血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療

1、,血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與血脂異常專業(yè)組,血脂：是指血清中膽固醇、TG和類脂（如磷脂）等物質(zhì)的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。 臨床血脂異常主要為血脂檢測(cè)指標(biāo)異常升高，即高脂血癥。,一、概念,1、按病因分類 　原發(fā)性高脂血癥：有家族遺傳傾向，已知部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致，并可由不良飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)不足、肥胖、年齡增加、吸煙、酗

2、酒等因素誘發(fā)，而另一部分原發(fā)性高脂血癥的病因目前尚不清楚。繼發(fā)性高脂血癥：指由全身系統(tǒng)性疾病引起的血脂異常，可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥等。此外，某些藥物如利尿劑、β－受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性高脂血癥。,二、臨床分類,2、臨床常用分類 　高膽固醇血癥：血清TC升高；高三酰甘油血癥：血清TG升高；混合型高脂血癥：血清TC、TG均升高；低高密度脂蛋白血癥： 血清高密

3、度脂蛋白膽固（HDL-C）降低。,二、臨床分類,ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。,三、血脂異常的危險(xiǎn)分層,ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。,四、ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估流程圖,危險(xiǎn)因素：包括吸煙、ＨＤＬ-Ｃ 及男性≥４５歲或女性≥５５歲。,中國人血清TC的合適范圍為＜5.18mmol/L（200mg/ml），5.18~6.19mmol/L（200~239mg/ml）為邊緣升高， ＞6.19mmol/L（240mg/ml）為升高

4、；血清LDL-C的合適范圍為＜3.37mmol/L（130mg/ml），3.37~4.12mmol/L（130~159mg/ml） 為邊緣升高， ＞4.12mmol/L（160mg/ml） 為升高；血清HDL-C的合適范圍為1.04~1.55mmol/L（40~60mg/ml）， ＞1.55mmol/L（60mg/ml） 為升高， ＜1.04mmol/L（40mg/ml）為降低；血清TG的合適范圍為＜1.70mmol/L（150m

5、g/ml），1.70~2.25mmol/L（150~199mg/ml） 為邊緣升高， ＞2.25mmol/L（200mg/ml）為升高。,五、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),血脂異常的定義為：高總膽固醇血癥（TC≥5.18mmol/L）高三酰甘油血癥（TG≥1.70mmol/L）高低密度脂蛋白膽固醇血癥（LDL-C≥3.37mmol/L）低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C＜1.04mmol/L） 上述血脂指標(biāo)有一項(xiàng)異常則可診斷為

6、血脂異常。,五、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則和血脂異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)（初稿），血脂異常被診斷為“血濁”。 對(duì)血脂異?；颊呖筛鶕?jù)證候特點(diǎn)，首先采用復(fù)合證型進(jìn)行辨證，若復(fù)合證型未能概括患者證候特點(diǎn)，則可采用單證型進(jìn)行辨證。 符合主要證候特點(diǎn)，并符合其中一種典型舌癥，參考脈象即可診斷。,六、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),復(fù)合證型：

7、（１）痰濁內(nèi)阻證：形體肥胖，頭重如裹，胸悶，嘔惡痰涎，肢麻沉重，心悸，失眠，口淡，食少，舌胖，苔滑膩，脈弦滑。（２） 脾虛濕盛證：乏力，頭暈，胸悶，納呆，惡心，身困，脘腹脹滿，舌淡，體胖大有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱或濡緩。（３） 氣滯血瘀證：胸脅脹滿疼痛，或頭痛、腹痛，其痛如刺，痛處固定，疼痛持續(xù)，或腹部有痞塊，刺痛拒按，舌暗紅，有紫氣或瘀斑，脈細(xì)澀。（４） 肝腎陰虛證：眩暈，耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱，口干，健忘，失眠，舌質(zhì)紅，少苔，

8、脈細(xì)數(shù)。,六、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),單證型： 實(shí)證（１） 血瘀證：胸痛劇烈，痛有定處，甚則心痛徹背，胸悶，舌質(zhì)暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲青紫，脈澀或結(jié)、代。（２） 痰濁證：胸悶或胸悶痛如窒，伴頭暈，身體困重，咳吐痰涎，脘痞，舌淡，苔厚膩或白滑，脈滑或滑數(shù)。（３） 氣滯證：胸脅脘腹脹悶、疼痛，隨情緒波動(dòng)而增減，得噯氣或矢氣則舒，舌淡紅，苔薄，脈弦。（４） 寒凝證：胸悶胸痛，感寒痛甚， 面色蒼白， 四肢不溫， 苔薄白， 脈沉緊。,六

9、、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),單證型： 虛證（１） 氣虛證：心胸隱痛，胸悶，心悸氣短，動(dòng)則尤甚，乏力，倦怠，懶言，自汗，舌質(zhì)淡或淡紅，脈沉細(xì)或弱。（２） 陰虛證：心胸隱痛或悶痛，心悸，口咽干燥，五心煩熱，盜汗，顴紅，小便短黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅或紅絳，舌體偏瘦，少苔或無苔或剝苔或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。（３）陽虛證：胸悶痛，畏寒，肢冷，面色淡白，小便清長，大便稀薄，舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒痕，苔白或白滑，脈沉遲或結(jié)代。,六、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),血脂異常應(yīng)早期干預(yù)

10、危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、肥胖癥等），保護(hù)器官免受損害。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血脂異常的基本病理機(jī)制是本虛標(biāo)實(shí)，辨證以虛實(shí)為綱，虛則氣虛、陰虛、陽虛，實(shí)則血瘀、痰濁、氣滯、寒凝、熱毒；治療需標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛瀉實(shí)。中醫(yī)藥干預(yù)血脂異常的措施有湯劑、中成藥、針灸等，其在改善血脂異常癥狀及預(yù)防方面均可發(fā)揮積極作用。,七、干預(yù)、管理和預(yù)防,控制體重。合理膳食：將飽和脂肪酸攝入量降至總熱量的7%以下，或至少在10%以下；反式脂肪酸的攝入量降

11、至總熱量的１％以下或更低；膳食膽固醇攝入量降至200mg/d以下。適當(dāng)鍛煉，體育活動(dòng)要循序漸進(jìn)，不宜勉強(qiáng)做劇烈活動(dòng)。生活規(guī)律，保持樂觀、愉快的情緒，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，戒煙限酒。積極控制危險(xiǎn)因素如血壓、血糖等。,七、干預(yù)、管理和預(yù)防,1、他汀類藥物 他汀類藥物用于治療高膽固醇血癥，是防治ASCVD證據(jù)最充足的藥物，可減緩和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變，減少心血管事件，降低心血管疾病的病死率及總死亡率。

12、 老年患者服用他汀類藥物應(yīng)由小劑量或中等劑量開始，后續(xù)根據(jù)療效調(diào)整劑量，以避免不良反應(yīng)。 對(duì)于急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）等極高危患者應(yīng)盡快使血脂達(dá)標(biāo)。對(duì)于服用中等劑量他汀類藥物血脂不能達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)與依折麥布聯(lián)用。對(duì)存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年人，可考慮使用小劑量他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。,八、治療（西醫(yī)）,1、他汀類藥物 對(duì)于不能耐受他汀類藥物的老年患者，可考慮： （１） 更換不同的他汀類藥物；

13、 （２） 減少他汀類藥物劑量； （３）隔日服用小劑量他汀類藥物。,八、治療（西醫(yī)）,2、貝特類藥物 貝特類藥物用于治療高三酰甘油血癥及以TG升高為主的混合型高脂血癥。 常用的貝特類藥物包括非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。 常見的不良反應(yīng)包括消化不良、膽石癥、肝酶升高，可引起肌病。 貝特類藥物與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)增加肝酶異常和肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)肝酶與肌酶的變化。,八、治療

14、（西醫(yī)）,3、煙酸類藥物 煙酸類藥物用于治療高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥。 常見不良反應(yīng)包括顏面潮紅、高血糖、高尿酸血癥（或痛風(fēng)）等。 煙酸類藥物與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)增加肝酶異常和肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)肝酶與肌酶變化。,八、治療（西醫(yī)）,4、膽固醇吸收抑制劑：折麥布主要抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，使LDL-C降低約１８％；常見不良

15、反應(yīng)包括頭痛和惡心，可出現(xiàn)肌酶、肝酶升高。5、Ω－３多不飽和脂肪酸：主要降低TG和升高HDL-C，主要用于治療高三酰甘油血癥，2-5g/d可使TG下降25%-30%；可與貝特類藥物聯(lián)用治療高三酰甘油血癥， 與他汀類藥物聯(lián)用治療混合型高脂血癥。,八、治療（西醫(yī)）,6、膽酸螯合劑：可使血清TC降低15%-20%，LDL-C降低15%-30%，HDL-C升高3%-5%；常見的不良反應(yīng)包括胃腸不適、便秘，影響部分藥物的吸收；由于服用不便，

16、近年較少使用。7、普羅布考：可使血清TC降低20%-25%，LDL-C降低5%-15%，HDL-C明顯升高（可達(dá)25%）；常見不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、消化不良等，可引起嗜酸粒細(xì)胞增多、血尿酸升高、ＱＴ間期延長；室性心律失?；颍眩蚤g期延長者禁用。,八、治療（西醫(yī)）,聯(lián)合降脂方案： （１） 他汀類藥物與依折麥布聯(lián)用：可提高降低膽固醇的療效，降低高劑量他汀類藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可用于經(jīng)中等劑量他汀類藥物治療血脂仍不能達(dá)標(biāo)的老年患者。

17、（２） 他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)用：治療混合型高脂血癥老年患者。由于聯(lián)用會(huì)增加肝酶異常和肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推薦小劑量使用，以避免相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。,八、治療（西醫(yī)）,聯(lián)合降脂方案： （３） 他汀類藥物與煙酸類藥物聯(lián)用：治療混合型高脂血癥。但煙酸類藥物增加他汀類藥物的生物利用度，可增加肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（４） 他汀類藥物與Ω－３多不飽和脂肪酸聯(lián)用：治療混合型高脂血癥。（５） 他汀類藥物與膽酸螯合劑聯(lián)用能協(xié)同降低血清LDL-C，僅用

18、于其他治療無效或不耐受者。,八、治療（西醫(yī)）,（１）痰濁內(nèi)阻證：①治法：化痰祛濕。②處方：溫膽湯加減（出自《外臺(tái)秘要》和《三因極一病證方論》）。③用藥：半夏、竹茹、生姜、橘皮、枳實(shí)、甘草等。④用法：水煎服， 1-2劑／d 。（２）脾虛濕盛證：①治法：健脾化痰。②處方：胃苓湯加減（出自《普濟(jì)方》）。③用藥：蒼術(shù)、陳皮、厚樸、甘草、澤瀉、豬苓、赤茯苓、白術(shù)、肉桂等。④用法：水煎服， 1-2劑／d 。,八、治療（中醫(yī)藥）,復(fù)

19、合證,（３） 氣滯血瘀證：①治法：舒肝理氣，活血通絡(luò)。②處方：血府逐瘀湯加減（出自《醫(yī)林改錯(cuò)》）。③用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當(dāng)歸、生地等。④用法：水煎服， 1-2劑／d。（4）肝腎陰虛證：①治法：補(bǔ)益肝腎。②處方：一貫煎合杞菊地黃丸加減（《續(xù)名醫(yī)類》）。③用藥：北沙參、生地、麥冬、當(dāng)歸、枸杞、川楝子、菊花、熟地、山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等。④用法：水煎服， 1-2劑／d 。,八、治

20、療（中醫(yī)藥）,復(fù)合證,（1）血瘀證：①治法：活血化瘀，通脈止痛。②處方：血府逐瘀湯加減（出自《醫(yī)林改錯(cuò)》）。③用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當(dāng)歸、生地等。④用法：水煎服， 1-2劑／d 。（2）痰濁證：①治法：通陽泄?jié)?，豁痰散結(jié)。②處方：栝蔞薤白半夏湯加減（出自《金貴要略》）。③用藥：瓜蔞、薤白、（法） 半夏、陳皮（醋炒）、膽南星、枳殼、桂枝、生姜、茯苓、甘草等。④用法：水煎服， 1-2劑／d

21、。,八、治療（中醫(yī)藥）,單證型,（3）氣滯證：①治法：舒肝理氣，活血通絡(luò)。②處方：柴胡舒肝散加減（出自《景岳全書》）。③ 用藥：柴胡、陳皮（醋炒）、枳殼（麩炒）、芍藥、（炙） 甘草、香附、川芎等。④用法：水煎服， 1-2劑／d 。（4）寒凝證：①治法：祛寒活血，宣痹通陽。② 處方：當(dāng)歸四逆湯加減（出自《傷寒論》）。③用藥：當(dāng)歸、白芍、桂枝、細(xì)辛、甘草、大棗、通草等。④用法：水煎服，1-2劑／d 。,八、治療（中醫(yī)藥）,

22、單證型,（5）氣虛證：①治法：補(bǔ)益心氣，鼓動(dòng)心脈。②處方：保元湯加減（出自《古今名醫(yī)方論》）。③用藥：人參（另燉）、黃芪、肉桂、（炙）甘草、生姜等。④用法：水煎服，1-2劑／d 。（6）陰虛證：①治法：滋陰清熱，養(yǎng)心止痛。②處方：天王補(bǔ)心丹加減（《校注婦人良方》）。③用藥：西洋參、茯神、玄參、麥冬、生地、丹參、桔梗、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、五味子、柏子仁、酸棗仁等。④用法：水煎服，1-2劑／d 。,八、治療（中醫(yī)藥）,單證型,（7

23、）陽虛證：①治法：補(bǔ)益陽氣，溫振心陽。②處方：參附湯和桂枝甘草湯加減（出自《圣濟(jì)總錄》）。③用藥：紅參（另燉）、（熟） 附子（先煎）、（炙） 甘草、桂枝等。④用法：水煎服，1-2劑／d 。,八、治療（中醫(yī)藥）,單證型,中成藥：血脂康膠囊：適用于脾虛痰瘀阻滯證者，血脂康膠囊可以降低TC、LDL-C、TG，升高HDL-C，具有除濕祛痰、活血化瘀、健脾消食的功效。通心絡(luò)膠囊：適用于氣虛血瘀證者，可以改善凝血功能與微循環(huán)障礙。銀杏

24、葉片：是對(duì)細(xì)胞代謝、微循環(huán)流變學(xué)及大血管的舒縮能力有作用。,八、治療,（１）耳針：①取穴：取脾、胃、內(nèi)分泌等穴，或取敏感點(diǎn)。②方法：用耳貼王不留行籽壓穴，每次取4-6穴，兩耳交替，3d換藥１次，5次為1個(gè)療程，共1-4個(gè)療程。（2）體針：取穴：風(fēng)池、曲池、內(nèi)關(guān)、血海、豐隆、三陰交、太沖。,八、治療（針灸）,（３） 腹針療法：采用平補(bǔ)平瀉手法，用引氣歸元取穴法。（4）穴位埋線?、偃⊙ǎ贺S隆、天樞等穴，辨證取穴，隨癥加減。②方