高血壓血管壁病變與防治

1、高血壓血管壁病變與防治,華中科技大學(xué)心血管病研究所協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 廖玉華,Hypertension Writing Group:高血壓新定義,“高血壓是由復(fù)雜和相關(guān)病因所引起的進(jìn)行性心血管綜合征，該綜合征的早期標(biāo)志物常常出現(xiàn)在血壓持續(xù)升高之前，因此高血壓不能單純以血壓水平來分級(jí)，高血壓的進(jìn)展與血管和心臟結(jié)構(gòu)功能異常密切相關(guān)，損害心臟、腎臟、腦、血管系統(tǒng)和其他器官，導(dǎo)致早期發(fā)病和死亡?！?Giles TD et al. J Clin

2、 Hypertens (Greenwich). 2005;7:505-512.,高血壓血管壁病變?cè)缙诜乐蔚陌悬c(diǎn)？,高血壓早期標(biāo)志物——血管活性物質(zhì)高血壓病理基礎(chǔ)——血管重構(gòu)高血壓進(jìn)展——靶器官損害高血壓防治重點(diǎn)——針對(duì)性治療預(yù)防血 管重構(gòu),高血壓血管壁病變與防治,高血壓血管壁病變的發(fā)病機(jī)理高血壓血管壁病變的診

3、斷方法高血壓血管壁病變的防治,阻力血管定義,外周阻力主要由動(dòng)脈系統(tǒng)的遠(yuǎn)端部分（阻力血管）決定，阻力血管小動(dòng)脈直徑<300 μm和細(xì)小動(dòng)脈過渡到毛細(xì)血管小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)包括內(nèi)膜、中層和外膜,Michael J. Mulvany. Small Artery Remodeling and Significance in the Development of Hypertension. News Physiol Sci, 2002, 17:

4、105-109,高血壓小血管重構(gòu)的2種形式,① 向心性發(fā)育重構(gòu)（inward eutrophic remodeling） 即血管外層和管腔減小、中層/管腔比值增加、中層的截面積不變② 肥厚性重構(gòu)（hypertrophic remodeling） 即中層厚度侵犯管腔內(nèi)，導(dǎo)致中層截面積和中層/管腔比值的增加,Hope D. Intengan and Ernesto L. Schiffrin. Vascular Re

5、modeling in Hypertension: Roles of Apoptosis, Inflammation, and Fibrosis. Hypertension，2001，38：581-587,血壓-血流-激素啟動(dòng)小血管重構(gòu),Mulvany MJ. Small artery remodeling in hypertension. Curr HypertensRep，2000，4:49-55.,高血壓小動(dòng)脈重構(gòu)的病理生理機(jī)制

6、,Hope D. Intengan and Ernesto L. Schiffrin. Vascular Remodeling in Hypertension: Roles of Apoptosis, Inflammation, and Fibrosis. Hypertension，2001，38：581-587,高血壓血管壁炎癥病變,,高血壓患者抗G蛋白耦聯(lián)受體抗體的發(fā)現(xiàn),Fu ML, et al.Lancet. 1994 ;344:

7、1660-1663 Luther HP, et al. Hypertension. 1997;29:678-682 Fu ML, et al. J Hypertens. 2000;18:945-953 Liao YH, et al. Hypertens Res. 2002;25:641–646.Homuth V, et al. Hypertonie 2003 (online article ),高血壓病患者

8、自身抗體、CA和RAS水平,,,,Liao YH, et al Hypertens Resear 2002; 25:641-644,高血壓血管重構(gòu)的神經(jīng)體液免疫機(jī)制,Liao YH. 2001.1.,Arterial remodeling after long-term immunized by EC2 of α1-adrenoceptor in Wistar rats,,EC2 of α1-adrenoceptor receptor,

9、,immunized rat,Zhou ZH, Liao YH, et al. Clin Immunol. 2005 ;114:164-173.,Removal of the antibodies might have a beneficial effect on blood pressure,Immunoadsorption (IA) of autoantibodies against α1-Adrenoceptor recepto

10、r in the patients with refractory hypertension,Homuth V, et al. Hypertonie 2003 (online article ),N=4,Arterial remodeling after long-term immunized by EC2 of AT1-receptor in Wistar rats,Bin Wang, Yu-Hua Liao, et al. Hea

11、rt and Vessel, 2005;20(4):153-8.,Blockade of the antibodies might have a beneficial effect on blood pressure,In hypertensive patients with positive AB, angiotensin Ⅱreceptor antagonist was superior than ACE inhibitor on

12、 the decrease of elevated high blood pressure.,,Liao, et al. Zhongguo yejing gongye zazhi, 2001;18:65-69,高血壓血管壁病變與防治,高血壓血管壁病變的發(fā)病機(jī)理高血壓血管壁病變的診斷方法高血壓血管壁病變的防治,建立新型高血壓檢測(cè)系統(tǒng),廖玉華. 難治性高血壓的監(jiān)測(cè)與針對(duì)性治療. 醫(yī)學(xué)研究通訊 2003；32(9)：4-6.,高血壓相關(guān)血

13、管活性物質(zhì)的檢測(cè),血漿腎上腺素、去甲腎上腺素血漿腎素活性、血管緊張素II、醛固酮血清抗α1-受體抗體血清抗AT1-受體抗體,抗血管受體抗體診斷試劑盒,廖玉華. 難治性高血壓的監(jiān)測(cè)與針對(duì)性治療. 醫(yī)學(xué)研究通訊 2003；32(9)：4-6.,外周動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功能早期檢測(cè),①脈壓=收縮壓-舒張壓②頸動(dòng)脈超聲：血管內(nèi)徑、動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、動(dòng)脈硬化斑塊、動(dòng)脈彈性指數(shù)③動(dòng)脈內(nèi)皮功能④脈搏傳播速度（PWV）⑤橈動(dòng)脈脈搏波型分析：大/小

14、動(dòng)脈彈性指數(shù)C1/C2,廖玉華. 難治性高血壓的監(jiān)測(cè)與針對(duì)性治療. 醫(yī)學(xué)研究通訊 2003；32(9)：4-6.,脈壓和高血壓定義,計(jì)算機(jī)分析動(dòng)脈壓力曲線可以分為兩部分： 穩(wěn)定成份的平均動(dòng)脈壓MAP和脈搏波動(dòng)成份 脈壓（PP）是指收縮壓與舒張壓之間的差值 15 Epidemiological studies have recently emphasized the relevance of this description.,Mi

15、chel E. Safar, et al.Recent Advances on Large Arteries in Hypertension. Hypertension,1998,32:156-161,血管超聲檢測(cè)外周動(dòng)脈,超聲多普勒技術(shù)：利用超聲技術(shù)測(cè)定血管直徑在脈搏波動(dòng)時(shí)的變化情況和血管壁的厚度，由此計(jì)算各項(xiàng)心血管系統(tǒng)參數(shù)值，此方法精度較其他方法高頸動(dòng)脈超聲：血管內(nèi)徑、動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、動(dòng)脈硬化斑塊、動(dòng)脈彈性指數(shù),眼底檢查,小動(dòng)

16、脈病變和視網(wǎng)膜病變?cè)u(píng)價(jià)阻力動(dòng)脈重構(gòu),外周動(dòng)脈彈性檢測(cè)方法,PWV法：通過脈搏波形圖與心電圖對(duì)照或者測(cè)在血管兩處同一脈搏波的時(shí)間距離差來得到脈搏波的傳播速度，由此判定血管硬化程度并推導(dǎo)各項(xiàng)心血管系統(tǒng)參數(shù)值波形分析法：根據(jù)分析脈搏波得到的經(jīng)驗(yàn)，用計(jì)算公式擬合脈搏波曲線，通過得到的公式參數(shù)值判斷各項(xiàng)心血管的參數(shù)值彈性腔模型法：通過對(duì)心血管系統(tǒng)建立改進(jìn)的彈性腔模型來推導(dǎo)運(yùn)算公式，得到包括外周阻力在內(nèi)的心血管系統(tǒng)參數(shù)值 血管硬度測(cè)量?jī)x采用P

17、WV法、波形分析法及彈性腔模型法三種方法相結(jié)合,壓力波分析：心室-血管相互作用,,臂動(dòng)脈脈搏波和指尖波,PWV是研究人體脈搏系統(tǒng)傳播特性的重要參數(shù)之一同步采集臂動(dòng)脈脈搏波信號(hào)和指尖脈搏波信號(hào)來測(cè)橈動(dòng)脈脈搏波速度，通過大量實(shí)驗(yàn)及臨床測(cè)定計(jì)算的結(jié)果分析表明，此方法簡(jiǎn)便、有效,中心動(dòng)脈脈搏波分析(PWA),肱動(dòng)脈血壓,壓力感受器,動(dòng)脈,骨骼,140,70,70,140,函數(shù)轉(zhuǎn)換,橈動(dòng)脈壓力波 中心動(dòng)脈壓力

18、波,脈搏波傳播速度 PWV,PWV=?L/?t（m/s）其中=?L為臂動(dòng)脈到指尖波的距離，我們測(cè)量時(shí)是從綁袖帶中部的置到所測(cè)得那個(gè)指尖的距離?t為脈搏波傳播這段距離所需要的時(shí)間,,,,,PWV是高血壓患者全因死亡率和心血管死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,1,980名原發(fā)性高血壓患者檢測(cè)其C-FPWV，應(yīng)用logistic回歸模型評(píng)估死亡相對(duì)危險(xiǎn)度，隨訪時(shí)間112±53月，其中107人死亡，49人死于心血管事件，單變量回歸模型分析表明

19、，PWV與全因死亡率和心血管死亡率明顯相關(guān)（P<0.0001），是一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。PWV每升高5 m/s，相當(dāng)于年齡增加10歲,Laurent S, et al . Hypertension. 2001; 37: 1236-41.,動(dòng)脈順應(yīng)性arterial compliance,動(dòng)脈順應(yīng)性是指血管壁的緩沖能力，是動(dòng)脈血管壁的內(nèi)在彈性特征 動(dòng)脈順應(yīng)性有大動(dòng)脈彈性指數(shù)（C1）和小動(dòng)脈彈性指數(shù)（C2）C1是舒張期血流容積減少

20、與壓力下降之間的比值，又稱容量順應(yīng)性C2是舒張期血流容積振蕩變化與振蕩壓力變化之間的比值，又稱振蕩順應(yīng)性,脈搏波及其微分波曲線的原理圖,,通過上述方法得到的臂動(dòng)脈順應(yīng)性（ C2 ）只是一個(gè)基準(zhǔn)值，根據(jù)被測(cè)者具體情況在原來的基礎(chǔ)上再乘以一個(gè)調(diào)整系數(shù)K，K值與被測(cè)者的年齡，身高、體重及身體狀況有關(guān),在舒張壓之后動(dòng)脈管壁已經(jīng)充分?jǐn)U張，只有在舒張壓之后的波形才能完整顯示血管中所有的信息特征,動(dòng)脈硬化指數(shù)（ASI）,脈搏波壓力曲線及整體波形特征

21、變化是評(píng)價(jià)人體心血管系統(tǒng)生理狀態(tài)的重要依據(jù),整體脈搏波變化分四個(gè)階段：階段Ⅰ是袖帶壓超過收縮壓；階段Ⅱ?yàn)樾鋷涸谑湛s壓和平均壓之間；階段Ⅲ是袖帶壓在平均壓和舒張壓之間；階段Ⅳ是袖帶壓低于舒張壓。,動(dòng)脈硬化指數(shù)（Arterial Stiffness Index；ASI）,動(dòng)脈硬化指數(shù)計(jì)算基于脈搏波的幅值首先確定最大脈搏波峰值Pmax，然后找出脈搏波Peak前后峰值最近似的Pmax *80%脈搏波峰值，這兩個(gè)峰值對(duì)應(yīng)的袖帶壓之差再乘以一

22、個(gè)系數(shù)，即可得ASI值A(chǔ)SI=K*(P1-P2)，K為修正系數(shù)P1與P2的差值可反映測(cè)試者動(dòng)脈的彈性狀況：差值越大，表明動(dòng)脈血管在外部壓力減小時(shí)，恢復(fù)的越慢，則動(dòng)脈彈性越小，硬化程度越高；反之，差值越小，動(dòng)脈彈性越大，硬化程度越低,高血壓血管重構(gòu)與靶器官損害,難治性高血壓　普通高血壓左心室肥厚增加　　 40% 12%頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚 65%

23、 32% 斑塊增加眼底視網(wǎng)膜病變 73%和38% 5%和0%　Π和Ш級(jí)白蛋白尿增加 22±32mg/24h 11±13mg/24h,,,,Januzzi JL, et al. Am J Cardiol 2001；88:686-8,高血壓血管壁病變與防治,高血壓血管壁病變的發(fā)病機(jī)理高血壓血管壁病變的診斷方法高血壓血管壁病變的防治,,,針

24、對(duì)血漿中高血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)異常針對(duì)血管重構(gòu)針對(duì)高血壓相關(guān)情況針對(duì)高血壓靶器官損害選擇相應(yīng)的降壓藥物，阻滯或抑制血管活性物質(zhì)的作用，逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，有效地控制血壓，保護(hù)靶器官，降低心血管危險(xiǎn),何謂針對(duì)性降壓治療？,廖玉華. 難治性高血壓的監(jiān)測(cè)與針對(duì)性治療. 醫(yī)學(xué)研究通訊 2003；32(9)：4-6.,纖維化、血管重構(gòu)與治療,動(dòng)脈壁增厚可以增加外周血管阻力和升高血壓ACEI、ARB、CCB氨氯地平治療SHR可以促進(jìn)動(dòng)脈膠原密度

25、正?；┕掏卓箘┙档蚐HR主動(dòng)脈膠原密度SHR血管壁膠原積聚的改善不是來自降壓本身，例如長(zhǎng)壓定對(duì)主動(dòng)脈、腎臟和腸系膜動(dòng)脈膠原成份沒有影響因此，血管纖維化的逆轉(zhuǎn)可以不依賴于血壓降低而產(chǎn)生,Hope D. Intengan and Ernesto L. Schiffrin. Vascular Remodeling in Hypertension: Roles of Apoptosis, Inflammation, and Fibro

26、sis. Hypertension，2001，38：581-587,高血壓患者治療12月小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)變化,Thybo NK, Stephens N, Cooper A, Aalkjaer C, Heagerty AM, and MulvanyMJ. Effect of antihypertensive treatment on small arteries of patients withpreviously untreated es

27、sential hypertension. Hypertension，1995，25:474-481,* P <0.01 v normotensive? P<0.05 v hypertensive and atenolol,不同降壓藥物對(duì)阻力小動(dòng)脈重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)作用不同,Schiffrin EL. Am J Hypertens 2004;17:1192-1200,治療高血壓對(duì)小血管重構(gòu)的作用,ACEI、ARB和長(zhǎng)效CCB

28、治療高血壓病人1年后小血管結(jié)構(gòu)和內(nèi)皮功能均得到改善β-阻滯劑不能改善高血壓病人的血管結(jié)構(gòu)和功能,Schiffrin EL. Can J Physiol Pharmacol 2003;81(2):168-76,CAFÉ: 肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈收縮壓,,,阿替洛爾 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85

29、 1031氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

30、 6 AUC,中心動(dòng)脈脈壓差值平均差異(AUC)=3mmHg,肱動(dòng)脈脈壓差值平均差異(AUC)=-0.9mmHg,氨氯地平為基礎(chǔ)阿替洛爾為基礎(chǔ),56.255.3,46.443.4,P=.06,P<.0001,mm Hg,38,58,53,43,45,CAFÉ: 肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈脈壓,,%,,CAFÉ: 終點(diǎn)事件(所有心血管事件、介入治療和腎功能損害）,復(fù)

31、合終點(diǎn)：相對(duì)危險(xiǎn)下降16％,LIFE: Change from Baseline in LVH Regression,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,Mean change from baseline (%),p<0.0001,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:

32、995-1003.,10.2 %,9.0 %,15.3 %,4.4 %,p<0.0001,注：與ACEI組比較 * p<0.05，** p<0.01 　 AⅡA組：加氯沙坦50mg，ACEI組：加依拉普利10mg，療程6個(gè)月血壓控制率以末次血壓測(cè)定平均動(dòng)脈壓控制在106.7mmHg為標(biāo)準(zhǔn),廖玉華等．中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志 2001; 18: 65-69,RH抗AT1受體抗體陽性患者氯沙坦和依拉普利療效比較,Va

33、l-MARC研究：纈沙坦顯著降低hsCRP,Hypertension published online May 19, 2006;,兩組的凈差異率為13.3%（P<0.001）,NF-κB抑制劑改善Ang II誘導(dǎo)靶器官損害,Muller DN,et al. NF-kB Inhibition Ameliorates Angiotensin II–InducedInflammatory Damage in Rats. Hypert