gina指南解讀az版_第1頁
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文檔簡介

1、,新指南,新理念——2014 GINA指南解讀,2014 年5月,GINA指南新鮮出爐,新指南,新特征,更新了哮喘定義,強(qiáng)調(diào)其異質(zhì)性特征,不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素強(qiáng)調(diào)了哮喘的確診,以減少哮喘的治療不足和過度治療,添加了包括已接受治療的特殊人群如何確診的具體指導(dǎo)提供了評(píng)估癥狀控制和不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素的實(shí)用工具(該概念在GINA 2009中提出)提倡哮喘綜合管理,承認(rèn)ICS是基石,同時(shí)提供了基于患者特征、

2、可變風(fēng)險(xiǎn)因素、患者喜好等的個(gè)體化治療框架強(qiáng)調(diào)在升級(jí)治療前使現(xiàn)有治療方案的獲益最大化,如正確的吸入技術(shù)和提高治療依從性哮喘惡化的連續(xù)管理,早期撰寫哮喘自我管理的書面行動(dòng)計(jì)劃,在必要時(shí)通過初級(jí)保健管理和急性護(hù)理改進(jìn)哮喘管理并隨訪,GINA updated 2014.,,哮喘的定義和診斷,哮喘新定義,哮喘是一種異質(zhì)性疾病,通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史,如喘息,氣短,胸悶和咳嗽,同時(shí)具有可變性呼氣氣流

3、受限。,該定義基于共識(shí)達(dá)成,考慮的是典型哮喘的特征,同時(shí)與其他呼吸系統(tǒng)疾病相區(qū)別。,GINA updated 2014.,哮喘診斷:更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義,診斷特點(diǎn),進(jìn)行哮喘診斷的標(biāo)準(zhǔn),1. 變化的呼吸道癥狀病史,1.確切的可變性呼氣氣流受限,做出哮喘診斷是基于識(shí)別特征性呼吸道癥狀模式,如喘息,氣短(呼吸困難),胸悶或咳嗽,同時(shí)識(shí)別可變性呼氣氣流受限存在典型呼吸道癥狀的患者,獲得呼氣肺功能的過度變化證據(jù)是診斷哮

4、喘的必要組成部分。,指南定義的哮喘典型癥狀,下列特征為哮喘典型癥狀,如果存在,增加哮喘診斷的可能性:超過1個(gè)癥狀(喘息,氣短,胸悶和咳嗽),尤其在成人患者夜間或早晨癥狀常常加重癥狀表現(xiàn)和強(qiáng)度隨時(shí)間變化癥狀是由病毒感染(感冒),鍛煉,接觸過敏原,天氣變化,大笑,或刺激物如汽車廢氣,煙霧或強(qiáng)烈的氣味觸發(fā)下列特征提示哮喘引起的呼吸道癥狀可能性低:無其他呼吸道癥狀的單獨(dú)咳嗽長期咳痰氣短伴有頭暈,頭昏目?;蛲庵艽掏矗ǜ杏X異常胸痛

5、運(yùn)動(dòng)性呼吸困難伴吸氣噪音,GINA updated 2014.,哮喘初始診斷流程,患者存在呼吸道癥狀這些癥狀是典型的哮喘癥狀嗎?,詳細(xì)的病史/哮喘急性發(fā)作病史/急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎?,是,,否,是,否,臨床緊急情況,不像其他診斷,,,ICS和按需SABA經(jīng)驗(yàn)性治療評(píng)估治療反應(yīng)1-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行診斷性檢查,進(jìn)一步了解病史和檢查以改變?cè)\斷確定改變?cè)\斷嗎?,檢查肺活量/PEF結(jié)果支持哮喘診斷嗎?,是,是,否,基于其他診斷治療,

6、治療哮喘,重復(fù)上述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎?,否,否,是,對(duì)更可能診斷哮喘的患者,考慮試驗(yàn)性治療,或進(jìn)一步調(diào)查,GINA updated 2014.,已接受控制藥物治療者的哮喘診斷,GINA updated 2014.,,哮喘評(píng)估,新指南調(diào)整了對(duì)哮喘控制水平的評(píng)估,主要改變:當(dāng)前臨床控制——更名為哮喘癥狀控制,癥狀控制評(píng)估中去掉了肺功能評(píng)估,僅將肺功能作為未來風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素,GINA updated 2014.,GI

7、NA對(duì)成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評(píng)估,,哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素(未來風(fēng)險(xiǎn))(ICS治療不足是重要原因),GINA updated 2014.,描述哮喘控制情況,需同時(shí)包含癥狀控制和未來風(fēng)險(xiǎn),描述哮喘控制情況示例:患者A :哮喘癥狀控制良好,但由于他最近1年內(nèi)有嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作,因此他未來哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加患者B:哮喘癥狀控制不良,同時(shí)存在多個(gè)未來哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)因素,包括肺功能低、正在吸煙和藥物治療依從性

8、差。,GINA updated 2014.,,哮喘治療,哮喘治療目標(biāo):實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制(OAC),達(dá)到,減少,,,癥狀控制(之前稱作當(dāng)前臨床控制),未來風(fēng)險(xiǎn),哮喘總體控制,GINA updated 2014.,16,GINA updated 2014,指南強(qiáng)調(diào),實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制(OAC)應(yīng)基于控制水平進(jìn)行個(gè)體化管理,每個(gè)患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平,同時(shí)根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化,持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案,調(diào)整治療,,

9、哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險(xiǎn)因素,評(píng)估,,診斷癥狀控制 & 風(fēng)險(xiǎn)因素(包括肺功能)吸入技術(shù) & 依從性患者喜好,,監(jiān)測(cè),癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能,17,新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)基于控制水平調(diào)整治療方案對(duì)階梯治療方案進(jìn)行了“三大”更新,更新一,增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦,更新二,提升了ICS和ICS/LABA治療哮喘的地位,更新三,針對(duì)中重度哮喘,增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦

10、,GINA updated 2014.,指南推薦“首選”控制藥物是基于多種類型研究中的獲益風(fēng)險(xiǎn)證據(jù),“首選”控制藥物的推薦基于下列評(píng)估療效有效性安全性可用性和花費(fèi),基于臨床研究中癥狀、哮喘發(fā)作和肺功能的平均數(shù)據(jù)(來自隨機(jī)對(duì)照研究、實(shí)用研究和觀察性研究),,GINA updated 2014.,推薦“首選”控制藥物,旨在提供最佳獲益風(fēng)險(xiǎn)比的治療選擇,新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)基于控制水平調(diào)整治療方案對(duì)階梯治療方案進(jìn)行了“三大”更新,

11、更新一,增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦,更新二,提升了ICS和ICS/LABA治療哮喘的地位,更新三,針對(duì)中重度哮喘,增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦,GINA updated 2014.,指南推薦中重度哮喘“首選”ICS/LABA,GINA updated 2014.,,,,,,STEP4,STEP5,STEP3,低劑量ICS/LABA,中等/高劑量ICS/LABA,ICS/LABA具有協(xié)同作用,?2-受體激動(dòng)劑可以

12、增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以增加?2-受體表達(dá)糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防因長期使用?2-受體激動(dòng)劑而產(chǎn)生的受體下調(diào),Barnes PJ, et al. Eur Respir J 2002; 19(1): 182-191,ICS/LABA,,,ICS,LABA,,糖皮質(zhì)激素受體,抗炎作用,,,√,√,支氣管擴(kuò)張,,,,⊕,⊕,22,FACET證實(shí):ICS+LABA協(xié)同作用一小步,哮喘控制一大步,,Pauwels R et al.

13、 N Engl J Med 1997;337:1405-11.,,2014最新Cochrane數(shù)據(jù)回顧性分析:評(píng)估ICS+LABA vs. ICS+LTRA的療效,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24,回顧17項(xiàng)RCT研究,共7032例哮喘患者,這些患者使用ICS單藥治療出現(xiàn)哮喘再發(fā)作,ICS基礎(chǔ)上加用固定劑量LABA或LTRA治療至少28天主要終點(diǎn):需系統(tǒng)激素治療的哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),ICS

14、+LABA較ICS+LTRA顯著降低需系統(tǒng)激素治療的哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),17%P=0.02,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24;1:CD003137. doi: 10.1002/14651858.CD003137.pub5.,ICS+LABA較ICS+LTRA顯著改善了多項(xiàng)次要研究終點(diǎn),ICS+LABA較ICS+LTRA顯著改善了多項(xiàng)次要研究終點(diǎn),包括肺功能功能狀態(tài)生活質(zhì)量ICS+

15、LABA較ICS+LTRA 因任意原因停藥的風(fēng)險(xiǎn)更低(RR 0.84, 95% CI 0.74 to 0.96),Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24;1:CD003137. doi: 10.1002/14651858.CD003137.pub5.,2013一項(xiàng)研究評(píng)估真實(shí)世界中ICS+LABA vs. ICS+LTRA的依從性和療效,目的:比較真實(shí)世界中,ICS+LABA vs. ICS+

16、LTRA(白三烯抗劑)的依從性、預(yù)后和治療花費(fèi)使用1997-2007年間英國哥倫比亞、加拿大的管理數(shù)據(jù)庫,入選12-45歲ICS單藥治療一段時(shí)間后,接受ICS+LABA (n=1032)或 ICS+LTRA (n=1032)治療的哮喘患者,使用2種分析方法評(píng)估預(yù)后:意向分析(ITT)-用于固定治療期2年后;不間斷治療分析(uninterrupted treatment analysis)-用于盡可能長的持續(xù)藥物治療者,J Aller

17、gy Clin Immunol 2013;132:63-9.,真實(shí)世界中,ICS+LABA 較ICS+LTRA依從性更好,主要依從性終點(diǎn):治療覆蓋天數(shù)比例(PDC),,,,P<0.001,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,治療天數(shù)覆蓋比例,隨訪1年,未間斷治療患者比例ICS+LABA 較ICS+LTRA更高,未間斷治療的患者比例(%),J Allergy Clin Immunol 20

18、13;132:63-9.,患者比例(%),真實(shí)世界中,ICS+LABA 較ICS+LTRA的治療效果更好,患者百分比(%),P<0.01,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,ITT分析,P<0.01,P<0.01,結(jié)論,真實(shí)世界中,ICS+LABA較ICS+LTRA聯(lián)合治療:具有更好的依從性具有更好的治療效果,J Allergy Clin Immunol 2013;132:

19、63-9.,新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)基于控制水平調(diào)整治療方案對(duì)階梯治療方案進(jìn)行了“三大”更新,更新一,增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦,更新二,提升了ICS和ICS/LABA治療哮喘的地位,更新三,針對(duì)中重度哮喘,增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦,GINA updated 2014.,針對(duì)中重度哮喘指南增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦,GINA updated 2014.,,,,,,STEP4,STEP5,STEP3,按需使用

20、SABA或低劑量ICS/福莫特羅,原理:福莫特羅可快速起效,迅速緩解癥狀,福莫特羅快速起效,與沙丁胺醇相似1,Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147,原理:每一吸ICS都抗炎,直擊疾病本質(zhì),Symbicort Approved Product Information, August 2010. Seberová E and Andersson A.

21、Respir Med, 2000; 94: 607–611.,3分鐘擴(kuò)張支氣管,每一吸ICS抗炎,+,指南推薦按需使用ICS/福莫特羅的重要依據(jù):2013 cochrance數(shù)據(jù)回顧性分析,聯(lián)合布地奈德/福莫特羅維持緩解治療 vs 當(dāng)前最佳臨床實(shí)踐(包括吸入激素維持),入選13項(xiàng)隨機(jī)平行組研究,共13,152例成人哮喘患者,其中一項(xiàng)研究同時(shí)包括224例兒童哮喘患者評(píng)估單個(gè)吸入裝置的布地奈德/福莫特羅用于哮喘維持和緩解治療,與IC

22、S維持治療(單獨(dú)ICS或作為當(dāng)前最佳臨床實(shí)踐的一部分)和任意緩解治療相比的療效,Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007313. doi: 10.1002/14651858.CD007313.pub3.,單個(gè)吸入裝置的布地奈德/福莫特羅維持緩解治療顯著降低了需口服激素治療的哮喘急性發(fā)作,,17%P=0.03,與常規(guī)最佳臨床實(shí)踐相比,Cochrane Database

23、Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007313. doi: 10.1002/14651858.CD007313.pub3.,與單用ICS相比,布地奈德/福莫特羅維持緩解,降低需口服激素治療的哮喘急性發(fā)作更顯著,與常規(guī)單用ICS相比,布地奈德/福莫特羅 vs 較高劑量ICS,,47%P<0.00001,,46%P<0.00001,布地奈德/福莫特羅 vs 同等劑量ICS,Cochrane Da

24、tabase Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007313. doi: 10.1002/14651858.CD007313.pub3.,基于眾多證據(jù),指南明確了ICS/福莫特羅維持緩解治療的優(yōu)勢(shì),與固定劑量ICS/LABA或高劑量ICS維持治療加上按需使用SABA相比,ICS/福莫特羅維持和緩解治療方案在較低的ICS劑量下,可顯著降低哮喘急性發(fā)作,同時(shí)提供相似水平的哮喘控制156-159 (證據(jù)水平 A

25、).,GINA updated 2014.,總結(jié):新指南的重要更新,調(diào)整了對(duì)哮喘控制水平的評(píng)估,主要改變:當(dāng)前臨床控制——更名為哮喘癥狀控制將肺功能作為未來風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,,哮喘階梯治療方案三大更新增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦明確推薦ICS/LABA是中重度哮喘的“首選”控制藥物針對(duì)中重度哮喘,增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦,,更新了哮喘定義,強(qiáng)調(diào)了哮喘診斷需考慮不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限兩個(gè)核

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