rns中西醫(yī)結(jié)合治療

1、難治性腎病綜合征的中西醫(yī)治療,,難治性腎病綜合征（RNS）是腎病綜合征（NS）的一種特殊而較常見的類型，約占原發(fā)性NS30%～50%，臨床治療最為棘手，若長期得不到有效的控制，最終發(fā)展成為腎衰竭。因此制定合理有效的治療方案，對于延緩其腎功能惡化具有重要的意義。臨床實踐證明中西醫(yī)結(jié)合治療RNS，其療效既優(yōu)于單獨的西醫(yī)治療，也優(yōu)于單獨的中醫(yī)治療。雖然目前尚未有成熟的治療方案，但臨床上已凸顯出潛在的優(yōu)勢。,RNS的定義 RNS的原因 R

2、NS的治療,1,3,2,RNS的定義,RNS目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定義，一般認為其診斷應(yīng)符合NS 診斷標準且具備以下任何情況之一：激素依賴：指用激素治療后，尿蛋白能顯著減少甚至轉(zhuǎn)陰，但在激素減量過程中(尚未達到維持劑量) NS又復發(fā)者，再加大激素劑量仍然有效；激素抵抗：指足量激素(成人1mg/kg.d強的松，兒童1.5～2mg/kg.d強的松) 治療8～12周無效的NS患者；,激素不耐受：指患者因活動性消化性潰瘍、結(jié)核、肝炎和糖尿病腎

3、病等原因不能耐受激素不良反應(yīng)的NS患者；反復發(fā)作：指NS患者經(jīng)治療緩解后半年內(nèi)復發(fā)2次以上，或1 年內(nèi)復發(fā)3次以上者。,RNS的原因,激素治療不規(guī)范：激素初始劑量不足、減量過快或激素維持時間不夠； 激素使用方法不當：重度浮腫及肝功能異?；颊呖诜に?，因生物利用度差而使激素治療不敏感，或者藥物之間的相互作用，增加激素排泄率；,存在各種并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓形成、急性腎功能衰竭、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀腺功能減退等；嚴

4、重的病理類型：重度系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增生性腎炎、部分IgA腎病等病理類型的NS；,難以治療的原發(fā)?。禾悄虿∧I病、脂蛋白腎病、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、艾滋病毒相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性腎病等，多為RNS；基因突變：近十年來的研究發(fā)現(xiàn)，約５％～２０％的激素抵抗型NS存在某些基因突變,因基因突變可導致腎小球足細胞的Nephrin蛋白、Podocin蛋白及骨架蛋白輔助蛋白4異常。,RNS的治療,RNS 的難治性

5、,從現(xiàn)代醫(yī)學角度考慮主要與腎臟病理類型、高凝狀態(tài)、低白蛋白血癥、激素治療不規(guī)范、合并感染等因素相關(guān)。,從中醫(yī)角度考慮，則主要與濕熱、瘀血等病理因素及正氣不足有關(guān)。,治療時上述因素必須綜合考慮，分清主次，抓住中西醫(yī)療法的各自優(yōu)勢，方可確定出有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。,,,,西醫(yī)治療,一般治療：充分休息，高熱量、限鹽限水、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。對癥治療：包括利尿消腫、降低血壓、降脂和抗凝等。,利尿時要注意低血容量、血栓形成、高尿酸血癥、電

6、解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，頑固性水腫，必要時可予低分子右旋糖酐、白蛋白或血漿擴容后利尿；控制高血壓主要以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）為主，其不僅可控制高血壓，且可通過多種機制改善腎功能，降低尿蛋白（30%～50%）；,對于高脂血癥明顯的患者，應(yīng)給與他汀類或貝特類藥物治療，避免兩類藥物聯(lián)用，以免會出現(xiàn)嚴重橫紋肌溶解和肝功能損傷。對于血漿白蛋白小于20g/L 的NS患者，應(yīng)予肝素或低分子肝素、華法令等

7、抗凝治療；或予以血小板解聚藥潘生丁、阿斯匹林等；必要時可予以抗纖溶藥物尿激酶、鏈激酶、水蛭素等。,激素或免疫抑制劑治療,激素治療,,,1.標準（經(jīng)典）療法,2.沖擊療法,起始足量：成人1mg/kg.d，兒童1.5～2 mg /kg.d，一般為40～60mg /d，口服 8～12周。,緩慢減量：足量治療后每2～3周左右減少原劑量的10%～20%，30mg/d后減量更慢。,激素的標準療法,維持治療時間要長：以最小有效劑量10～15 mg/d

8、維持治療，療程半年～1年。,適應(yīng)癥：對于激素的標準療法難以奏效的RNS，多采用MP沖擊治療。 用量及用法：MP 15～30mg/kg加5%葡萄糖100～200ml靜點1～2小時，每日或隔日一次，3次為一療程，一周后再用第二療程，兩療程之間予以強的松口服，一般用2～3個療程?；蛘邞?yīng)用意大利學者Ponticelli治療特發(fā)性膜性腎病的治療方案。,甲基強的松龍(MP)沖擊療法,細胞毒藥物和免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺（CTX）：多

9、中心的臨床試驗已經(jīng)證實CTX能增加激素治療NS的緩解率,并使部分常規(guī)激素治療無效的RNS臨床得到緩解或好轉(zhuǎn)。多用于激素抵抗和常復發(fā)性RNS。常規(guī)用法：2 mg/Kg/d，分2次服用，或CTX200mg加生理鹽水100ml靜點，隔日一次，累計量9～12g；沖擊療法：CTX600～1000mg（或10mg～15mg/kg）加生理鹽水500ml靜點，每月一次，累計量9～12g；常見副作用：骨髓抑制，性腺抑制、肝功能損害及出血性膀胱炎。,氮芥：

10、因副作用較大，目前臨床很少用，但對CTX無效時仍推薦使用。方法：由1mg開始，每隔一日遞增1mg，至5mg后不再增加，改為每周2～3次，總量累計1.5mg～2mg/kg。用藥前可先用鎮(zhèn)靜及止吐藥,注射后應(yīng)用5%的GS 100～200ml沖冼血管以防止發(fā)生靜脈炎。,苯丁酸氮芥（CHL）：毒性較氮芥小，但療效差已少用。但也有認為CHL與CTX藥理作用相似，效果同樣可靠。一般2mg tid（或0.1mg～0.2mg/kg.d），共用3個月。

11、副作用：骨髓抑制、精子缺乏等。,環(huán)孢素A（CsA）：作為二線藥用于激素和CTX或CHL無效的RNS。劑量： 2mg～ 5mg/kg.d，分兩次口服，服藥2～3個月后緩慢減量，共服半年左右。該藥治療緩解后容易復發(fā)，主要副作用為肝腎毒性等。,他克莫司（FK506）：治療RNS與CsA的療效相當。成人起始量為0.1mg/kg.d ，血藥濃度保持在5～15ug/L，誘導緩解療程為12周，如NS緩解，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，可減量至0.08mg/kg.d ，

12、再維持治療12周，6個月后減至0.05mg/kg.d維持治療。FK506也易導致嚴重的并發(fā)癥，如1型糖尿病等。,來氟米特（LEF）：臨床觀察LEF對RNS有一定療效, 起始3天50mg/d，繼以20mg/d維持，可同時口服小量激素，維持治療時間為6～12個月。主要副作用：白細胞減少、肺間質(zhì)纖維化等。,霉酚酸酯（MMF）：作為二線藥用于RNS伴有肝功能異常、糖尿病、股骨頭無菌性壞死，不能耐用激素者和激素+CTX無效的患者。一般與小量激素聯(lián)

13、合應(yīng)用，MMF1.5～2g/d，分2～3次口服，3個月后減量至1.0～1.5g/d，共服用6個月，同時予以強的松30mg/d，逐漸減量至10～15mg/d，維持治療時間為6～12個月。優(yōu)點是肝、腎、骨髓毒性均低，副作用較小，但停藥后易復發(fā)。,雷公藤多甙：雷公藤多甙具有類激素的免疫抑制和抗炎作用。成人1～2mg/kg.d維持治療4～8周，然后降至1mg/kg.d，維持6～12 月；兒童1mg/kg.d，維持3個月。治療期間注意肝功能和白細

14、胞等的檢測。另外還有一些特異性免疫抑制劑正在或即將用于臨床如西羅莫司、白細胞黏附蛋白抗體等。,左旋咪唑：左旋咪唑可刺激T細胞功能，加強免疫調(diào)節(jié)。用量：2～4mg/kg.d，分三次口服，每周用藥2～3天。,免疫促進劑,免疫促進劑用于治療腎病的報道，療效有待觀察。,血漿置換：國外研究顯示通過血漿置換可以清除機體內(nèi)的自身抗體、免疫復合物、補體及炎性介質(zhì)使患者臨床癥狀緩解。大劑量免疫球蛋白靜脈療法：0.4～1.0g/kg.d連續(xù)靜脈滴注

15、3～5日后，改為每周0.3～0.4g或每月一次治療，療程10個月。,特殊治療方法,MP沖擊+激素+細胞毒藥物CTX或CHL MP沖擊十強的松CsA十強的松大劑量CTX間斷沖擊療法+激素激素十(或)細胞毒藥物+抗凝藥及血小板解聚藥MMF+激素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）靜脈輸注免疫球蛋白（血漿置換）抗凝治療等。,治療RNS可選擇如下治療方案,近年報道，臨床上采用: 標準強的松

16、治療＋細胞毒藥物 和 甲基強的松龍沖擊＋細胞毒藥物 可使多種病理類型的難治性發(fā)生率明顯減低，有效率顯著提高。,疾病的個體化治療,-----中醫(yī)、西醫(yī)的共識,中西醫(yī)結(jié)合治療RNS,西醫(yī)辨病論治加中醫(yī)辨證論治的“病證結(jié)合”診療思想和方法，深刻闡釋了個體化治療的內(nèi)涵，使臨床療效得到明顯提高，已被臨床工作者普遍接受和使用。 RNS的治療也不例外，中西醫(yī)結(jié)合腎病工作者在上述西醫(yī)

17、治療方法的基礎(chǔ)上，由最初的經(jīng)典辯證分型論治，發(fā)展到目前的分段辯證分型論治。,分段辯證分型論治,,,根據(jù)主要癥狀或體征的變化來對疾病進行分段辨治,根據(jù)激素應(yīng)用的不同階段來對疾病進行分段辨治,分段辯證分型論治使得RNS的辨治過程更趨詳細準確，為臨床的推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。其中按激素應(yīng)用的不同階段進行分段辨證論治的思路和方法已被多數(shù)學者認可，故以下將其作為重點予以討論。,根據(jù)激素應(yīng)用的不同階段進行分段辨證論治是目前較為成熟的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。,

18、中醫(yī)學認為NS原始病機主要為脾腎陽虛，血瘀水停。,可改善陽虛之證，同時也可使病情復雜，即繼發(fā)產(chǎn)生許多新的病機。,激素干預后,依據(jù)激素的作用及其產(chǎn)生不良反應(yīng)，中醫(yī)認為該藥屬純陽之品，大辛大熱，可以助陽。,用之量大或時久，極易傷陰、助熱、耗氣，所以激素用后，陽虛之證不再明顯，而繼發(fā)出現(xiàn)陰虛火旺和水濕熱化，濕熱內(nèi)壅，熱毒內(nèi)盛以及氣陰兩虛等證。,氣虛無力運血，陰虛而致血粘，使血瘀加重，深入于絡(luò)。,RNS患者大都有激素的治療經(jīng)歷，故病理機制更為復

19、雜。 鑒于此，逐漸形成了結(jié)合激素用量變化的分段辯證論治方案。,足量激素階段,,陰虛火旺,熱毒內(nèi)盛,濕熱內(nèi)壅,清利濕熱,清熱解毒,滋陰降火,孰輕孰重，臨證辨之。,,,方選知柏地黃湯合二至丸為主,方選五味消毒飲加連翹、黃連，易患感冒或合并感染者，配合蒲公英、銀花等。,方選茵陳蒿湯合八證散或龍膽瀉肝湯加減，或以甘露消毒丹加減。,該階段應(yīng)用滋陰降火中藥在一定程度上能抵抗外源性激素對腎上腺皮質(zhì)的抑制，防止激素所致皮質(zhì)功能抑制，保證治療的順

20、利進行。,“壯火食氣”，此階段多在陰虛的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)明顯的氣虛，表現(xiàn)為氣陰兩虛，且濕熱仍然存續(xù)，故治療在益氣養(yǎng)陰的同時，仍須清利濕熱；有的患者在該階段已出現(xiàn)陽虛之兆，宜健脾補腎、益氣溫陽。,激素減量階段,益氣養(yǎng)陰：參芪地黃湯合二至丸加味,清利濕熱：方藥同激素足量階段,健脾補腎、益氣溫陽：用參苓白術(shù)散或補中益氣湯合仙茅、仙靈脾、巴戟天等。,激素維持階段,,以陽虛、氣虛為主,,,治宜,,方選濟生腎氣丸加用黨參、黃芪等，或選右歸丸合參苓白術(shù)散

21、加減，或以實脾飲加減,溫陽補腎,益氣健脾,該階段仍多有濕熱稽留，故宜在以上治法基礎(chǔ)上酌加清利濕熱之品，如蛇舌草、積雪草、倒扣草等。,需要指出,該階段應(yīng)用溫補脾腎中藥可以升高血漿蛋白,減少尿蛋白，促進腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,拮抗由外源性激素造成的皮質(zhì)萎縮及功能低下,降低激素的反跳率，減輕細胞毒藥物的不良反應(yīng)。,激素停用階段,脾腎陽虛,陰陽兩虛,,方藥同激素維持階段,,宜選濟生腎氣丸合地黃飲子加減，或全鹿丸加減，以溫補元陽、滋補真陰；并常予玉

22、屏風散加味提高機體免疫力，預防感冒。,特別指出,脾腎兩虛、濕滯血瘀是本病的基本病機，貫穿病之全程，無論病處何時，均不可忘健脾補腎、祛濕活血。,中西醫(yī)結(jié)合治療RNS,臨床點滴體會,以西醫(yī)而論RNS有高脂血癥,存在高粘、高凝狀態(tài)，是導致腎功能持續(xù)惡化,治療困難的主要病理因素之一。,以中醫(yī)而論濕熱內(nèi)壅，血瘀阻絡(luò)是RNS纏綿難愈，遷延反復的主要病理因素。,因此在激素應(yīng)用的不同階段，都應(yīng)酌加化瘀通絡(luò)（如當歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、益母草、全蟲、

23、地龍、水蛭等）和清熱除濕（如茵陳、蒲公英、敗醬草、黃芩、黃連、生薏仁、車前子、蛇舌草、積雪草、倒扣草）之品。,瘀血阻絡(luò)、濕熱滯留是RNS最為棘手兩大難題，而瘀血阻絡(luò)非走竄搜剔之蟲類藥不可及，此已基本達成共識。其療效雖不全盡人意，但已有長足進步。然作為RNS另一棘手問題—濕熱滯留，成為本病治療的難點之一。因濕與熱相互膠結(jié)日久，在體內(nèi)可謂是根深蒂固，常規(guī)的清熱利濕之法難以去除。,我們臨床體會：祛除本病濕熱,重在,,上中下焦并治,宣通三焦氣