黑龍江省護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理部分

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范,,集賢縣人民醫(yī)院護(hù)理部 趙艷萍,護(hù)理文件,學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確描述護(hù)理文件的記錄原則及管理要求。能正確敘述醫(yī)囑處理的注意事項。能正確陳述病區(qū)交班報告書寫順序及要求。,護(hù)理文件,能正確分析護(hù)理文件記錄的重要性。能正確區(qū)分醫(yī)囑的種類。能根據(jù)所提供的資料，正確繪制體溫單和處理各種醫(yī)囑。能正確書寫各種記錄單能結(jié)合臨床實踐，完成一份完整的護(hù)理病例。,前言,我國醫(yī)療衛(wèi)生體制

2、改革不斷深化。法律法規(guī)的不段的完善。公民自我保護(hù)意識和法律意識的增強(qiáng)。規(guī)范的護(hù)理文書已成為醫(yī)療糾紛中護(hù)理人員自我保護(hù)的重要依據(jù)。,前言,護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。護(hù)理文書是病歷的重要組成部份，是護(hù)理過程的原始記錄。,前言,直接反映護(hù)士的觀察能力與專業(yè)水平。是護(hù)理質(zhì)量高低的客觀依據(jù)。 為護(hù)理科研積累資料。是臨床教學(xué)的素材。是可復(fù)印的客觀病歷，是醫(yī)療法律糾紛的證據(jù)。,1 護(hù)理文書

3、記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2 按護(hù)理級別執(zhí)行各項護(hù)理措施并記錄。,護(hù)理文書書寫基本原則,護(hù)理文書書寫基本原則,3 護(hù)理文書書寫使用藍(lán)黑墨水筆，記錄者須簽全名。4 試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的執(zhí)業(yè)注冊護(hù)士即時審閱并簽名。,護(hù)理文書書寫基本原則,5 書寫護(hù)理文書時使用規(guī)范漢字，簡體字，語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。,護(hù)理文書書寫基本原則,6 護(hù)理文書一律采用中華人民共和國法定計量單位：

4、米m 、 厘米cm 、 毫米mm 、微米u(yù)m 、升L 、毫升ml 、千克kg 、克g 、毫克mg 、 微克ug 、毫米汞柱mmHg,護(hù)理文書書寫基本原則,7 護(hù)理文書中日期為單位數(shù)時，前面加零占位。 例：2016-01-02,護(hù)理文書書寫基本原則,8 護(hù)理人員本人書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色筆雙線畫在錯字上，然后更正，簽名并簽日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。例如： 安定2mg靜注肌注2016-01-26

5、、10:00趙艷萍,,,護(hù)理文書書寫基本原則,9 上級護(hù)理人員修改下級護(hù)理人員使用紅色墨水筆，在修改處的右側(cè)書寫修改內(nèi)容及修改日期并簽名。修改要保持原記錄清晰、可辨。 安定2mg靜注肌注2016-01-26、10:00 趙艷萍,,,,歸檔中病歷的護(hù)理文書,1 、體溫單2 、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單）3、入院護(hù)理評估單4、病人生活自理能力評估單5、入院須知,,,6護(hù)理記錄,手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)清點記錄 患者特殊情況記

6、錄單各?？谱o(hù)理記錄單,,,,,,,,歸檔中病歷的護(hù)理文書,,不納入病歷管理的護(hù)理文書,,教學(xué)查房,,不納入病歷管理的護(hù)理文書,體溫單,,,體溫單由三部分組成,1一般項目欄：包括姓名、入院日期、診斷、 科室、床號、病案號，日期、手術(shù)、產(chǎn)后、住院日數(shù)。2生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸3特殊項目欄：包括血壓、體重、液體入量、尿量、大便次數(shù)、其他排出量、藥物過敏。,體溫單的楣欄,姓名入院日期：年份必須寫4位數(shù)，格式為年-月-日

7、。例如：2016-03-15科別：轉(zhuǎn)科應(yīng)標(biāo)明去向，須在科室上方填寫新的科室名稱，用箭頭連接。 例如： 心內(nèi)科 ↑ 科別： 呼吸科,體溫單的楣欄,床號：轉(zhuǎn)床位應(yīng)標(biāo)明去向，須在床號上方填寫新的病室及床號，用箭頭連接。例如： 301-2 ↑ 床號：305-6,體溫單的楣欄,診斷：寫主要診斷。住院

8、病案號。,體溫單一般項目欄,日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如：2016-03-15）每頁第一日及跨月第一日需填寫月-日（如：03-15），其余只填寫日期。,體溫單一般項目欄,手術(shù)后日數(shù)：填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一日，依次填寫直至14天為止。若在14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例如：術(shù)后日數(shù) 1 2 3 4 Ⅱ/5 1/6

9、2/7 3/8 4/9。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院,體溫單一般項目欄,體溫單書寫規(guī)范,用紅色筆填寫下列各項在42-40ºC相應(yīng)時間內(nèi)頂格縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、急診手術(shù)入院、出院、死亡等，應(yīng)填寫相應(yīng)時間，要求具體到時和分。豎破折號占一小格。,體溫單書寫規(guī)范,入院︱十時十分,死亡時︱四時十五分,急診手術(shù)入院︱四時十分,分娩︱

10、二時十分,轉(zhuǎn)入︱十時五分,術(shù)畢回病室︱十時二十分,手術(shù)離病室︱八時十五分,出院︱十時十分,體溫單書寫規(guī)范,轉(zhuǎn)入由接收科室在40-42度填寫轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出科室不填寫，體溫單接著繪制。如２月３日離院，７日回院，重新?lián)Q一張體溫單３日接著７日填寫，兩天體溫不相連。手術(shù)要記錄離病室時間及術(shù)畢回病室時間。手術(shù)不填寫時間。,肛溫○,體溫單中的體溫,體溫單中的體溫,藥物降溫和物理降

11、溫后的體溫數(shù)據(jù)，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。,體溫單中的體溫,物理降溫后的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連,,體溫單中的體溫,體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下,體溫單中的脈搏,脈搏口溫重疊,脈搏肛溫重疊,脈搏腋溫重疊,,體溫單中的脈搏,短絀脈以紅圈表示心尖搏動，紅點表示脈搏，兩者之間為短絀，用紅色筆斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅圈內(nèi)寫“

12、紅色H”表示，相鄰心率用紅線相連。,,,體溫單中的脈搏,如脈搏、心率超過180次/分，畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。例如：“●↑”。實際數(shù)值記錄在相關(guān)護(hù)理記錄單上。,,體溫單中的呼吸,呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，并填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，相鄰 兩次呼吸上下錯開記錄，第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。,,體溫記錄的頻率,新入院患者每天測體溫、脈搏2次（6：00、14：00）。連續(xù)3天，無異常者改為

13、每日14：00測體溫、脈搏1次。體溫達(dá)到37.5℃及以上者，每日測體溫、脈搏4次（6：00、10：00、14：00、18：00），至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。呼吸遵醫(yī)囑測量并記錄。,,,,,,,,,,,,體溫單的底欄,體溫單中的血壓,體溫單中的體重,體重,,新入院患者常規(guī)記錄一次,危重患者或不能下地活動者，以“臥床”表示。,體溫單中的液體入量,液體入量：特級、危重的按照醫(yī)囑記錄24小時攝入總量，包括輸血、輸液、口服等。與?？谱o(hù)

14、理記錄單一致。,體溫單中的尿量,體溫單中的大便次數(shù),體溫單中的藥敏試驗,用藍(lán)黑墨水筆寫“（陰性）”。用紅色墨水筆寫“（陽性）”。不用“（+）”、“（-）”表示。同一天做兩種藥敏試驗時，一格內(nèi)填寫兩個結(jié)果，依次上下排列。同一天做兩種以上藥敏試驗，則在欄下加寫。,體溫單書寫規(guī)范,體溫單只能單面使用，不可以正反面印刷和使用。長期住院的精神、康復(fù)科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量值。

15、,體溫單書寫常見問題,項目填寫的字跡，潦草不清，記錄不準(zhǔn)確、漏項，填寫數(shù)據(jù)涂改多，帶單位。體溫、脈搏、呼吸的繪制失真或遺漏，繪制點、線不規(guī)范，不清楚。物理降溫后的體溫未顯示。,,執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范,,執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范,護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)對醫(yī)生填寫的醫(yī)囑單楣欄內(nèi)容及頁碼等項目進(jìn)行檢查，核對無誤后方可執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否正確，如有疑問，及時與醫(yī)生溝通。,執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范,護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑必須工整簽署全

16、名，同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同時，按醫(yī)囑內(nèi)容逐項（成組）簽名。執(zhí)業(yè)注冊護(hù)士帶教進(jìn)修、實習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑后，由執(zhí)業(yè)注冊護(hù)士在簽名欄內(nèi)左上角簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名。,執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范,執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥。如遇特殊情況未及時給藥，應(yīng)將原因記錄在護(hù)理記錄單上（必要時需患者家屬簽字認(rèn)同）每日醫(yī)囑執(zhí)行后，由專人核對并在最后一行核對欄內(nèi)簽署全名。,醫(yī)囑的種類,長期醫(yī)囑：有效期在24小時以上，如一 級

17、護(hù)理、內(nèi)科入院常規(guī)。臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)，在短 時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí) 行（ＳＴ）通常只執(zhí)行一次備用醫(yī)囑：長期備用 臨時備用,醫(yī)囑的種類,長期備用醫(yī)囑（PRN）有效期24小時以上， 醫(yī)生注明停止后即失效。應(yīng) 下達(dá)到長期醫(yī)囑欄內(nèi)，兩次 執(zhí)行時間要有間隔。臨時備用醫(yī)囑（SOS）

18、 應(yīng)下達(dá)到臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，僅 在12小時內(nèi)有效，必要時用 未執(zhí)行則失效。如索密痛0.5 毫克 SOS PO 。,長期醫(yī)囑單,,臨時醫(yī)囑單,,各種醫(yī)囑單上常見問題,未見醫(yī)生下醫(yī)囑，就給患者用藥的。視為口頭醫(yī)囑醫(yī)生未簽字、護(hù)士已執(zhí)行。執(zhí)行完畢，未簽字?；颊呶挫o點藥物或拒點藥物，未在患者特殊情況記錄單上標(biāo)識，或者標(biāo)識后，未讓患者或家屬

19、簽字。,各種醫(yī)囑單上常見問題,同一份病歷中的同一個護(hù)士的簽名字體不一致。執(zhí)行時間簽錯或名字寫錯及字跡潦草等。,處理醫(yī)囑注意事項,1 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救和手術(shù)過程中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍方可執(zhí)行。2 對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行,處理醫(yī)囑注意事項,3 醫(yī)囑應(yīng)每班、每日查對，每周總查對一 次.試敏、輸血在核對欄雙簽字 4 醫(yī)生下試敏用括號括上，護(hù)士應(yīng)在括號內(nèi)寫上陰性或陽性，整理醫(yī)

20、囑、術(shù)后醫(yī)囑，醫(yī)囑離院，護(hù)士在下面打一紅線并簽全名，證明以上醫(yī)囑無效。5 自帶藥品或化驗單，只要醫(yī)生下醫(yī)囑，護(hù)士就應(yīng)簽名。,處理醫(yī)囑注意事項,5 凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明6 凡寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的第2個字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名,手術(shù)清點單,包括基本資料、術(shù)中所用各種器械、敷料的數(shù)量、手術(shù)器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽名。手術(shù)清點單應(yīng)在手術(shù)

21、結(jié)束后即時完成，由器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽字。,手術(shù)清點單,⑴表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。⑵表格內(nèi)的清點數(shù)必須清晰，不得用刮、貼、涂等方法涂改。⑶空格處可以填寫其他手術(shù)物品。⑷建議醫(yī)院根據(jù)實際設(shè)定器械名稱。,?？谱o(hù)理記錄單,適用于病危、病重、隨時發(fā)生病情變化的需監(jiān)護(hù)的病人，如血壓升高、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、腹痛、煩躁、輸血、壓瘡、術(shù)后患者的情況等，護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化適用為原則，根據(jù)病情

22、記錄，有特殊變化隨時記錄。,?？谱o(hù)理記錄單填寫內(nèi)容,意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫科室統(tǒng)一填寫代碼。1、清醒；2、嗜睡；3、意識模糊；4、昏睡；5、淺昏迷；6、深昏迷；7、譫妄狀態(tài)體溫、脈搏、呼吸、血壓直接填測得的數(shù)值，不填單位，吸氧直接填氧流量，不填單位，并記錄吸氧方法，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,?？谱o(hù)理記錄單填寫內(nèi)容,入量：包括靜脈輸注的各種藥物，口服的各種食物，經(jīng)胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液。出量：包括尿、便、嘔吐物、引流物等需要時填

23、寫顏色、性狀。皮膚情況：可用同一代碼填寫，根據(jù)患者出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。,?？谱o(hù)理記錄單填寫內(nèi)容,管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等病情觀察及措施：簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變化采取的措施?；颊叱鲈?4內(nèi)完成護(hù)理記錄，內(nèi)容有出院日期、出院小結(jié)、健康指導(dǎo)、護(hù)士簽名。,?？谱o(hù)理記錄單填寫內(nèi)容,患者轉(zhuǎn)科時，書寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書寫。內(nèi)容包括：入

24、院診斷、簡要治療經(jīng)過、護(hù)理措施、效果評價、目前病情及轉(zhuǎn)科時間。接收科室書寫接收記錄，內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)入診斷、生命體征及評估，轉(zhuǎn)入后護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況,?？谱o(hù)理記錄單填寫內(nèi)容,轉(zhuǎn)科后護(hù)理記錄單如何填寫如患者從神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)到康復(fù)科，由康復(fù)科護(hù)士重新填寫一張護(hù)理記錄單，并安要求填寫。護(hù)理記錄單每周至少記錄一次，術(shù)后患者每天至少記錄一次，直至72小時，有病情變化隨時記錄,患者特殊情況記錄單,適用于所有住院患者，記錄患者住院期間發(fā)生的（除病情以外

25、的，不需要監(jiān)護(hù)病情）你認(rèn)為需記錄的特殊情況，如夜間護(hù)士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊物品的使用、已配好的藥品患者拒絕使用等情況,衛(wèi)生部2002年193號文件內(nèi)第十五條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括： 門（急診）病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。,衛(wèi)生部20

26、02年193號文件內(nèi)第十九條規(guī)定： 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病歷討論記錄，疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。,示例,按規(guī)定，病歷中的病程記錄不允許復(fù)印，護(hù)理文書就變成患方的一個突破口，不少糾紛進(jìn)入司法程序后，糾纏于護(hù)理記錄與病程日志不統(tǒng)一的屢見不鮮。,示例,護(hù)理記錄單：不少護(hù)士常在護(hù)理記錄上記載什么病情已匯報醫(yī)生，

27、而病程日志無此記錄，也無相關(guān)處理醫(yī)囑，從而引發(fā)爭議。在一起敗血癥糾紛中，第一次記錄出血部位是靜脈穿刺部位，12小時后又記錄穿刺部位出血不止，（這一次是常規(guī)血采血部位），使患方認(rèn)為醫(yī)方未及時處理出血，并作為出血死亡的重要證據(jù)。所以，護(hù)理記錄必須和病程日志保持一致，并注意只記錄客觀情況，不作主觀評價。,示例,醫(yī)囑單：常見的問題是一份病歷內(nèi)同一個人有數(shù)種筆跡。主要是由代簽名造成。在法庭上易被患方指責(zé)是假病歷或偽造病歷。所以，病歷中的簽字一定要

28、堅持誰執(zhí)行，誰簽字，千萬不能代簽字。,示例,體溫單：多因病人不在醫(yī)院，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫引發(fā)糾紛。一起住院病人擅自離院在院外遭車禍，家屬告醫(yī)院護(hù)理不嚴(yán)，護(hù)士舉證說患者是量了體溫后剛走的。但實際上在測量體溫時，病人已發(fā)生車禍，使醫(yī)方十分被動。所以，體溫一定要測量后如實記錄。,示例,病歷涂改：《病歷書寫規(guī)范》明確規(guī)定，病歷修改要在修改字樣上用雙橫線表示，并保持原樣。但目前，因病歷涂改被患方、法院、鑒定方提出質(zhì)疑的爭議不在少

29、數(shù)。主要問題有：,示例,畫蛇添足，因小失大。這是在發(fā)生爭議后，檢查病歷總會發(fā)現(xiàn)一些不足的地方，但并不違反醫(yī)療原則，而醫(yī)務(wù)人員力求完美，擅自添加或涂改，結(jié)果使原本屬于病歷書寫記錄不全的小過失，變成提供假病歷的致命問題，得不償失。,示例,推卸責(zé)任，先入為主。這多是發(fā)生在跨科室的醫(yī)療爭議中，如內(nèi)科與外科，產(chǎn)科與新生兒科，以及不同班次的醫(yī)生、護(hù)士，為減輕自己的責(zé)任，對本班記錄或與己有關(guān)的資料涂改。這種做法危害極大，不僅會害了自己，也會影響整個醫(yī)

30、院。,病區(qū)交辦報告,是值班護(hù)士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病區(qū)的情況及患者病情的動態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報告，接班護(hù)士可全面掌握整個病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實施的護(hù)理。,交班內(nèi)容,1 出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者 出院者寫明離開時間，轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科別及轉(zhuǎn)出時間，死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間。2 新入院及轉(zhuǎn)入患者 應(yīng)寫明入院或轉(zhuǎn)入的原因、時間、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史）等。,交班內(nèi)

31、容,危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者。手術(shù)、分娩患者飲食、睡眠、二便情況等疼痛的評分，性質(zhì)及部位等,書寫順序,1 用藍(lán)黑筆填寫楣欄各項。2 先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、 死亡）在寫進(jìn)入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入）最后寫本班重點患者（手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的患者）同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按床號先后順序書寫報告。,書寫要求,1 字跡清楚，不得隨意涂改、粘貼，日間、夜間均用藍(lán)黑筆書寫。2 對新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、