風(fēng)濕病相關(guān)疼痛與對策

1、風(fēng)濕免疫病相關(guān)疼痛與對策,南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院風(fēng)濕免疫科于清宏2012.5.12,,,主要內(nèi)容,風(fēng)濕病概述疼痛認(rèn)知風(fēng)濕病相關(guān)疼痛特征風(fēng)濕病疼痛的藥物治療,風(fēng)濕rheuma：關(guān)節(jié)及其周圍軟組織不明原因的慢性疼痛。 風(fēng)濕病rheumatism：一大類病因各不相同但共同點(diǎn)為累 及關(guān)節(jié)及周圍軟組織, 部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘和/或內(nèi) 臟損害的一組疾病。 風(fēng)濕病學(xué)rheumatology：是研究風(fēng)濕病的一個醫(yī)學(xué)分支,

2、 是按系統(tǒng)、器官分類的一個新興內(nèi)科專業(yè); 是以免疫學(xué) 為基礎(chǔ)的臨床學(xué)科。 關(guān)節(jié)炎arthritis：由炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所致 的關(guān)節(jié)滑膜、軟骨和軟骨下骨的炎性病變,其主要特征為 關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙。,風(fēng)濕病概念,感 染 - 淋球菌性關(guān)節(jié)炎，萊姆病等代 謝 - 痛風(fēng)等內(nèi)分泌 - 肢端肥大，甲旁亢遺傳性 - 粘多糖病等退行性 - 骨關(guān)節(jié)病等腫 瘤 - 多發(fā)性骨髓瘤等環(huán) 境 - 大骨節(jié)病等

3、自身免疫 - RA，SLE，SSc，SS等神經(jīng)或功能性 - 纖維肌痛，肌病等其 它 - 血友病，原發(fā)性淀粉樣變等,對風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識,對風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識,1、 彌漫性結(jié)締組織病 2、 與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 3、 骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。?4、 感染所致風(fēng)濕綜合征 5、 伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病 6、 腫瘤 7、 神經(jīng)血管疾病 8、 骨及軟骨疾病 9、 關(guān)節(jié)外疾病10、 其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病,中

4、國各種風(fēng)濕免疫病人達(dá)1億 RA - 0.34% AS - 0.26% SLE - 0.07% SS - 0.33% - 0.77% OA - 10.6% 16-30歲 14.8% 31-40歲 29.1% 41-50歲 95.9% >60歲,對風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識,主要內(nèi)容,風(fēng)濕病概述疼痛認(rèn)知風(fēng)濕病相關(guān)疼痛特征風(fēng)濕病疼痛的藥物治療,,,

5、,,,,,,,,疼痛的流行病學(xué),在美國，每年有15～20％的人群遭受急性疼痛。在美國，每年慢性疼痛患者數(shù)約占總?cè)巳旱?0％。疼痛是患者尋求醫(yī)學(xué)救助最常見的原因。,,,Coda BA et al. Bonica’s Management of Pain. 2001.,疼痛: 第五生命征?,脈搏 血壓體溫呼吸,疼痛: 第五生命征?1*,1 American Pain Society Web site. November

6、14，2003,. *Trademarks are the property of their respective owners,在第九屆維也納國際疼痛大會上，有專家指出：“疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病。”,,,,,,急性疼痛,慢性疼痛,相對短暫的持續(xù)時間 （數(shù)小時或數(shù)周）術(shù)后疼痛損傷疾病過程,持續(xù)時間較長 (數(shù)月或數(shù)年)通常伴隨著疾病的進(jìn)展或傷害非癌癥疼痛：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎

7、、腰背部疼痛、肩痛- 癌癥疼痛,,,,,,,急性疼痛 與 慢性疼痛,疼痛類型,傷害性疼痛 (Nociceptive) /炎性疼痛 (inflammatory)神經(jīng)源性 (Neuropathic )交感神經(jīng)介導(dǎo)性/交感神經(jīng)性 (Sympathetically mediated/independent),,,,傷害性疼痛 與 炎性疼痛,傷害 當(dāng)有害刺激通過傷害傳導(dǎo)器受體/離子通道復(fù)合體產(chǎn)生去極化電流炎癥機(jī)體組織一旦受損, 受

8、損細(xì)胞和炎性細(xì)胞就會釋放多種炎性介質(zhì)可以直接激活傷害感受器當(dāng)組織痊愈時可誘導(dǎo)較低的疼痛閾值,Scholz J et al. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7.,疼痛的后果,自主神經(jīng)高血壓心動過速出汗血管收縮炎癥反應(yīng)免疫系統(tǒng)自然殺傷細(xì)胞數(shù)減少,代謝系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理影響,,,,Clawson DR. Bonica’s Management of Pain. 2001.,運(yùn)

9、動能力下降1恢復(fù)期延長肌肉萎縮肺炎住院期延長1,2,持續(xù)上漲的醫(yī)療費(fèi)用1,2醫(yī)療資源消耗遞增心理創(chuàng)傷1患者滿意度下降1,疼痛治療不當(dāng)所造成的后果,1。Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2。Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.,疼痛治療:尚無令人滿意的療效,不恰當(dāng)?shù)闹雇粗委熃o患者帶來許多不良后果1 。因此，迫切需要對患

10、者及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療教育。疼痛治療將朝著既要滿足醫(yī)生又要滿足患者需求的 新方向發(fā)展。EAP(Europe Against Pain) 與JCAHO(the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) 等修訂的新疼痛治療指南都突出強(qiáng)調(diào)了對更佳疼痛治療方案的需求2,3 。,1Cousins M et al. Textbook of Pain.

11、1999:447-491.2European Federation of IASP Chapters. Europe Against Pain Web site. Available at: http://www.efic.org/eap.htm. Accessed October 31, 2003.3Phillips DM. JAMA. 2000;284:428-429.,,,疼痛治療目的,,,急性疼痛1,慢性疼痛2,消除病因.

12、提供快速止痛.提供強(qiáng)效持久止痛.盡量使患者舒適滿意.,減輕疼痛.改善功能、睡眠和情緒.維持或改善關(guān)節(jié)功能 (在肌肉和骨骼方面).康復(fù),,,,,,,1. Fields HL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 1998:53-8.2. Marcus DA. Am Fam Physician. 2000;61:1331-8.,JCAHO 2001修訂后疼痛治療標(biāo)

13、準(zhǔn),患者的權(quán)利疼痛評估患者保健患者和家庭教育統(tǒng)一的保健網(wǎng)治療規(guī)范化,,,,http://www.jcaho.org.,(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations),1,2,3,,,,WHO三階梯止痛原則,急性疼痛和慢性疼痛治療選擇,NSAIDs(non-steroidal anti-inflammtory drugs)非特異性（傳統(tǒng)NS

14、AIDs）特異性COX-2抑制劑阿片類藥物局麻藥其他,常用止痛藥物: 傳統(tǒng)NSAIDs,抑制COX-1和COX-2 同工酶，從而抑制 前列腺素生成1,抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效減輕運(yùn)動性疼痛1多方面起效1,胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重和抗血小板凝集1封頂效應(yīng)2腎功能不全和/或 重度脫水患者須謹(jǐn)慎使用2,1.Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79(2

15、):275-295.2.Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,藥物作用機(jī)理 優(yōu)點(diǎn) 注意事項(xiàng),,加強(qiáng)止痛效果,應(yīng)用傳統(tǒng)NSAIDs的常見問題,胃腸道反應(yīng)1,2,消化道潰瘍; 出血食道炎和食道狹窄大小不等的消化道潰瘍病灶抑制血小板凝集增加出血傾向可逆性急性腎功能衰竭水電解質(zhì)平衡紊亂/水腫慢性腎功能衰竭和

16、腎間質(zhì)纖維化間質(zhì)性腎炎腎病綜合征使下列疾病及癥狀惡化高血壓充血性心力衰竭心絞痛,1Brooks P. Am J Med. 1998;104(suppl 3a):9S-13S.2Girgis L et al. Drugs Aging. 1994;4(2):101-112.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,,,,出血傾向3

17、,心腎毒性1,,常用止痛藥物:阿片類,與?-阿片受體結(jié)合， 阻斷疼痛傳導(dǎo)通路1,有效抑制重度疼痛1不會引起胃腸道出血1通常無封頂效應(yīng)2,與阿片相關(guān)的副作用嚴(yán)重2,3可能產(chǎn)生耐受性與依賴性3,1Moreland LW, St. Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin No

18、rth Am. 1999;25:153-191.2Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50.3Power I, Barratt S. Analgesic

19、agents for the postoperative period. Nonopioids. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.,藥物作用機(jī)理 優(yōu)點(diǎn) 注意事項(xiàng),,,應(yīng)用阿片類止痛藥物的注意事項(xiàng)1-3,長期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和依賴性對運(yùn)動性疼痛療效有限 突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征 多數(shù)純阿片藥物和復(fù)合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫， 需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗

20、,特殊問題,呼吸困難 惡心、嘔吐和便秘 鎮(zhèn)靜與感覺異常尿潴留瘙癢皮疹,副作用,,,,,,,,1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic P

21、ain. 1998:23-50.,主要內(nèi)容,風(fēng)濕病概述疼痛認(rèn)知風(fēng)濕病相關(guān)疼痛特征風(fēng)濕病疼痛的藥物治療,風(fēng)濕病的病因多樣性,感染性的 （萊姆病、淋球菌性尿道炎）免疫性的 （SLE、RA）代謝性的 （Gout、假性痛風(fēng)）內(nèi)分泌性的 （肢端肥大癥）退化性的 （OA)地理性的 （大骨節(jié)病，氟中毒）遺傳性的 （粘多糖?。┠[瘤性的 （骨瘤、多發(fā)性骨髓瘤）,風(fēng)濕病的病變部位廣泛性,局部的

22、（如滑囊炎）全身的（幾乎所有的CTD）,風(fēng)濕病病變性質(zhì),功能性（FM　IAS)器質(zhì)性的（RA),風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn),與感染關(guān)聯(lián) (直接、間接)與遺傳關(guān)聯(lián) 危害 (５D)異質(zhì)性疾病 (診斷治療不能各有不同)侵犯多器官、多系統(tǒng)(多學(xué)科配合),Discomfort-pain Disability-painDollar lostDeathDrug reaction,Felson et al, Arthri

23、tis & Rheumatism, 1998,,,Arthritis of rheumatismBack or spine problemHeart HypertensionStiffness or deformityDiabetesLung or respiratory BlindnessDeafnessStroke,0,5,10,15,20,Percentage of all disability,風(fēng)濕病相

24、關(guān)疼痛占功能受限總患者數(shù)1/4,,,,風(fēng)濕病引發(fā)疼痛常見原因,炎癥創(chuàng)傷感染組織增生組織缺血組織損傷神經(jīng)損傷功能失調(diào)。。。,骨關(guān)節(jié)炎,常見于中老年關(guān)節(jié)軟骨退行性變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生診斷：主要癥狀- 關(guān)節(jié)疼痛 鈍性痛 摩擦性痛 疼痛與氣候天氣突變有關(guān) 疼痛與個人痛閾有關(guān)X-線片：關(guān)節(jié)邊緣有骨贅 關(guān)節(jié)間隙變窄 關(guān)節(jié)面不平及骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)腫脹 滲液

25、 肌萎縮 關(guān)節(jié)活動受限,骨關(guān)節(jié)病處理,自然病程演變治療解除癥狀 改善功能 增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定 延緩進(jìn)程全身療法：保護(hù)關(guān)節(jié)、限制過度活動損傷 休息與活動相結(jié)合防止畸形藥物治療：口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物 關(guān)節(jié)積液穿刺抽液注入醋酸氫化強(qiáng)的松手術(shù)治療：持續(xù)疼痛畸形，關(guān)節(jié)形成或置換術(shù),軟組織風(fēng)濕癥,發(fā)病部位： 肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、滑膜、滑囊、筋膜發(fā)病特點(diǎn)： 長期、反復(fù)、持續(xù)-姿勢、動作、應(yīng)力-

26、組織肥大、增生-癥狀-疼痛,軟組織風(fēng)濕癥--肌肉使用過度的疼痛Repetitive Strain Injury (RSI),網(wǎng)球肘腕管綜合征高爾夫球肘媽媽手腱鞘炎肌腱炎/滑囊炎,背痛與下背痛,無論老少?女人比男人易患背痛誘因包括:1.月經(jīng) 6.家事.炊事.房事2.懷孕 7.照顧孩子3.更年期 8.巨乳4.骨質(zhì)疏松 9.護(hù)理工作5.追時髦(高跟鞋，緊身衣),纖維肌痛（FM）,指非

27、骨關(guān)節(jié)的廣泛平滑肌痛，并有觸痛點(diǎn)。美國風(fēng)濕學(xué)會的診斷要點(diǎn)為：身體兩側(cè)廣泛痛（腰或腰以上的中軸線骨骼肌痛）超過三個月，胸11--胸12雙側(cè)觸痛?？赡馨橛蓄^痛、抑郁、焦慮、刺激性排便、植物神經(jīng)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌改變等。,纖維肌痛臨床特點(diǎn),慢性廣泛非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病，以疲勞和特定壓痛點(diǎn)為特征 原發(fā)性可以繼發(fā)于SLE 和其他免疫性及非免疫性疾病無畸形, 無骨侵蝕, 無肌力下降鍛煉 (increase natural pain reli

28、eving endorphins)止痛藥 (Acetaminophen, OTC NSAIDs, prescription NSAIDs and COX-2, 曲馬多, cyclobenzaprine-“Flexeril”)抗抑郁藥TCA TriCylic AntidepressantsSSRI Selective Serotonin Reuptake InhibitorsCognitive therapy,纖維肌痛的臨床特點(diǎn),

29、多為女性,發(fā)病高峰20～60歲, 起病多緩慢主要癥狀: 全身疼痛和僵硬感,尤以肩胛帶肌和骨盆帶肌群為著, 外界環(huán)境刺激如劇烈活動、不活動、睡眠不足和精神打擊等可使病情惡化,纖維肌痛的臨床特點(diǎn),腸激惹綜合征、緊張性頭痛、感覺異常、明顯乏力和睡眠不足等,纖維肌痛的臨床特點(diǎn),9對特殊壓痛點(diǎn),,,,纖維肌痛的臨床特點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室檢查如ESR、CRP、RF和血常規(guī)等均正?？膳cRA、OA、萊姆病等其它風(fēng)濕病并存,纖維肌痛的診斷依據(jù)

30、（準(zhǔn)確率84.9%）,以下9對壓痛點(diǎn)中至少11個有壓痛(4公斤力量)① 頸肌枕部附著點(diǎn)② 斜方肌上緣中點(diǎn)③ 膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺線的近側(cè)(膝內(nèi)側(cè)鵝狀滑囊區(qū))④ 肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處⑤ 第二肋骨與軟骨交界處的外上緣⑥ 臀外上象限的臀肌前皺襞處⑦ 大粗隆后方(大轉(zhuǎn)子后2cm)⑧ 第5～7頸橫突間隙前面⑨ 岡上肌起始部,肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣,纖維肌痛的診斷依據(jù)（準(zhǔn)確率84.9%）,(2) 持續(xù)3個月以上的全身性疼痛或身體的偏

31、側(cè)和上下腰部疼痛,且必需有中軸骨骼疼痛(3) 參考特征性表現(xiàn)(如疲勞、失眠和晨僵等)和各項(xiàng)化驗(yàn)無異常(4) 4個對照點(diǎn)無壓痛: ①大拇指,②大腿前中部位,③足第一趾,④三角肌中部,強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)疼痛,起病隱匿腰背部或骶髂部疼痛，由下至上發(fā)展，屬于炎癥性腰痛（與機(jī)械性腰痛區(qū)別?。┏拷?、夜間痛：病情活動指標(biāo)之一胸痛、足跟痛：肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥非對稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)、下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腫痛為本病特點(diǎn)。以髖、膝、踝等為多見，

32、也可累及肩、腕、指、趾等除髖關(guān)節(jié)以外，其它關(guān)節(jié)多為非持續(xù)性和非破壞性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 全身癥狀：不嚴(yán)重急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的發(fā)生率為4%-33%，常單側(cè)發(fā)病心血管表現(xiàn)：少見，包括上行性主動脈炎、主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等肺部表現(xiàn)：病程20年以上，多為上肺纖維化和大皰樣變，可見胸鎖關(guān)節(jié)狹窄、融合，肋骨和椎體融合神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：易骨折，自發(fā)環(huán)樞椎前脫位，馬尾綜合征，下肢神經(jīng)癥狀,系統(tǒng)性紅斑狼瘡

33、相關(guān)疼痛,關(guān)節(jié)痛肌痛關(guān)節(jié)炎 – 非侵蝕性 “Jaccouds” 關(guān)節(jié)炎 – 侵蝕性 “Rhupus”肌炎骨壞死或非血管性骨壞死 (髖, 膝, 肩, 踝關(guān)節(jié)等)纖維肌痛骨質(zhì)疏松并骨折(脊柱,髖,肩,腕等)非狼瘡性(tendonitis, bursitis, gout, osteoarthritis),關(guān)節(jié)痛與肌痛,90%SLE 經(jīng)歷關(guān)節(jié)痛與肌痛關(guān)節(jié)痛–關(guān)節(jié)痛伴壓痛，無紅、腫、熱等炎性表現(xiàn)肌痛–肌肉酸痛無肌無力及肌酶升高

34、伴發(fā)熱(viral,bacterial or atypical infection)中等活動解熱鎮(zhèn)痛: Aspirin, Acetaminophen, OTC NSAID such as ibuprofen, naproxyn and ketoprofen病因治療 (antibiotic, hydroxychloroquine/plaquenil, SLE disease modifying medication)必要時激素，

35、<10mg/d,關(guān)節(jié)炎,Jaccouds 畸形X-rays 無骨侵蝕羥基氯喹NSAIDs and COX-2抑制劑甲氨蝶呤硫唑嘌呤 (Imuran)來氟米特 (Arava)其他止痛藥,Rhupus 畸形X-rays 骨侵蝕改變羥基氯喹NSAIDs and COX-2抑制劑甲氨蝶呤硫唑嘌呤 (Imuran)來氟米特 (Arava)其他止痛藥,肌炎,肌炎及近端肌無力肌酶增高 (CPK, aldolase

36、, LDH, SGOT, SGPT)EMG異常 活檢炎性改變激素甲氨蝶呤硫唑嘌呤 (Imuran)來氟米特 (Arava)驍悉IVGG 靜脈丙球,骨壞死及非血管性骨壞死,5-40% SLE患者出現(xiàn)，激素治療2周 (>30 mg/d)非血管性常出現(xiàn)于髖, 膝, 肩和踝等關(guān)節(jié)常為雙側(cè)為缺血致骨損傷, death of bone with subsequent painful collapse and arthrit

37、is治療: 止痛, 休息, very early sometimes surgical decompression or 晚期全髖置換預(yù)防: 始終最小有效劑量最小間隔治療狼瘡活動， 使用他汀類降脂藥STATIN drugs (such as lipitor),骨質(zhì)疏松癥相關(guān)疼痛,罹患率 : 占65歲以上女性之33%，或80歲以上女性之60%問題 : 疼痛及容易骨折 危險(xiǎn)因子 : 運(yùn)動不足，鈣質(zhì)不足，VD不足, 身材矮瘦, 女性激

38、素不足，遺傳基因，激素使用，咖啡,主要內(nèi)容,風(fēng)濕病概述疼痛認(rèn)知風(fēng)濕病相關(guān)疼痛特征風(fēng)濕病疼痛的藥物治療,現(xiàn)有超過60%已有和50%在研抗風(fēng)濕藥物為緩解疼痛藥物,,風(fēng)濕科醫(yī)生的貢獻(xiàn),,,風(fēng)濕病癥狀治療,風(fēng)濕病針對性治療,疼痛治療原則,有效的疼痛治療必須遵循以下原則：疼痛是一個獨(dú)立癥狀，需要及時、有效治療首選控緩釋制劑：簡單、持續(xù)鎮(zhèn)痛(慢性疼痛)治療個體化：根據(jù)患者需要確定劑量、種類和給藥途徑評估危險(xiǎn)因素(常合并其他疾病),Cr

39、it Rev Oncol Hematol. 2009 May;70(2):145,風(fēng)濕病疼痛治療面臨的問題?,NSAID或激素(即使加大劑量)不能有效緩解疼痛；NSAID胃腸道的風(fēng)險(xiǎn)，如活動性潰瘍，消化道出血，腎功能不全等，有些也恰是激素使用禁忌癥；NSAID不能耐受或加大劑量帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如心血管安全性；疼痛的同時伴隨著明顯的情緒或睡眠障礙等；,止痛藥分類,止痛藥物分類,非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺

40、激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物 質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果,環(huán)氧化酶（－）,,NSAIDs,（－）,疼痛未獲妥善處理的原因,1.低估疼痛2.止痛資源之使用不足3.醫(yī)護(hù)人員對疼痛的認(rèn)知不足4.疼痛教育

41、(衛(wèi)教)有缺失,所謂的“三大”疼痛,頭痛 (3200萬人)下背痛(2100萬人)關(guān)節(jié)痛(3700萬人) USA,所謂功能性疼痛,占頭痛之90-95%占下背痛之85%大部份的肌肉或肌筋膜疼痛網(wǎng)站上近3年可搜尋的件數(shù)高達(dá)3萬件以上其它包括引發(fā)自律神經(jīng)失調(diào)的各種疼痛(臉痛.胸痛.腹痛等等),“女性RA患者仍廣受疼痛困擾”,美國斯坦福大學(xué)Strand等報(bào)告了一項(xiàng)大規(guī)模國際調(diào)查的結(jié)果：在網(wǎng)上向27

42、459例有RA病史的女性患者發(fā)出問卷。有1958例患者完成調(diào)查，平均年齡46歲，75%患RA超過1年，中度和重度RA分別占57%和12%。調(diào)查結(jié)果顯示，63%的患者每日均感到疼痛，73%的患者正在服用止痛藥物，87%曾向醫(yī)生反映疼痛問題。3/4的中重度疼痛患者希望使用新的止痛藥物，2/3希望通過其他途徑緩解疼痛。,“女性RA患者仍廣受疼痛困擾”,運(yùn)動能力方面：近半數(shù)患者稱疼痛妨礙其堅(jiān)持鍛煉，45%和32%的患者稱打理庭院和戶外活動時受

43、疼痛困擾；工作能力方面：約2/3患者稱自己在工作中不自信，17%不能勝任全日制工作，23%已停止工作；日常活動方面：分別有40%、28%和24%的患者報(bào)告，疼痛妨礙其做家務(wù)、購物和睡眠。疼痛還影響患者的情緒：75%的患者擔(dān)心生活不能自理，68%向親友隱瞞疼痛，56%稱RA使其感到痛苦。有57%認(rèn)為“無痛”就算“good day”，同時有58%選擇“不疲乏”作為好日子的定義。Strand指出，疼痛仍是對女性RA患者影響最大的問題

44、之一，也提示臨床醫(yī)生在控制RA疼痛方面做得還很不夠。EULAR主席Emery認(rèn)為，鎮(zhèn)痛治療、恢復(fù)工作能力，處理RA相關(guān)社會問題，是治療RA必須考量的重要問題。,女人比男人,善于照顧自己的健康(比較積極處理疼痛問題)善于表達(dá)自己的疼痛花更多時間敘述有關(guān)自己的疼痛使用更多醫(yī)療資源,女人比男人,Kappa opiates 的療效較好從疼痛康復(fù)的速度較快需要稍微較大的劑量感覺疼痛強(qiáng)度較強(qiáng)(10-20%)疼痛持續(xù)較長,與激素分泌相

45、關(guān)的疼痛疾病,TMD(TMJ) 腸激惹癥(IBS)纖維肌痛類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎偏頭痛骨質(zhì)疏松癥經(jīng)期癥候群,女性激素(Estrogen) 的角色,Estrogen受體也存在于TMJ的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞與更年期障礙及骨質(zhì)疏松相關(guān)可預(yù)防頸動脈痙攣,女人特有或較男人常見的疼痛問題,1.偏頭痛 8.下腹痛2.三叉神經(jīng)痛 9.骨質(zhì)疏松癥3.舌痛 10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4.

46、非典型顏面痛 11.尾骨痛 5.TMJ 12.產(chǎn)痛(分娩痛)6.乳房痛 13.腰椎滑脫7.肩周炎 14.干燥綜合征,性別差異與疼痛,患者的就診心理—— 緩解癥狀是引起患者就醫(yī)的主要原因,%,患者的就診原因主要有癥狀或主訴、已知的疾病、對預(yù)防性或診斷性服務(wù)的要求、對治療的要求（如開藥）、了解檢查結(jié)果或行政原因等在患者就醫(yī)的前10位原因

47、中（n = 2189），癥狀引起的原因是主要的，占84.1%,中華全科醫(yī)師雜志 2004;3(5):308,疼痛患者心理異常危險(xiǎn)顯著升高,OR*,調(diào)查了382例骨關(guān)節(jié)疼痛患者，以一般人群做對照（n=5495），與對照相比，骨關(guān)節(jié)疼痛患者抑郁、焦慮、恐懼等情緒異常的危險(xiǎn)顯著提高（P<0.01）進(jìn)一步分析表明，多種情緒異常同時出現(xiàn)與發(fā)生殘疾顯著相關(guān)（P<0.05）,Pain 2003, 8:17,*OR：比值比,纖維肌痛綜合征

48、的流行病學(xué),常見病按照ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)，3%-7% 人群患有FMS80%-90% 為女性，女：男＝10：1任何年齡，高峰年齡 40-60歲可與多種疾病共存(RA, OA, 甲狀腺功能低下等),2008 EULAR,歐洲國家FMS發(fā)病率,普通人群中約１０％～１２％的人報(bào)告患有不能明確特殊結(jié)構(gòu)性或炎癥性原因的慢性全身性肌肉骨骼疼痛。這種廣泛范圍的特發(fā)性疼痛最符合FMS的分類標(biāo)準(zhǔn)。 美國FMS的患病率為２％。FMS是風(fēng)濕病醫(yī)師接診的

49、第２種最常見疾?。▋H次于骨關(guān)節(jié)炎）。但美國當(dāng)前風(fēng)濕病醫(yī)師接診的病人數(shù)不到纖維肌痛病人的２０％。,纖維肌痛綜合征FMS是臨床常見疾病,纖維肌痛綜合征常與多種疾病并存,7%,15%,22%,合并纖維肌痛綜合征的患者比例（%）,田新平，唐福林；《應(yīng)重視纖維肌痛綜合征的臨床研究》；中華醫(yī)學(xué)雜志；2004；84（9）：712-713,慢性彌漫性疼痛（100%） 乏力（96%-100%） 睡眠障礙（86%-98%）,田新平，唐福林；《應(yīng)重視纖維

50、肌痛綜合征的臨床研究》；中華醫(yī)學(xué)雜志；2004；84（9）：712-713,纖維肌痛綜合征的主要臨床癥狀,纖維肌痛綜合征的治療,非藥物治療 教育 有氧鍛煉 心理分析、治療 改善睡眠 治療相關(guān)綜合癥 藥物治療,,中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多取得最大成功!,,2004年美國疼痛學(xué)會《纖維肌痛綜合征治療指南 》,美國疼痛學(xué)會，ＪＡＭＡ（２００４，２９２∶２３８８）,2008年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟EULAR指南,A級推薦曲馬多不建議使用NSA

51、IDs強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥糖皮質(zhì)激素,緩解疼痛是治療纖維肌痛綜合征的核心,田新平，唐福林；《應(yīng)重視纖維肌痛綜合征的臨床研究》；中華醫(yī)學(xué)雜志；2004；84（9）：712-713,疼痛和睡眠障礙,疼痛和睡眠障礙密切相關(guān)；疼痛可以影響睡眠，并進(jìn)一步加重疼痛，對疾病自然病程有不良影響。睡眠障礙可改變病人對傷害刺激的敏感性；不良睡眠是引起痛閾降低的作用因素。流行病學(xué)研究顯示，RA與睡眠之間存在強(qiáng)烈相關(guān)性。RA病人中睡眠障礙的發(fā)生率是54%-7

52、0%。74%女性和46%男性AS患者有睡眠障礙，造成睡眠障礙的主要原因是疼痛。睡眠障礙和疼痛、晨僵及BASDAI評分之間存在相關(guān)性。,Onen SH, et al. Clin J Pain，2005;21:422-431.劉斌，等. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004;8:747-749.,鎮(zhèn)痛藥對睡眠的影響,鎮(zhèn)痛藥物對睡眠質(zhì)量有影響:NSAIDs通過抑制前列腺素D2合成、抑制黑色素水平和改變體溫而直接或間接影響睡眠。曲馬多能通過抑制

53、去甲腎上腺素以及5羥色胺的重?cái)z取，改善睡眠障礙。,Murphy PJ, et al. Physiol Behav. 1994;55(6):1063-1066.,曲馬多12小時持續(xù)鎮(zhèn)痛，有效緩解疼痛,患者比例（%）,疼痛緩解程度評分,1。Carville SF ,Arendt-Nielsen S, Bliddal H,et al.EULAR evidence-based recommendations for the management

54、 of fibromyalgia syndrome.Ann Rheum Dis.2008 Apr;67(4):536-412.Russell J,Kamin M,Bennett RM,et al.Efficacy of tramadol in treatment of pain in fibromyalgia.J Clin Rheumatol. 2000;6:250-257,于紅等，曲馬多治療慢性疼痛的療效觀察《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》，20

55、02.10.7第八版。,曲馬多12小時持續(xù)鎮(zhèn)痛，顯著改善睡眠質(zhì)量,曲馬多在有效鎮(zhèn)痛（纖維肌痛）的同時亦顯著改善患者的心理癥狀,本研究患者軀體功能和心理狀態(tài)均得到改善，其中疼痛嚴(yán)重度治療組顯著降低（P<0.05），而反映心理狀態(tài)的干擾等指標(biāo)亦顯著降低,標(biāo)準(zhǔn)化分值,Arthritis Rheum. 2005;53(4):519,* P < 0.05,*,*,*,原因 ？,普遍性：肌肉骨骼疼痛是所有疼痛中最普遍、影響范圍

56、最廣的。包括：頸部疼痛腰背疼痛關(guān)節(jié)痛肌筋膜疼痛纖維肌痛綜合征等等。挑戰(zhàn)性：對傳統(tǒng)認(rèn)識的挑戰(zhàn)對傳統(tǒng)治療方法的挑戰(zhàn),疼痛是骨骼肌肉系統(tǒng)最常見的癥狀,骨關(guān)節(jié)炎和下腰痛是最常見的慢性疾?。患s有1/3的成人有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，約有90%的成人在一生中有腰痛的經(jīng)歷，約有5-10%變成慢性；腰痛是45歲以上人群不能參加工作的最主要原因，骨性關(guān)節(jié)炎是大于55歲人群殘疾的最主要原因,Ther Clin Risk Manag 2007;3(

57、5):819,A regions: 北美；EU BC:歐洲發(fā)展中國家；WP B:太平洋西岸國家,年齡組,Bulletin of the World Health Organization 2003;81:646,全球下腰痛發(fā)病率隨年齡增長急劇上升,WHO公布的全球下腰痛流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，該病在男女兩性人群中均呈現(xiàn)發(fā)病率與年齡的相關(guān)關(guān)系；年齡越大，患病率越高，60歲以上老年人口患病率達(dá)到最高峰，平均達(dá)到6%以上；各年齡組男性發(fā)病率明顯高于

58、女性,關(guān)于抑郁和疼痛并存的綜述文獻(xiàn)：27%的疼痛患者同時患有抑郁。[1]芬蘭研究：26%的全身性疼痛患者具有明顯的抑郁癥狀。[2]約35%關(guān)節(jié)炎性疼痛患者患有焦慮癥和22%的患者患有情感障礙。[3] 慢性疼痛狀況和晚年生活期間精神疾患發(fā)生率之間具有顯著關(guān)聯(lián)。[4] 老人的慢性疼痛有強(qiáng)烈的情感成分，它強(qiáng)烈影響了老年患者的情緒、營養(yǎng)、睡眠和生活質(zhì)量。[5],1. Bair MJ, et al. Arch Intern Me

59、d. 2003;163:2433–45. Sipila K, et al. J Orofac Pain. 2006;20(1):24-30. McWilliams LA, et al. Pain. 2003;106:127–133.Sergio Lu?´s Blay, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2007; 22: 902–908.Mauro Zanocchi, et al. Ar

60、ch Gerontol Geriatr. 2007 Nov 13.,疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,疼痛=生命體征 疼痛=疾病,1995 美國疼痛學(xué)會：疼痛是第5大生命體征2001 亞太地區(qū)疼痛論壇：消除疼痛是患者的基本權(quán)利2002 第10屆國際疼痛學(xué)會大會：慢性疼痛是一種疾病,《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:2,,,Baron R, Binder A. 2004 Orthopade 2004;33(5):568

61、-575 Cherny NI, et al. Neurology 1994;44(5):857-861Grond S, et al. Pain 1999;79(1):15-20,慢性疼痛：混合性疼痛,慢性傷害性疼痛（炎性痛）的遷延炎性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛并存！,阿片類鎮(zhèn)痛藥用于慢性非癌痛， 目的是為了改善對疼痛的關(guān)注和療效，改善患者的治療；提高患者的生活質(zhì)量，減少副作用， 達(dá)到治療費(fèi)用-患者利益的最大化。,《 Opioid Gui

62、deline for non cancer》,ASIPP 2006, Pain Physician Vol.9,No.1,2006,重新認(rèn)識曲馬多,,,曲馬多能改善免疫系統(tǒng)功能1,2,3,Page GG, B lakely WP,Ben-Eliyahu S.et al Evidence that postoperative pain is a medial or of the tumor-promoting effects of sur

63、gery in rats[J].Pain,2001,90(1-2):191-199Page GG Surgery-induced immunosuppression and postoperativePain management[J]. A CAN Clin Issues,2005,16(2):302-309Sacerdote P,B ianchiM,GaspaniL,et al Effects of tramadol and i

64、t semantiomers on concanavalin-A induced-proliferation and NK activity of mouse splenocytes:Involvement of serotonin[J].Int J Jmmunopharmacol,1999,21(2):727-734,疼痛,抑制,降低,,T淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)1,2NK活性1,2,感染的控制1,2腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移1,2,曲馬多,,,

65、,5-羥色胺,,刺激增強(qiáng)3,左旋曲馬多：抑制5-羥色胺再攝取,,阻斷疼痛的上行傳導(dǎo)；加強(qiáng)疼痛的下行抑制,,機(jī)制,機(jī)制,,,“曲馬多是人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥” 曲馬多區(qū)別于：,阿片類藥物： 呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依賴性,NSAIDs鎮(zhèn)痛藥： 前列腺素作用 -心血管風(fēng)險(xiǎn)-消化道潰瘍 -出血傾向 -腎毒性 肝毒性,《疼痛診療學(xué)》，譚冠先，2006年第二版,重新認(rèn)識曲馬多,曲馬多更

66、具臨床治療優(yōu)勢,1. Schnitzer. T. et. al. Clinical Therapeutics & Rheumatism 1999,42(7),1370-13772. Gary Vorsanger, et al. Clinical Therapeutics. 2007;29(11) :2520-2535 3. Malonne H, et al. Clin Ther. 2004;26(11):1774-82

67、.,,曲馬多在臨床的廣泛應(yīng)用（PMS研究）,,,,抗病毒治療同時可使用曲馬多治療帶狀皰疹痛 初始劑量：50mg（半片） ，每天1 ～2次 劑量調(diào)整：如果患者耐受，每2天可增加50（半片）～100mg 最大劑量：每天400mg，75歲以上患者每天300mg,《中華疼痛學(xué)會》， 薛富善，2006-10-08； Dworkin RH,Johnson RW,Breuer J,et al.Recommendations f

68、or the management of herpes zoster.Clin Infect Dis.2007 Jan 1;44 Suppl 1:S1-26,曲馬多治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,國際疼痛研究會（IASP）帶狀皰疹治療指南推薦,在治療骨關(guān)節(jié)炎（OA）的任何階段，當(dāng)用非甾體抗炎藥（NSAIDs)不能有效緩解疼痛時，可以單獨(dú)應(yīng)用曲馬多或者曲馬多與非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合使用,《Guideline For The Ma