動(dòng)脈硬化閉塞癥中西醫(yī)結(jié)合診療

1、,老年人腿涼腳疼是骨質(zhì)疏松么？老年人下肢發(fā)麻就是腰椎的事么？老年人腳趾碰破不容易長(zhǎng)口？老年人走路腿疼沒勁是怎么一回事？,肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥中西醫(yī)結(jié)合診療,周圍血管病科 喬凱明,何謂動(dòng)脈硬化閉塞癥,動(dòng)脈硬化閉塞癥是指由于動(dòng)脈硬化性病變導(dǎo)致動(dòng)脈的慢性退行性增生，最后導(dǎo)致動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞，致使遠(yuǎn)端的血流減少，引起相應(yīng)臟器或肢體供血不足等癥狀。,全身血管模式圖,哪些疾病屬動(dòng)脈硬化閉塞癥？,冠心病 冠狀動(dòng)脈的狹窄及閉塞

2、 心內(nèi)科腦梗塞（腦血栓）顱腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或血栓形成 神經(jīng)內(nèi)、外科其他的動(dòng)脈硬化閉塞癥，如頸動(dòng)脈硬化閉塞癥、肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥、腹腔動(dòng)脈硬化閉塞癥等 周圍血管病科或血管外科,,,,肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥,本病多發(fā)生于腹主動(dòng)脈下端和下肢的大中動(dòng)脈。大體分為腹主動(dòng)脈-髂總動(dòng)脈硬化性閉塞病 及 股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈硬化性閉塞病,肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥,屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)

3、“脫疽病”、“脈痹病”范疇通俗的講：“血管堵了” ”腿腳壞了”,祖國(guó)醫(yī)學(xué)是如何認(rèn)識(shí)本病的？,《靈樞·癰疽篇》示：發(fā)于足趾，名曰脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死；不衰，急斬之，不則死也。《諸病源候論·虛勞四肢逆冷侯》：經(jīng)脈所行，皆起于手足，虛勞則血?dú)馑p，不能溫其四肢，故四肢遂冷也?！妒?jì)總錄》 :血性得溫則宣流，得寒則凝澀，凝澀不行，則皮毛萎悴，肌肉萎悴，肌肉痹?！锻饪普凇?：夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也，

4、此因平昔厚味高粱，熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥，消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷…等等……,西方醫(yī)學(xué)如何認(rèn)識(shí)本病的？,損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說血流動(dòng)力學(xué)說血流動(dòng)力學(xué)因素血管解剖因素,發(fā)病相關(guān)因素,性別 男多于女，比例：6：1年齡 多在45歲以上吸煙 與長(zhǎng)期大量吸煙有關(guān)肥胖與高脂血癥 動(dòng)脈硬化的重要因素之一高血壓 造成動(dòng)脈分叉處血管內(nèi)皮損傷糖尿病 加速動(dòng)脈硬化閉塞的進(jìn)程，同時(shí)有糖尿病性微血管病變使病情更復(fù)

5、雜。其他 飲食習(xí)慣、精神緊張、遺傳因素等。,臨床表現(xiàn),麻木 發(fā)涼 疼痛,麻木：多為缺血性神經(jīng)炎的表現(xiàn)，個(gè)別病人有燒灼感。發(fā)涼：自覺發(fā)涼及患肢皮溫降低，多為血流量減少所致。其范圍與狹窄或栓塞的部位有關(guān)。疼痛：間歇性跛行以及靜息痛,皮膚顏色改變,早期皮色不變隨著病情加重，先后出現(xiàn)蒼白、潮紅、紫暗及色黑壞死。肢體位置試驗(yàn)陽性。,肢體潰瘍或壞疽,壞死好發(fā)部位是兩趾之間，足趾尖及足趾受壓點(diǎn)。表現(xiàn)為干性壞死或潰瘍。,廢用性肌萎縮及

6、關(guān)節(jié)僵硬,由于久坐及不運(yùn)動(dòng)可造成下肢及足廢用性肌肉萎縮。由于通過屈膝屈髖來緩解疼痛，長(zhǎng)期如此，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直及膝髖關(guān)節(jié)屈曲性攣縮。,脈搏減弱或消失,根據(jù)血管狹窄 的部位及程度可出現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈甚至股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。,肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床分期,第一期：局部缺血期或缺血代償期第二期：營(yíng)養(yǎng)障礙期或缺血失代償期第三期：缺血壞死期一級(jí)：潰瘍及壞疽只位于趾（指）部。二級(jí)：潰瘍及壞疽累及跖趾部（掌指）關(guān)節(jié)或跖掌部三級(jí)：

7、潰瘍或壞疽延及全足背（掌背）或跟踝（腕）關(guān)節(jié)。,輔助檢查,雙下肢動(dòng)脈多普勒血流圖,測(cè)定踝肱指數(shù)。踝肱指數(shù)提示患肢動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。亦是反映肢體存活的重要指標(biāo)。,四肢動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定儀,四肢血管彩色多普勒超聲,彩色多普勒超聲診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病與動(dòng)脈造影檢查有很好的一致性。,X線動(dòng)脈造影,,數(shù)字減影血管顯像（DSA）,是應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)技術(shù)，將血管造影的放射信息經(jīng)過數(shù)字轉(zhuǎn)換、減影、對(duì)比增強(qiáng)和模擬轉(zhuǎn)換后，再轉(zhuǎn)換成血管影像的一種新型

8、造影方法。,X線計(jì)算機(jī)體層攝影或成像（CT或CTA）,表現(xiàn)為動(dòng)脈壁明顯增厚和鈣化，管腔狹窄和不規(guī)則，甚至管腔消失。,磁共振血管成像（MRA）,流通的血液在MRI信號(hào)中可表現(xiàn)為低信號(hào)（流空效應(yīng)）及高信號(hào)（流入性增強(qiáng)效應(yīng)）流入性增強(qiáng)效應(yīng)是目前MRA中最常用的方法，稱為磁共振流入血管造影或時(shí)間飛躍法血管造影。分為二維MRA及三維MRA.增強(qiáng)MRA,治療方案,西醫(yī)治療中醫(yī)治療,西醫(yī)治療,一般治療藥物治療手術(shù)治療,一般治療,控制動(dòng)脈硬化

9、閉塞癥的高危因素：戒煙、控制高血壓、降血脂治療、控制血糖等?；贾Ｅ呵屑蔁岱蠡蚶懑?。患肢運(yùn)動(dòng)法高壓氧治療,藥物治療,抗凝、抗血小板和祛聚治療 阿司匹林腸溶片 75mg 口服 qd 雙嘧達(dá)莫片 0.1-0.4mg 口服 qd 氯吡格雷片 75mg 口服 qd 西洛他唑片 50-100mg 口服 bid 華法林片

10、 肝素 低分子右旋糖苷注射液 500ml 靜點(diǎn) qd,藥物治療,擴(kuò)張血管治療鹽酸罌粟堿片（注射液）30-60mg bid5-羥色胺受體阻滯劑（安步樂克）100mg tid煙酸片 100mg tid,藥物治療,前列腺素類藥物前列腺素E1：100-200微克 靜點(diǎn) 日一-二次。凱時(shí)（前列地爾）注射液：10微克 靜點(diǎn) 日一次；為脂溶性前列腺素，肺滅活少，控制釋放，靶向作用較強(qiáng)。,藥物治療,溶栓治療

11、：對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞癥合并急性動(dòng)脈血栓形成者，為有效治療手段。尿激酶鏈激酶人體重組組織型纖溶酶原激活劑鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)適量加用催眠藥物。,藥物治療,降纖酶類藥物精制蝮蛇抗拴酶蘄蛇酶胰激肽釋放酶降纖酶：東菱克栓酶或巴曲酶基因治療：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血管調(diào)理素、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子,手術(shù)治療,動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)腔內(nèi)成形及支架植入術(shù)自體干細(xì)胞移植技術(shù),動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)（架橋）,腔內(nèi)成形及支架植入術(shù),治療方案,西醫(yī)治療中醫(yī)治療,中醫(yī)藥治療的

12、意義,對(duì)早中期動(dòng)脈硬化閉塞癥可有效地改善動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，改善肢體血供。同時(shí)降低血粘度、防止血栓形成。對(duì)重度或后期動(dòng)脈硬化閉塞癥，在采取動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)或動(dòng)脈 腔內(nèi)成形，支架植入術(shù)后，積極采取中醫(yī)藥治療，有效避免血栓形成，內(nèi)膜增生，預(yù)防支架置入后內(nèi)膜增生狹窄。,中醫(yī)分型（中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）,寒濕阻絡(luò)證血脈瘀阻證熱毒傷陰證濕熱毒盛證氣血兩虛證,中醫(yī)分型（中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)脈管專業(yè)委員會(huì)制定中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)）,脈絡(luò)寒凝

13、型脈絡(luò)血瘀型脈絡(luò)瘀熱型脈絡(luò)熱毒型,中醫(yī)分型（黃德祥、裴玉坤等《周圍血管病學(xué)》）,陰寒型血瘀型濕熱下注型熱毒熾盛型氣血兩虛型,中醫(yī)分型（金星、秦紅松等《外科病學(xué)》）,虛寒證血瘀證濕熱證熱毒證,我科對(duì)本病的認(rèn)識(shí),我科在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中提出：肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病與患者機(jī)體陽氣漸虧失職，寒熱痰濕瘀毒深伏經(jīng)絡(luò)臟腑密切相關(guān)，因此治療上采取把握整體觀念，陰陽為綱，顧護(hù)陽氣的宗旨，采取中醫(yī)內(nèi)治為主，外治為輔，衷中參西，急則治標(biāo)，

14、注重調(diào)攝的法則，充分發(fā)揮中醫(yī)特色 。,本病中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí),心、脾、腎陽氣虧虛為本寒、熱、痰、濕、瘀、毒深伏經(jīng)絡(luò)臟腑為標(biāo),我科對(duì)本病治療認(rèn)識(shí),提出論機(jī)體陽氣或虛或未虛，病位在臟（脾心腎）在經(jīng)（足三陰三陽經(jīng)），病勢(shì)或輕或重而采取不同治療方法的法則。,中醫(yī)內(nèi)治調(diào)節(jié)體質(zhì),病癥重者，多在臟腑，重用湯劑，臟腑陽氣虧虛，則采用溫陽益氣健脾益腎的方法，方多用附子理中湯、四逆湯或通脈四逆湯加減；經(jīng)絡(luò)陽氣虛，邪氣在經(jīng)者，則采用當(dāng)歸四逆湯、補(bǔ)陽還五湯或陽和丸

15、合桂附劑加減。如局部破潰溢膿或壞疽熱毒熾盛者，則合用四妙勇安湯加減。合并間雜證者，如瘀血、痰濕等，同時(shí)酌用活血化瘀，利濕化痰等治療法則；,中醫(yī)內(nèi)治調(diào)節(jié)體質(zhì),病癥輕者，多在經(jīng)，陽氣未虛，邪氣未實(shí)，可攻邪為主，溫陽為輔，善用丸散劑，陰證者自擬陽和通脈丸（麻黃、白芥子、熟地、黃芪、鹿角霜、熟附片、干姜等），陽證用四妙活血丸（當(dāng)歸、金銀花、玄參、乳香、沒藥等），陰中有陽者，則多用陽和通脈丸合少量四妙活血丸。,中醫(yī)外治為重要補(bǔ)充,根據(jù)局部潰與未潰

16、，陰證與陽證而采取不同的治療手段。,中醫(yī)外治為重要補(bǔ)充,慢性肢體缺血局部未潰時(shí)，多采取中藥熏洗的方法 。局部陽證患者使用自擬的熏洗一號(hào)方（公英、苦參、土茯苓、黃柏、垂盆草等）養(yǎng)陰清熱，利濕解毒。局部陰證使用自配的熏洗二號(hào)方（桑枝、威靈仙、透骨草、雞血藤、細(xì)辛等）以達(dá)到溫經(jīng)散寒、活血止痛。局部陰證使用自配的熏洗二號(hào)方（桑枝、威靈仙、透骨草、雞血藤、細(xì)辛等）以達(dá)到溫經(jīng)散寒、活血止痛,中醫(yī)外治為重要補(bǔ)充,對(duì)于下肢即將潰破或已潰破甚或壞疽的

17、患者，多采用中藥局部涂擦治療或中藥化腐清創(chuàng)的治療法則 。陽證者，創(chuàng)面潰瘍或壞疽多主張?jiān)缜鍎?chuàng)引流，以見血為度。陰證者，則宜謹(jǐn)慎從事，已潰或壞疽者，無明顯膿液者，切勿早期切開或大量清創(chuàng)，必待機(jī)體陽氣緩慢恢復(fù)，氣血充盈，而逐漸采取“蠶食”的清創(chuàng)法則,預(yù)防調(diào)攝避免疾病發(fā)作,1、規(guī)律飲食別吸煙，2、情緒舒暢防痙攣，3、防寒保暖慎外傷，4、適量活動(dòng)別強(qiáng)走，5、積極治療間雜病，6、定期復(fù)查要切記。,復(fù)習(xí)題,1、什么是動(dòng)脈硬化閉塞癥？2