中醫(yī)藥延緩早、中期慢性腎衰臨床路徑心悟

1、中醫(yī)藥延緩早、中期慢性腎衰臨床路徑心悟,江西中醫(yī)學院教授、博導 江西省名中醫(yī)工作室 江西省中醫(yī)院國醫(yī)堂主任中醫(yī)師 皮持衡,,慢性腎衰（CRF） ——是發(fā)生于多種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病晚期的綜合證候群.病情復雜多樣。累及多臟腑損傷，治療棘手，嚴重危害人類健康，甚至生命 西醫(yī)：透析、腎移植　　　中醫(yī)藥：可延緩腎衰進程和進入透析期時限　　　　　

2、　（尤其早、中期階段）,30例慢性腎衰患者遠期療效分析,短期觀察（以“周”計）：案一：劉某 男 32歲 病案號044-0161 發(fā)現(xiàn)腎功能異常一年，2009年5月5日就診，伴腎性高血壓，腎性貧血。證見神疲乏力，身癢時作，食欲稍差，大便干，夜尿2次，清長多泡。,,尿檢：蛋白（+） 腎圖示雙腎中度受損 腎功能：肌酐 531umol/l 尿素氮 24umol/l

3、 尿酸 636umol/l 腎小球濾過率： 左 12.3 ml/min 右 12.6 ml/min中醫(yī)：腎衰，虛損，脾腎陽虛，濕濁內(nèi)積 效果以“肌酐值”為目標 531 477 460

4、 433 （5月5日）（5月19日） （6月2日）（6月30日） 2周 4周 8周,,,,案二：王某 男 65歲 病案號044-0076 糖尿病腎病9年，腎衰2年，高血壓5-6年，痛風15年 證見雙下肢水腫，頭暈乏力，大便干，身癢 尿檢：尿蛋白

5、（++） 貧血 肌酐： 644 451 434 403 （5月12日）（5月26日）（7月21日） （9月1日） 2周 9周 15周,,,,,遠期觀察（以“季”計）： 四例

6、 3-4年以上2 例 10年以上2例 （見后圖）,鄢愛蓮 女 60歲,饒秋根 男 73歲,樂步行 男 58歲 統(tǒng)一病案號PQ0561,（以前病例丟失，未有具體數(shù)據(jù)）,陳木生 男 5

7、7歲,歐陽桂衡 男 57歲,鄒華喜 男,（時間跨度太大，只以此示意）,,腎功能檢測,尿素氮、肌酐明顯下降持續(xù)穩(wěn)定在同一水平上上下波動小于30umol/l　緩慢上升,,全身狀況輕松，自我感覺良好生活質(zhì)量改善，無明顯痛苦暫緩透析治療，推遲透析時間，減少透析頻率（次數(shù)），延長透析間隔,二、臨證心悟,,綜觀大量臨床報道和長期臨床觀察，包括實驗研究，都顯示中醫(yī)藥治療本病不同程度的療效，占有特定的臨床優(yōu)勢。,１、臨床

8、病證,病情錯綜復雜，證候多端，其病機互為因果，形成惡性循環(huán)；常見多臟腑受累及損害癥狀；涉及氣血陰陽、津液精血的損傷；　　多臟腑、氣血陰陽虧損為主　慢性衰竭性病證　　　　　　濕濁瘀毒肆虐為標 綜合性證候群,,濕,毒,病機,瘀,,,,,脾腎為主,涉及心肝肺,,,,,代謝產(chǎn)物積蓄、生理物質(zhì)異常,腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化,2.主要病機,,內(nèi)生病理產(chǎn)物,３、治療路徑——多路徑綜合治療,扶正　　　　　　　　　　　唯恐斂邪　　　　　　　

9、　　　　　　　　　　　　　　正邪兼顧　　　　　　　　　　攻邪　　難免傷正,,,多路徑綜合治療勢在必行、必不可少　　　多路徑包括：口服給藥、結(jié)腸透析（保留灌腸）、靜脈給藥、外治諸法,口服給藥,扶正劑——健脾益腎、調(diào)補氣血或和營護衛(wèi)：補中益氣丸、歸脾丸、五子衍宗丸、金水寶、十全大補丸、右歸丸、六味地黃丸、貞芪扶正膠囊、補腎益腦膠囊、河車大造丸……,,祛邪劑——通腑泄?jié)?，?qū)逐邪毒： 腎衰泄?jié)釡?

10、組成：生大黃15-30g、蒲公英30g、生牡蠣(先煎)30g、槐花15g等煎取：３００ML服用方法：分兩次空腹或飯后口服使用對象：早、中、晚期腎功能衰竭者，以早、中期為主，視不同病程階段可日服１５０ML~４５０ML不等。反應觀察：每日大便１~３次，或軟或稀，不腹痛。若出現(xiàn)稀水便多次，應暫時停服或減量。以“月”為療程（四周）。不良反應：無明顯毒副反應,組成：生大黃15-30g、川芎20g、莪術或三棱10g等用法：同腎衰泄?jié)釡?/p>

11、使用對象：“瘀毒”顯著患者不良反應：胃腹不適（故使用較少，始終在實驗研究之中）,化瘀解毒湯,結(jié)腸透析（中藥保留灌腸）,應用中藥煎劑濾渣，取其清液適量保留灌腸，主要作用在于泄?jié)崤哦尽Ｗ詳M經(jīng)驗方：腎衰Ⅲ號　　組成：生大黃、半枝蓮、煅牡蠣、槐花炭、制附片等　　用量：每劑煎汁２００~２５０ML備用?！　∮梅ǎ壕徛Y(jié)腸注入或滴入，保留１５~３０分鐘，１５天為一療程，療程間隔３~５天，可連續(xù)２~３療程?？膳c其他諸法交替應用。,應用

12、方法與觀察：以晨間便后或夜間睡前便后灌腸為宜；每日可灌１~２次，每次間隔６~８小時；高位、能耐受；藥溫３７~３９℃為妥，不宜過冷過熱；以肌酐、尿素氮為觀察指標，下降或近乎正常。,靜脈給藥和外治諸法,靜脈給藥一般以益氣溫陽、活血化瘀類為主。外治諸法則以腰部俞穴為主，應用具有穿透性辛香藥為主，或貼敷、或穴壓。亦可應用足浴療法，汗出為度，以使毒從汗泄。,４、治療機制思考,慢性腎衰的治療機制是多環(huán)節(jié)、多方面的，中藥作用也

13、是多層次、多靶點，非常復雜，因此，臨證施治就必須綜合考慮。參考現(xiàn)代醫(yī)學的認識，拿來為我所用，也未必不是一種路徑。,抑制腎小球硬化和間質(zhì)纖維化,腎小球硬化和間質(zhì)纖維化是慢性腎衰形成和發(fā)展的兩個重要環(huán)節(jié)，抑制和抵抗這兩個環(huán)節(jié)是其治療關鍵?！　?中醫(yī)藥認識中的這兩個環(huán)節(jié)的病理機制主要是“瘀阻腎絡”。大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的“血瘀”特征，如面色黧黑或灰暗、肌膚干燥或甲錯、固定性腰痛，或見唇舌、指甲淡紫、舌質(zhì)暗或瘀點。這是臨床采用活血化瘀

14、治法的指征。應用補陽還五湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯等。,,就“瘀”的阻滯，來自于濕熱、濕濁、濁毒等方面的阻遏，這可能就與殘余腎的高代謝狀態(tài)和腎內(nèi)血流變學變化有關，有必要應用清熱利濕或化瘀通腑，泄?jié)犰疃镜戎兴幏絼﹣砀纳啤３Ｓ萌蕼?、復方丹參滴丸、血塞通滴丸（片）、田三七?調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂,脂質(zhì)具有腎毒性，脂質(zhì)代謝紊亂是慢性腎衰進行性惡化的重要原因之一。糾正和調(diào)節(jié)其紊亂可能保護和改善腎功能。 中醫(yī)藥學認識中其與痰

15、濕瘀濁留滯密切相關，因為慢性腎衰是多臟腑衰竭的病證，肝脾腎三者嚴重累及，無疑生痰、聚濕、成瘀、積濁而致膏脂凝聚。應用澤瀉白術散、銀杏葉滴丸等,改善營養(yǎng)狀況，增強免疫力,臟腑功能衰敗，以脾腎二臟為本，以氣血虧損為表現(xiàn)，顯現(xiàn)氣血不足、正氣虛衰，抵抗力下降，無力御邪，導致殘存腎單位功能進行性減少增速。因而改善全身狀況，使患者氣血充沛，正氣振奮非常重要。多用人參養(yǎng)營丸、十全大補丸、補中益氣丸、歸脾丸等,清除胃腸毒,尿毒癥患者每日腸道內(nèi)毒素含有量

16、明顯多于尿中每日含量。大約含尿素７０g、肌酐２.５g、尿酸２.５g、磷２g。通腑泄?jié)?，排除和減少其形成不失為一種排毒方式，腎衰泄?jié)釡?、化瘀解毒湯即是其例。通過增加排便量和次數(shù)，促使腸道內(nèi)毒素的排出，而使尿素氮、肌酐得以下降。同樣，可降低血中的氮類物質(zhì)，改善臨床癥狀。,減輕或控制蛋白尿,減輕和控制蛋白尿，不僅僅可以防止患者體內(nèi)精微物質(zhì)的丟失，而且可以防止慢性腎病發(fā)展和延緩腎衰的進程。臨床辨治不可不慮。,,以脾腎功能健旺作為控制和減輕蛋白尿

17、的評價。因為脾主統(tǒng)攝、腎主斂藏，精微漏出必然究之于脾腎功能虛衰。健脾益腎即成為至為重要之舉。健脾擇用參苓白術散化裁或七味白術散加減；益腎之氣用二仙或二神地黃湯，助腎之陽選右歸丸或五子衍宗丸，同樣不失臨床療效。,,中醫(yī)中藥至少可以滿足以下臨床目標：　保護腎功能，防止腎功能急驟惡化；　對于血肌酐值在氮質(zhì)血癥期（SCr178~428umol/l）可穩(wěn)定若干年，我們的資料初步反映有的甚至穩(wěn)定10年左右；　臨床療效優(yōu)于西藥或某些單純中成藥治