內(nèi)壓,,多參監(jiān)護(hù),顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)經(jīng)顱多普勒頸靜脈血氧飽和度rSO2腦電圖EP神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,腦灌注壓，腦脊液引流腦血管血流動力學(xué)腦組織代謝局部代謝

3、皮層功能皮層下功能腦氧分壓，二氧化碳分壓、PH、溫度,顱內(nèi)高壓處理,ICP >20 mmHg,腦脊液引流3－5cc,鎮(zhèn)靜藥和肌松藥,過度通氣,2nd Tier,1st Tier,,,,,,CPP > 60 mmHgCVP 6~15 mmHgPaCO2 35 mmHgSaO2 100%Hb, Na, BTHead, neck,,,,頭CT檢查,,,,,Mannitol,,去骨瓣減壓,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測VS神經(jīng)系統(tǒng)評估

4、，GCS早于4－6小時,,ICP監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥,指南Head injury (2000,J Neurotrauma)ICH (1999, Stroke),GCS ? 8,正常ICP,成人正常ICP : 5-15 mmHg嬰兒: 3-7 mmHgICP升高: ICP > 20 mmHg,BP,ICP,保持CPP >70mmHg,指南重型顱腦損傷(2007)腦出血 (2007),,,通過腫脹的腦組織擠入動脈血,2

5、000 Lancet,CPP 處理,體位,30 15 0,頭抬高30°,藥物 3%NaCl,37,Mannitol,30,甘油,3% NaCl,Mannitol,CPP 記錄 早期,左旋去甲腎多巴胺鎮(zhèn)靜藥肌松藥Mannitol晶體液膠體液,保持 CPP >70mmHg,氣管插管鼻飼胃管中心靜脈壓ICPTCD低溫頸靜脈血氧飽和度,常見問題,肺部并發(fā)癥血壓控制 高入量和出量復(fù)雜的

6、過程,Huang et al. J Clin Neuro ( accept),傳統(tǒng)順序NICU 常規(guī)術(shù)后禁食水靜脈 1500c.c. 2.5% GS qd西咪替丁 1amp q6h甲強(qiáng)龍 1vial q6h抗生素Mannitol 150c.c.q6h適合病人給予苯妥英鈉,CPP 記錄NICU 常規(guī)鼻飼胃管（盡早）靜脈 1500 N/S qd+10%羥乙基淀粉 2bts qd ICP , 頸靜脈血氧飽和度,潮氣末端

7、CO2 監(jiān)護(hù), 冰毯, 保持基礎(chǔ)體溫 36-37°c, 如果基礎(chǔ)體溫 >38 °c, 降溫處理胃復(fù)安 1amp q8h H抗生素H2受體阻滯劑Mannitol 150c.c.q6h if ICP >20mmHg, & prn if ICP>25mmH 大侖丁750mg IV drip, then 100mg IV drip q8h *7days保持 CPP >70mmHg

8、保持 I/O hour balance 30 c.c.左旋去甲腎 1amp/100c.c.NS 4-10c.c. 多巴胺 2amp/250c.c. 5-8cc.c/hr 丙泊酚 5-15c.c/hr苯磺阿曲庫銨（肌松藥）4 amps/50NS, 8-15cc/hr維持 Na= ~145, K=3.5~4.5維持 潮氣末端CO2 30-35mmHg維持 CVP 6-15 cmH2O維持 尿量>300/hr痰

9、、腦脊液、尿培養(yǎng)，隔日一次，連續(xù)3次IF ICP>30mmHg,CPP38.5Call#0950365157#,R2,,10 years later,治療記錄的演變,以ICP為目標(biāo) (93-96)維持 ICP < 20 mm Hg限制液量加強(qiáng)過度通氣以CPP為目標(biāo) (97-00)CPP ≥ 70 mm Hg給予適當(dāng)液量升壓膠體，鎮(zhèn)靜藥以改良 CPP 為目標(biāo) (01-03)TCD監(jiān)測保持足夠的腦

10、血流量CPP ≥ 60 mm Hg膠體，鎮(zhèn)靜藥,Huang et al. J Clin Neuro 2006,并發(fā)癥,臨床結(jié)果,Huang et al. J Clin Neuro (2006),GCS 6-8,Huang et al. J Clin Neuro (2006),GCS 3-5,Huang et al. J Clin Neuro (2006),高滲鹽水VS甘露醇,,高滲鹽水對ICP和CPP的影響,ICP: Intracr

11、anial pressure, CPP: Cerebral perfusion pressureMFV: mean flow velocity, PI: Pulsatility index,,,高滲鹽水對電解質(zhì)的影響,(cont.),,,(cont.),,Hypertonic Saline 3% 200c.c./hr,降低顱內(nèi)壓機(jī)械通氣,鎮(zhèn)靜藥和肌松藥,,鎮(zhèn)痛藥 ? 鎮(zhèn)靜藥 ?

12、 肌松藥 神經(jīng)肌肉阻滯劑,給藥順序,,肝臟代謝,何時減少藥量,ICP<20 mmHg, for 24hrs,耐心！首先減少肌松藥量靜脈點(diǎn)滴>72小時，改用口服,如何減少藥量,A>B>C>D,,撕裂傷兒童，老人,,多發(fā)創(chuàng)傷,,,GCS?7顱腦顏面,搶救順序,復(fù)合傷行頭CT檢查時機(jī),病情穩(wěn)定,危重，病情不穩(wěn)定,,,GCS<13,GCS 13-15,,術(shù)前急查頭CT,,CT檢查

13、優(yōu)于手術(shù),,,手術(shù),頭CT,http://www.trauma.org./,去骨瓣減壓,GCS評分極低病人如何決策,醫(yī)生不是上帝,GCS 3~5,GCS E1M2-3Vt,術(shù)后2天,術(shù)后7天,Acta Neurochir (2009) 151:21–30,,,,,J NEUROTRAUMA 2008;25: 1347–54,,A: 2 天, B:3 周,,J NEUROTRAUMA 2008;25: 1347–54,,晶體?膠體

14、,液體治療,不同液體的費(fèi)用,為什么使用膠體液,擴(kuò)大血管內(nèi)容量增加滲透壓，減輕腦水腫,膠體液,新鮮冷凍血漿 僅用于出凝血異常白蛋白明膠劑右旋糖苷淀粉類 過敏反應(yīng)腎臟凝固充血性心力衰竭,CPP記錄中的液體治療,Huang et al. Surg Neurol 2006,Huang et al. Surg Neurol (accept),,經(jīng)口進(jìn)食和晶體液,2006 Huang et al. Surg Neurol,傳統(tǒng)觀念