骨質(zhì)疏松性骨折診療指南2017

1、骨質(zhì)疏松性骨折診療指南2017版,遼寧省大連市旅順口區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 于振和,骨質(zhì)疏松性骨折是中老年最常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費高的特點。而我國骨質(zhì)疏松性骨折的診療現(xiàn)狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規(guī)范性低。2008年，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會發(fā)布了《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》，對我國骨質(zhì)疏松性骨折的診斷及治療起到了巨大的指導(dǎo)和規(guī)范作用。 為了及時反映當(dāng)今骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)和

2、藥物治療的新理念和循證醫(yī)學(xué)進展，優(yōu)化骨質(zhì)疏松性骨折診療策略，規(guī)范骨科醫(yī)生診療行為，自2015年5月開始，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨質(zhì)疏松學(xué)組及《中華骨科雜志》編輯部組織國內(nèi)本領(lǐng)域的專家，針對原指南的不足，參考近年來國內(nèi)外對骨質(zhì)疏松性骨折防治的指南，遵循科學(xué)性、實用性和先進性的原則，對原指南進行更新。,一、定義二、流行病學(xué)及骨質(zhì)疏松性骨折的特點三、骨質(zhì)疏松性骨折的診斷四、骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則五、常見骨質(zhì)疏松性骨折六、骨質(zhì)疏松性骨

3、折藥物干預(yù)七、骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評 估及再骨折處理八、骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防,一、定義（一）骨質(zhì)疏松性骨折 為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折外力”而發(fā)生的骨折，亦稱脆性骨折（fragility fracture）。“通常不會引起骨折外力”指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力。骨質(zhì)疏松性骨折與創(chuàng)傷性骨折不同，是基于全身骨質(zhì)疏

4、松存在的一個局部骨組織病變，是骨強度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果。,正常骨質(zhì) 骨質(zhì)疏松,一、定義（二）骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis, OP） 以骨強度下降、骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量。 骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本指南僅針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折而制定。,二、流行病學(xué)及骨質(zhì)疏松性

5、骨折的特點 2013 年國際骨質(zhì)疏松基金會（International Osteo-porosis Foundation，IOF）報告：全球每 3 秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，約 50%的女性和 20%的男性在50歲之后會遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折，50%初次骨質(zhì)疏松性骨折患者可能會發(fā)生再次骨質(zhì)疏松性骨折；女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折再骨折風(fēng)險是未發(fā)生椎體骨折的 4 倍。骨質(zhì)疏松性骨折可造成疼痛和重度傷殘，髖部和椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折

6、可降低患者預(yù)期壽命，長期臥床者的致死率可達20%、永久性致殘率可達50%。,二、流行病學(xué)及骨質(zhì)疏松性骨折的特點 骨質(zhì)疏松性骨折具有以下特點：①骨折患者臥床制動后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；②骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險明顯增大；④骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達到滿意效果；⑤內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入

7、物易松動、脫出，植骨易被吸收；⑥多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性。,二、流行病學(xué)及骨質(zhì)疏松性骨折的特點 骨質(zhì)疏松性骨折多見于老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性。發(fā)生的常見部位有：胸腰段椎體、髖部（股骨近端）、腕部（橈骨遠端）、肱骨近端等；發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。,三、骨質(zhì)疏松性骨折的診斷（一）臨床表現(xiàn) 可有疼痛、腫脹和功能障礙，

8、可出現(xiàn)畸形、骨擦感（音）、反?；顒?；但也有患者缺乏上述典型表現(xiàn)。具有骨質(zhì)疏松癥的一般表現(xiàn)。,三、骨質(zhì)疏松性骨折的診斷（二）影像學(xué)檢查1.X 線：可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價值。X 線片除具有骨折的表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。2.CT：常用于判斷骨折的程度和粉碎情況、椎體壓縮程度、椎體周壁是否完整、椎管內(nèi)的壓迫情況。3.MRI：常用于判斷椎體壓縮骨折是否愈合、疼痛責(zé)任椎及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，并進行

9、鑒別診斷等。4.全身骨掃描（ECT）：適用于無法行MRI檢查或排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。,三、骨質(zhì)疏松性骨折的診斷（三）骨密度檢查 擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者建議行骨密度檢查。雙能 X 線吸收法（dualenergy X-ray absorpti-ometry，DXA）測量值是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的骨質(zhì)疏松癥評估方法，是公認的骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 目前，獲

10、得廣泛認可的DXA測量骨密度的部位是中軸骨（臨床常用 L 1~L 4及髖部）；而四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度檢測結(jié)果只能作為篩查指標(biāo)。,三、骨質(zhì)疏松性骨折的診斷（四）實驗室檢查 在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折時，應(yīng)排除轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進等內(nèi)分泌疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病、長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天或獲得性骨代謝異常疾病。,三、骨質(zhì)疏松性骨折的診斷

11、（四）實驗室檢查 1.基本檢查項目：血尿常規(guī)，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶等。 2.選擇性檢查項目：紅細胞沉降率、性腺激素、血清25羥基維生素D（25 hydroxyvitamin D，25OHD）、1，25（OH）2 D、甲狀旁腺激素、24 h尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。 3.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物：I

12、OF推薦Ⅰ型骨膠原氨基末端肽（P1NP）和Ⅰ型膠原羧基末端肽（S-CTX），有條件的單位可檢測。,三、骨質(zhì)疏松性骨折的診斷（五）診療原則及流程 骨質(zhì)疏松性骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)和（或）骨密度檢查結(jié)果進行綜合分析，作出診斷。骨質(zhì)疏松性骨折診療流程見圖1。,,四、骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則 復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)

13、疏松性骨折的基本原則。 骨質(zhì)疏松性骨折的治療應(yīng)強調(diào)個體化，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療。具體方法應(yīng)根據(jù)骨折部位、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度和患者全身狀況而定，權(quán)衡手術(shù)與非手術(shù)治療的利弊，做出合理選擇。,四、骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則 骨質(zhì)疏松性骨折多見于老年人，整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的；應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應(yīng)強求骨折的解剖復(fù)位，而應(yīng)著重于功能恢復(fù)和組織

14、修復(fù)。,四、骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則 手術(shù)時應(yīng)考慮骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)量差、愈合緩慢等不同于一般創(chuàng)傷性骨折的特點，可酌情采取以下措施：使用特殊固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋釘、具有特殊涂層材料的固定器材或假體等；采用骨水泥或植骨材料充填等局部強化技術(shù)。,四、骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則 對骨質(zhì)疏松性骨折患者除防治骨折引起的并發(fā)癥外，還應(yīng)積極防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥。,五、常見骨

15、質(zhì)疏松性骨折（一）脊柱骨折1.診斷 脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位，胸腰椎多見，包括椎體壓縮性骨折和椎體爆裂性骨折?；颊吣挲g及病史，尤其輕微外傷后出現(xiàn)胸腰部疼痛、身高縮短和駝背、脊柱變形或活動受限是診斷的重要參考。體檢脊柱局部有壓痛，尤其是體位改變時疼痛明顯，臥床休息時減輕或消失；一般無下肢感覺異常、肌力減退及反射改變等神經(jīng)損害表現(xiàn)，但如椎體壓縮程度和脊柱畸形嚴重，也可出現(xiàn)神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。 根據(jù)Gen

16、ant等X線分型標(biāo)準(zhǔn)將骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折分為輕度（20%~25%）、中度（25%~40%）和重度（>40%）。引起疼痛的骨折椎體即為疼痛責(zé)任椎體，可根據(jù)骨折節(jié)段局部的壓痛、叩擊痛，結(jié)合MRI或ECT結(jié)果綜合判斷。,五、常見骨質(zhì)疏松性骨折（一）脊柱骨折2. 治療（1）非手術(shù)治療 適用于癥狀和體征較輕，影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，或不能耐受手術(shù)者。治療可采用臥床、支具及藥物等方法，但需要定期進行X線片檢查

17、，以了解椎體壓縮是否進行性加重。,五、常見骨質(zhì)疏松性骨折（一）脊柱骨折2. 治療（2）手術(shù)治療 椎體強化手術(shù)，包括椎體成形術(shù)（PVP）和椎體后凸成形術(shù)（PKP），是目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。適用于非手術(shù)治療無效，疼痛劇烈；不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折；椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死；不宜長時間臥床；能耐受手術(shù)者。高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。絕對禁忌證：不能耐受手術(shù)者；無

18、痛、陳舊的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；凝血功能障礙者；對椎體成形器械或材料過敏者。相對禁忌證：椎體嚴重壓縮性骨折，椎管內(nèi)有骨塊；有出血傾向者；身體其他部位存在活動性感染者；與椎體壓縮骨折無關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛。,五、常見骨質(zhì)疏松性骨折（一）脊柱骨折2. 治療（2）手術(shù)治療 術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生骨水泥滲漏，必要時可選用網(wǎng)袋技術(shù)或遙控骨水泥注射技術(shù)加以預(yù)防。另外，術(shù)中還可以同時取活檢，以便與腫瘤引起的脊柱壓縮性骨折進行鑒別。

19、 對有神經(jīng)壓迫癥狀和體征、嚴重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合行微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折患者，可考慮行開放手術(shù)治療。術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘或適當(dāng)延長固定節(jié)段來增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性。,五、常見骨質(zhì)疏松性骨折（二）髖部骨折1. 診斷 骨質(zhì)疏松性髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴重并發(fā)癥，具有致畸率、致殘率高、病死率高、恢復(fù)緩慢的特點，骨折后第

20、1年內(nèi)的死亡率高達20%~25%，存活者中超過 50%的患者會留有不同程度的殘疾。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)可明確診斷。治療骨質(zhì)疏松性髖部骨折的目的是盡快采取有效的措施，恢復(fù)患者的負重功能，減少臥床時間。,五、常見骨質(zhì)疏松性骨折（二）髖部骨折2. 治療（1）股骨頸骨折： 常采用 Garden 分型評估骨折的穩(wěn)定性和移位程度。老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折推薦盡早手術(shù)治療，包括閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對于骨折移位

21、不明顯的穩(wěn)定型骨折或合并內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者，可以酌情采用外固定架或非手術(shù)治療。 選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、預(yù)期壽命等因素來決定。對高齡、全身情況較差、預(yù)期壽命不長者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，滿足基本的日常生活要求；否則行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。,五、常見骨質(zhì)疏松性骨折（二）髖部骨折2. 治療（2）股骨轉(zhuǎn)子間骨折：常采用 Evans 分型和 AO

22、分型。目前，主要治療手段是閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定，包括髓內(nèi)和髓外固定。從生物力學(xué)角度，髓內(nèi)固定更具優(yōu)勢。人工髖關(guān)節(jié)置換不作為轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)治療方法，僅當(dāng)作一種補充手段。,五、常見骨質(zhì)疏松性骨折（三）橈骨遠端骨折1. 診斷 根據(jù)病史、體檢及 X 線檢查基本可作出診斷。橈骨遠端骨質(zhì)疏松性骨折多為粉碎性骨折，易累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后常殘留畸形和疼痛，造成腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙，屈伸和旋轉(zhuǎn)受限。,五、常見骨質(zhì)疏松性骨折（三）橈骨

23、遠端骨折2. 治療 對于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、能夠恢復(fù)橈骨莖突高度者，可采用手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定等非手術(shù)治療。 對累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折、手法復(fù)位后橈骨短縮超過 3 mm、側(cè)位 X 線片示背側(cè)成角超過 10°、關(guān)節(jié)面臺階超過2 mm、手法復(fù)位不滿意者可采用手術(shù)治療，目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及相鄰關(guān)節(jié)面的吻合關(guān)系，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復(fù)無痛且功能

24、良好的腕關(guān)節(jié)。手術(shù)方法可根據(jù)骨折的具體情況選擇，包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、外固定支架固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、橈骨遠端髓內(nèi)釘固定等。,五、常見骨質(zhì)疏松性骨折（四）肱骨近端骨折1. 診斷 肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折，因骨質(zhì)條件欠佳而常導(dǎo)致復(fù)位和固定困難，尤其是粉碎性骨折，可出現(xiàn)肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位，嚴重影響關(guān)節(jié)功能。臨床可根據(jù) X 線檢查判斷骨折類型，通過CT掃描明確主要骨塊移位及壓縮程度，而MRI則有助于判

25、斷肩袖損傷。,五、常見骨質(zhì)疏松性骨折（四）肱骨近端骨折2. 治療 無移位的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有明顯移位的肱骨近端骨折建議手術(shù)治療，可根據(jù)患者具體情況采用閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定可選擇肱骨近端解剖型鋼板、鎖定鋼板、肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)??？耸厢?、螺釘、張力帶固定操作簡便，對組織損傷小。對肱骨近端Neer分型三或四部分的嚴重粉碎性高齡骨折患者，可考慮行人工肱骨頭

26、置換術(shù)。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（一）干預(yù)目的 骨質(zhì)疏松性骨折的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，骨折后應(yīng)積極采用規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，其目的是緩解疼痛，抑制急性骨丟失，提高骨量，改善骨質(zhì)量，降低再骨折發(fā)生率。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（二）干預(yù)藥物 1.基礎(chǔ)藥物 （1）鈣劑，可改善骨礦化、減緩骨量丟失。 （2）維生素D，可促進鈣吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折風(fēng)險

27、 鈣劑和維生素 D 可與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用，并貫穿整個治療過程。 2.抗骨質(zhì)疏松藥物 （1）抑制骨吸收類藥物 （2）促進骨形成類藥物 （3）活性維生素D類 （4）維生素K類 （5）中成藥,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（二）干預(yù)藥物 2.抗骨質(zhì)疏松藥物 （1）抑制骨吸收類藥物 ①雙膦酸鹽類：可提高腰椎和髖部骨密

28、度，降低椎體及髖部等部位再骨折發(fā)生率；主要包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸（5mg；注意4mg劑量唑來膦酸無臨床適應(yīng)證，僅用于治療轉(zhuǎn)移性腫瘤）、伊班膦酸鈉。 ②選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：可選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合，發(fā)生不同的生物效應(yīng)，降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度。 ③降鈣素類：可抑制破骨細胞生物活性、減少破骨細胞數(shù)量，對骨質(zhì)疏松性

29、骨折后的急性骨丟失和疼痛有較好的治療作用；主要包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等。 ④雌激素：能抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨量丟失，可提高椎體和髖部骨密度。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折患者建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下個體化運用。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（二）干預(yù)藥物 2.抗骨質(zhì)疏松藥物 （2）促進骨形成類藥物 重組人甲狀旁腺激素片段1-34（rhPTH1-34），具有增加成骨細胞分泌膠原、促進骨基質(zhì)形成及

30、其礦化、促進骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經(jīng)后婦女椎體和非椎體骨折風(fēng)險。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（二）干預(yù)藥物 2.抗骨質(zhì)疏松藥物 （3）活性維生素D類 主要包括骨化三醇及其類似物——阿法骨化醇，適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，但不推薦作為日常補充。老年人、腎功能不健全及1α羥化酶缺乏患者建議補充活性維生素D。 （4）維生素K類 四烯甲萘醌可促

31、進骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨質(zhì)疏松性骨折再骨折發(fā)生率。 （5）中成藥 人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復(fù)合物等中成藥對骨質(zhì)疏松性骨折患者有減輕疼痛、提高骨密度的療效。 需要強調(diào)的是，不推薦同時聯(lián)合應(yīng)用同一作用機制的抗骨質(zhì)疏松藥物。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（三）干預(yù)原則 骨質(zhì)疏松性骨折抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)需要根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴重程度，注重個體化原則，考慮藥物的適應(yīng)證和禁忌

32、證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟性和依從性等諸多因素，合理應(yīng)用。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù) （三）干預(yù)原則 1.骨質(zhì)疏松性骨折后，早期鈣和維生素 D 用藥劑量可酌情增加；鈣劑應(yīng)注重元素鈣含量，推薦補充元素鈣 1000 mg/d；普通維生素 D 補充劑量推薦為800 IU/d。 2.骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥。 3.骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，未使用抗

33、骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（三）干預(yù)原則 4.骨質(zhì)疏松性骨折后，規(guī)范的雙膦酸鹽使用對骨折愈合無不利影響。雙膦酸鹽使用應(yīng)參考下列情況。 （1）雙膦酸鹽類藥物聯(lián)合鈣和維生素D應(yīng)用，可提高抗骨質(zhì)疏松療效。 （2）口服雙膦酸鹽類藥物，禁用于導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常（狹窄或遲緩不能）、不能站立或坐直至少 30 min 者

34、、對產(chǎn)品任何成分有過敏者、低鈣血癥。 （3）靜脈注射雙膦酸鹽類藥物時，少數(shù)患者可能會出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，建議在靜脈使用雙膦酸鹽類藥物的同時，選用非甾類抗炎藥物5~7 d。 （4）當(dāng)患者肌酐清除率低于 35 ml/min 時，靜脈雙膦酸鹽禁用，口服雙膦酸鹽不推薦使用。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（三）干預(yù)原則 5.骨質(zhì)疏松性骨折屬于骨質(zhì)疏松嚴重階段，下列情況是使用促骨形成類藥物的參考條件。

35、 （1）對已使用抗骨吸收藥物治療多年而發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折患者，建議停用抗骨吸收類藥物，選用促骨形成類藥物。 （2）65歲以上女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折且骨密度低于-2.5 SD、絕經(jīng)后女性多次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折、運用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者，推薦使用促骨形成藥物。 （3）多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者，可以使用促骨形成藥物。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（三）干預(yù)原則

36、 6.降鈣素對緩解骨質(zhì)疏松性骨折骨痛有益，可減少骨折后急性骨丟失，建議在骨質(zhì)疏松性骨折的制動患者中短時間（3個月）使用。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（三）干預(yù)原則 7.對圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松性骨折患者，更年期癥狀（血管舒縮癥狀）明顯，可選用雌激素；無明顯更年 期 癥 狀 ，可 選 用 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調(diào) 節(jié) 劑。（SERMs）；需在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。 8.骨質(zhì)疏松性骨折后抗骨質(zhì)疏松治療，應(yīng)注

37、重長期干預(yù)，通常在骨折愈合后還需堅持定期隨訪，提高藥物干預(yù)的依從性。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（四）干預(yù)對骨折愈合和內(nèi)植物影響 骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)用鈣劑和活性維生素D為800 IU/d?？商岣呋颊叱晒腔钚灾笜?biāo)，增加骨痂面積。應(yīng)用雙膦酸鹽會出現(xiàn)骨痂增大、礦化增加，未見骨折延遲愈合；使用 rhPTH1-34，可促進骨折區(qū)骨痂形成。 骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定手術(shù)后，應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物可抑制骨量的進一步丟失，提高內(nèi)固定

38、物的穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定移位的發(fā)生率。 骨質(zhì)疏松性髖部骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物可提高髖部骨量，減少假體周圍骨丟失，降低假體松動發(fā)生率。 骨 質(zhì) 疏 松 性 椎 體 骨 折 內(nèi) 固 定 術(shù) 后 ，應(yīng) 用提高抗骨質(zhì)疏松療效。rhPTH1-34 可提高椎體骨量，降低椎弓根螺釘松動的發(fā)生率。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（五）干預(yù)注意事項 1.干預(yù)療程 雙膦酸鹽類藥物療程一般為

39、3~5 年，而后再根據(jù)治療后骨代謝指標(biāo)改變、再骨折風(fēng)險程度改變決定“繼續(xù)用藥”或“停藥觀察（藥物假期）”rhPTH1-34使用不超過2年。 激素類和生物制劑類藥物一旦停用，其療效即消退，需序貫其他治療。雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑尚無明確療程限定，使用時間可根據(jù)治療效果確定。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（五）干預(yù)注意事項 2.隨訪和評估 （1）使用抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)后，應(yīng)保持定期隨訪，了解并處理不

40、良反應(yīng)、骨折愈合情況、臨床癥狀改善情況、再骨折預(yù)防實施情況等。 （2）抗骨質(zhì)疏松治療效果，早期可觀察骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，如 P1NP 和 S-CTX 的改變，并幫助提高干預(yù)依從性?？构琴|(zhì)疏松治療 1 年后，可比較雙能 X 線骨密度是否超過最小有意義變化值，以評估療效。,六、骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)（五）干預(yù)注意事項 3.藥物轉(zhuǎn)換 對于確定治療無效患者，IOF專家組提出的藥物轉(zhuǎn)換原則可供參考：轉(zhuǎn)換為更強效的同一類型

41、抗骨吸收的藥物；口服劑型藥物轉(zhuǎn)換為注射劑型藥物；抗骨吸收類藥物轉(zhuǎn)換為促骨形成類藥物。,七、骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評估及再骨折處理（一）骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評估 骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)中及術(shù)后仍然存在發(fā)生骨折風(fēng)險，甚至更高，因此骨折風(fēng)險評估對骨質(zhì)疏松性骨折的治療和預(yù)防有重要的意義。 骨密度是經(jīng)典的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險預(yù)測因素，其代表 70%的骨強度，骨密度每下降 1 個標(biāo)準(zhǔn)差，被檢測的骨骼區(qū)域骨折風(fēng)險

42、增加 1.5~3.0 倍。骨小梁結(jié)構(gòu)和骨轉(zhuǎn)換對骨強度也有重要意義。此外，高齡、女性等因素與再骨折風(fēng)險相關(guān)。肌少癥在骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病中的作用逐漸受到重視，肌力和平衡能力評定有助于評估跌倒風(fēng)險。 抗骨質(zhì)疏松治療，包括藥物治療及功能鍛煉，有助于降低再骨折風(fēng)險。,七、骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評估及再骨折處理（二）骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折處理 骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折既可以發(fā)生于原有骨折部位，也可以

43、發(fā)生于其他部位。對于骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折，尤其應(yīng)該重視局部和全身的抗骨質(zhì)疏松治療。骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后原位再骨折則常與骨折不愈合或延遲愈合有關(guān)，需要根據(jù)具體原因選擇保守治療、增加或更換內(nèi)固定、植骨甚至關(guān)節(jié)置換手術(shù)。,八、骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防 骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是脊柱和髖部骨折，常見的并發(fā)癥包括靜脈血栓形成、肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、心腦血管意外等，嚴重者甚至可導(dǎo)致死亡，遠期還可能殘留疼痛和肢體功能障礙。除與

44、相關(guān)專業(yè)醫(yī)生協(xié)作開展并發(fā)癥防治外，骨折后及手術(shù)后盡早指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，對于并發(fā)癥的預(yù)防和骨折遠期療效的提高有重要幫助。,八、骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防 骨質(zhì)疏松性骨折患者的康復(fù)治療既要遵循一般骨折的康復(fù)規(guī)律，又要考慮到患者骨質(zhì)量差和骨折愈合緩慢的特點，可根據(jù)具體情況采用多種康復(fù)措施，例如：疼痛管理、飲食及生活習(xí)慣指導(dǎo)、運動康復(fù)、康復(fù)輔具的使用、骨質(zhì)疏松健康知識教育、中醫(yī)藥康復(fù)等，可在康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助下完成。,八

45、、骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防 （一）圍手術(shù)期康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防 對于脊柱和髖部骨折，在內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)鼓勵患者在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下盡早坐起和站起，以縮短臥床時間，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。髖部骨折術(shù)后宜循序漸進地進行關(guān)節(jié)功能的主動活動和被動運動，尤其是患肢主動活動。采用髓內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)后可盡早嘗試患肢部分負重；采用鎖定鋼板等髓外固定技術(shù)的患者，患肢下地負重時間需適當(dāng)推遲；關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，

46、應(yīng)根據(jù)采用的手術(shù)入路，適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動范圍；椎體成形術(shù)后 12 h，患者可嘗試坐起，24 h 后可嘗試站立，腰背部肌肉力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練有助于加速患者恢復(fù)。,八、骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防 （一）圍手術(shù)期康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防 橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后或拆除外固定后，應(yīng)重視關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等康復(fù)訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)骨折后的康復(fù)訓(xùn)練通常由被動運動開始，可在上肢吊帶或外展架上行前屈、外旋運動，待疼痛緩解后，逐步開始行主動