copd臨床評(píng)估與治療的熱點(diǎn)問(wèn)題

1、COPD臨床評(píng)估與診治熱點(diǎn)問(wèn)題,呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣州呼吸疾病研究所廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳榮昌,GOLD 2013,定義與概述 診斷與評(píng)估治療的選擇穩(wěn)定期COPD的治療急性加重的治療COPD與共患病,,Updated 2013,COPD是一種可預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和伴發(fā)病影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度

2、。,GOLD 2013,COPD定義（GOLD 2013）,Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDCOPD所致的疾病負(fù)擔(dān),COPD是全球主要的疾病和死亡原因由于持續(xù)的暴露于發(fā)表的危險(xiǎn)因素和老年化，COPD的負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)在未來(lái)數(shù)十年將會(huì)不斷增加.COPD導(dǎo)致顯著的經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān),,,調(diào)查人口（40歲以上） : >20,000COPD總患病

3、率 8.2%, 男性：12.4% ，女性 5.1%,中國(guó)的COPD流行病調(diào)查,19.30% (140萬(wàn)),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19.10% (140萬(wàn)),腦血管疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,17.60% (128萬(wàn)),COPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15.0% (100萬(wàn)),心血管疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.2%

4、(90,000),糖尿病,,,,,,,,,死因 % (2000年),MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.Kong Lingzhi. 2005 Report in NCDC Annual Conference.,,腫瘤,COPD——中國(guó)人群的主要致死病因 (2000年),中國(guó)COPD 死亡率 （2000年:

5、近128萬(wàn)）,中國(guó)慢性病報(bào)告. 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心. 2006. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2009.,在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重診斷不足,在調(diào)查中，所有被診斷為COPD的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷不足。,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,8,,相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知不足,Rennard S, et al. Eur Respir J 2002;

6、 20:799–805,認(rèn)為病情輕中度的患者比例,75.2% 60.3% 35.8%,客觀反映呼吸困難程度：輕→重,,,主觀感知病情嚴(yán)重度：輕→重,MRC評(píng)分,嚴(yán)重度%,,9,中國(guó)COPD患者治療不足：用藥依從性差——約半數(shù)患者自行減量或停藥,何權(quán)瀛等. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2009;29(4):354-357.,10,COPD臨床診治中的熱點(diǎn)問(wèn)題,臨床表型和生物標(biāo)記物---個(gè)體化治療治療的反應(yīng)與

7、患者的期望支氣管舒張劑的選擇支氣管舒張劑與聯(lián)合治療的比較抗炎治療的探索多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用早期干預(yù)AECOPD的異質(zhì)性與個(gè)體化治療共患病的處理康復(fù)治療,,（1）慢阻肺-支氣管哮喘重疊綜合征：ICS+長(zhǎng)效支氣管舒張劑；（2）非頻繁加重表型：長(zhǎng)效支氣管舒張劑和/或茶堿；（3）以慢支炎為主頻繁加重表型:長(zhǎng)效支氣管舒張劑+ICS和PDE-4抑制劑（羅氟司特）等；（4）以肺氣腫為主的頻繁加重表型：長(zhǎng)效支氣管舒張劑(+ICS);

8、 (5) 局部肺氣腫特別明顯：肺減容術(shù),一、COPD臨床表型與治療選擇,Miravitlles M, et al. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J 2013, 41: 1252-1256.,初步的研究探索結(jié)果，多數(shù)個(gè)體難以明確分到某一表型,穩(wěn)定期COPD炎癥介質(zhì)譜對(duì)治

9、療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)作用研究 碩士研究生：柳威 導(dǎo) 師：陳榮昌教授,誘導(dǎo)痰結(jié)果,,,COPD血清生物標(biāo)記物的表達(dá),二、治療的期望與評(píng)估,COPD治療后肺功能變化（與哮喘比較）,COPD肺功能的動(dòng)態(tài)變化（使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）,校正的平均 FEV1 變化量(mL),,,,,,,,,,,,,,,,0,24,48,72,96,120,156,時(shí)間 (周),15241

10、52115341533,1248131713461375,受試者人數(shù),1128121812301281,1049112711571180,979105410781139,906101210061073,819934908975,*與安慰劑相比p < 0.001; ?與沙美特羅和丙酸氟替卡松相比p < 0.001,Calverley et al. NEJM 2007,FEV1改善率頻數(shù)分

11、布圖,Group3：5%≤FEV1 change ratio＜10%,穩(wěn)定期重度COPD治療后的變化,男性，72歲反復(fù)咳嗽、咳痰30多年，勞力性氣促8年治療前步行100m，生活可以自理治療前/后FEV1: 0.78L?0.77L,COPD治療的目標(biāo)與評(píng)價(jià),臨床指標(biāo)： 癥狀、運(yùn)動(dòng)耐受能力、生活質(zhì)量（短時(shí)，輕微） 急性發(fā)作、病死率等（長(zhǎng)期規(guī)范治療）生理學(xué)指標(biāo)：FEV1：改善輕微肺容量變化（功能殘氣量和動(dòng)態(tài)過(guò)度充

12、氣）：改變比FEV1更明顯，與呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐受能力改善有更好的相關(guān)呼吸動(dòng)力學(xué)變化：呼吸肌肉力量、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)新的評(píng)價(jià)指標(biāo)： HRCT，炎癥介質(zhì)譜等,,,,,,,,,,死亡率↑,生活質(zhì)量↓,氣道炎癥↑,肺功能加快下降,反復(fù)急性加重,COPD急性加重與疾病進(jìn)展,Wedzkha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796,23,COPD管理目標(biāo): 實(shí)現(xiàn)當(dāng)前最佳控制和減少未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),COPD的治療目標(biāo),最

13、佳COPD控制,,,停止吸煙,,獲得,當(dāng)前最佳控制,預(yù)測(cè)因子,未來(lái)疾病風(fēng)險(xiǎn),減少,通過(guò)以下因素評(píng)估,通過(guò)以下因素評(píng)估,癥狀,急性加重,健康狀態(tài)喪失,急性加重藥物治療,肺功能/結(jié)構(gòu)喪失,死亡率,未來(lái)共病情況,,,達(dá)到,降低,預(yù)測(cè),肺功能/結(jié)構(gòu),共病,每日活動(dòng),健康狀態(tài),緩解藥物的使用,Presented from ERS2009,三、支氣管舒張劑的選擇,短效?2短效抗膽堿能藥物（異丙托品）長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（噻托溴胺）長(zhǎng)效?

14、2甲基黃嘌呤（茶堿）新的長(zhǎng)效支氣管舒張劑（Indacaterol，每天1次用藥）聯(lián)合用藥,Indacaterol provides 24-hour bronchodilation in COPD: a placebo-controlled blinded comparison with tiotropium,Claus Vogelmeier, Respiratory Research 2010, 11:135,新的長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑,

15、茚達(dá)特羅（Indacaterol ）是作用維持24小時(shí)，每天使用1此的長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑，其支氣管舒張作用大于福莫特羅和沙米特羅，與噻托溴銨相似（A級(jí)）茚達(dá)特羅可以顯著改善氣促、健康狀況和急性發(fā)作（B級(jí)）其安全性與安慰劑相似，除了部分病人吸入藥物時(shí)咳嗽 (24 % vs 7 %) 。,Kornmann O, Dahl R, Centanni S, et al. Eur Respir J 2011;37:273-9.Dahl R, C

16、hung KF, Buhl R, et al; Thorax 2010;65:473-9.Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, et al, Eur Respir J 2011;38:797-803.Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, et al, Chest 2011;140:68-75.,T,T,T,T,T,T,長(zhǎng)效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)FEV1的作用,Van Noord JA,

17、 et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222.,1,1,* P<0.03 vs formoterol, ** P<0.02 vs tiotropium, *** P<0.02 vs formoterol, **** P< 0.0001 vs each agent,*,****,**, ***,N=71,四、支氣管舒張劑與聯(lián)合治療的比較,(INSPIRE的研究中，I

18、CS+LABA聯(lián)合治療與塞托溴胺比較)* 急性發(fā)作率無(wú)差異;* 聯(lián)合治療組完成研究全程的病例數(shù)更多,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,29,INSPIRE研究：與噻托溴銨相比，LABA/ICS聯(lián)合治療顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn),Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,治療時(shí)間（周）,死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 52%,*在治療結(jié)束后2周，7名患者被排除出分

19、析 (3名為SFC組, 4名為TIO組),8,HR 0.48(95% CI 0.27, 0.85),P=0.012,五、COPD抗炎治療的探索,單純吸入激素（不再推薦）支氣管舒張劑（不具有明顯的抗炎作用）支氣管舒張劑+吸入激素發(fā)展新的抗炎藥物（磷酸二酯酶抑制劑+炎癥介質(zhì)的拮抗劑等）,FP-安慰劑,舒利迭® -FPP=0.04,舒利迭® -安慰劑P＝0.03,,FP=丙酸氟替卡松,-44.67(-90.0

20、 ～ 1.6),治療差異(95% CI),治療差異(95% CI),FP-安慰劑,40302010-0-10-20-30-40-50-60-70,-29.36(-57.8 ～-0.9),-31.68(-61.1 ～-2.3),巨噬細(xì)胞,,,,,,,,,-2.32(-32.5～ -27.8),與FP相比，舒利迭®顯著減少支氣管粘膜活檢標(biāo)本的炎癥細(xì)胞,ICS/LABA聯(lián)合治療抗炎作用優(yōu)于單用ICS,Bo

21、urbeau J, et al. Throax 2007;62:938-943,CD8+T淋巴細(xì)胞,舒利迭® -FPP=0.01,舒利迭® -安慰劑P?0.001,,,,,,,,,-53.4(-96 ～ -9),-98.05(-143.1 ～-53.0),200-20-40-60-80-100-120-140-160,,不同的PDE4的劑量-效應(yīng)曲線的差別,PDE4 plays an imp

22、ortant role in inflammation,,THE PDE4 ENZYME IS EXPRESSED IN KEY INFLAMMATORY CELLS INVOLVED IN COPD,Leukocyte PDE isoform,Structural Cells PDE isoform,,,,,Mast cells 4, 7,Eo

23、sinophils 4, 7,Neutrophils 4, 7,Monocytes 1, 3, 4, 7,Macrophages 1, 3, 4, 5, 7,T-cells (CD4+ and CD8+) 3, 4, 7,Airway sm

24、ooth muscle 1, 2, 3, 4, 5, 7,Epithelial cells 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8,Endothelial cells 2, 3, 4, 5,Sensory nerve 1, 3, 4,Cholinergic nerves 1, 3, 4,Ad

25、apted from: Giembycz MA. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:48-64.,RECORD - ROFLUMILAST IMPROVED LUNG FUNCTION IN PATIENTS WITH MODERATE TO SEVERE COPD,Rabe KF, Bateman ED, O’Donnell D, et al. Lancet 2005;366:563-571.,Rabe K

26、F, Bateman ED, O’Donnell D, et al. Lancet 2005;366:563-571.,RECORD - ROFLUMILAST REDUCED EXACERBATIONS IN PATIENTS WITH MODERATE TO SEVERE COPD,六、多種聯(lián)合治療有額外的益處嗎？,250例有急性加重史的 COPD 患者停用原來(lái)治療的藥物，替換為噻托溴銨隨機(jī)加用:安慰劑沙米特羅沙米特

27、羅/氟替卡松,Aaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545,Optimal研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),,Optimal Study – 急性加重頻率,Tio + SFC,Tio + Salmeterol,Tio + Placebo,p>0.1,Aaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545,Change in FEV1 (ml),,,,,,4,36,20,52,,Time (w

28、eeks),,0,,,,,,,,180,120,90,60,30,0,150,p=0.049,Optimal Study – 肺功能（FEV1）,Aaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,-2,-4,-6,-10,-8,4,36,20,52,,Change inSGRQ Totalscore,Time (weeks),,Tiotropium+ Plac

29、ebo,Aaron et al. Ann Int Med. 2007; 146:545,,,0,Optimal Study – 健康狀況,p=0.02,p=0.01,七、早期干預(yù),,,,,,,,,69,47,EUROSCOP,UPLIFT stage II,,,49,47,ISOLDE (II-III),59,55,UPLIFT III,UPLIFT IV,38,,23,Stage I,Stage II or II&III,S

30、tage IV,Stage III,,,FEV1 (ml/yr)下降,~60ml/yr,~50 ml/yr,~40 ml/yr,~20 ml/yr,BRONCUS (75% GS II),,,,TORCH (II:35%) (III-IV: 65%),LHSII,越是“輕度”COPD，F(xiàn)EV1下降越快,Exacerbations per year,> 2,1,0,,mMRC 0-1CAT < 10,GOLD 4,,mMR

31、C > 2CAT > 10,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,SAMA prnor SABA prn,LABA or LAMA,ICS + LABAor LAMA,Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD穩(wěn)定期COPD: 推薦首選的藥物治療,,A,B,D,C,ICS + LABAand/or LAMA,

32、69; 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,包括ICS的聯(lián)合治療是否適合與中度COPD（TORCH研究的亞組分析）,受試者百分比（%）,過(guò)去1年中已報(bào)道的急性加重的次數(shù),>40% 患者在研究前1年并無(wú)急性加重,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,,30,,50,60,嚴(yán)重,,≥ 50%,30% ～ 50%,,,非常

33、嚴(yán)重,< 30%,受試者百分比%,FEV1預(yù)計(jì)值%,中度,,,>30%的中度COPD患者,,40,Calverley et al.AJRCCM 2008; 178: 332-338,即使對(duì)既往無(wú)急性加重史的COPD患者，舒利迭?也能預(yù)防急性加重,Jenkins CR, Calverley P, Anderson J, et al. ERS 2007,對(duì)FEV1>50%的COPD患者及早使用舒利迭?能延緩疾病進(jìn)展,TO

34、RCH data, presented from APSR2008,對(duì)FEV1>50%的COPD患者及早使用舒利迭? 能降低所有原因死亡率,患者數(shù) 535 562,TORCH data, presented from APSR2008,八、急性加重的異質(zhì)性與個(gè)體化治療,COPD急性加重的誘因和機(jī)制,Wedzicha JA. Lancet 2007；3

35、70：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554–564,COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。,,,,,,,,,,全身性炎癥,,支氣管狹窄；水腫；痰液,,,呼氣性氣流受限,,心血管疾病,,動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣,病毒,x,x,,慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重——COPD急性加重機(jī)制,AECOPD的誘發(fā)因素是什么

36、？,呼吸系統(tǒng)感染（細(xì)菌、病毒、偶有真菌）氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）藥物治療的中斷排痰障礙其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病合類似AECOPD的表現(xiàn)：并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸,Anthonisen分型,標(biāo)準(zhǔn): 1)氣促加重 2)咳嗽痰量增加 3)膿性痰,7,標(biāo)本的百分比,100,25,50,75,N=121 （痰標(biāo)本數(shù)）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PMN >25,Gr

37、am Stain,Culture Positive,>10 cfu/mL,,膿性(n=87),,粘液性 (n=34),Stockley RA, et al. Chest. 2000;117:1638-1645. Permission requested.,AECOPD的臨床特征—膿性痰,細(xì)菌感染相關(guān)的AECOPD伴有炎癥的增加– 膿性痰與粘液痰的比較,Adapted from Gompertz S, et al. Eur Re

38、spir J. 2001;17:1112-1119.,AECOPD時(shí)CRP的增高 —膿性痰與粘液痰的比較,* P<0.05 versus exacerbation, # P<0.005 versus exacerbation, *** P<0.001 versus exacerbation with mucoid sputum,***,,,0,80,40,,20,,,,粘液痰,60,,膿性痰,CRP m

39、g·L-1,,,*,#,,,,,,,第一天 (就診),第56 天(臨床穩(wěn)定狀態(tài)),Reproduced with the permission of European Respiratory Society Journals Limited. Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. Gompertz

40、 S, et al. Eur Respir J. 2001;17:1112-1119.,AECOPD病原體的復(fù)雜性,病毒流感病毒1,2副流感病毒1,3呼吸道合胞病毒(RSV)1,2人類偏肺病毒 1小核糖核酸病毒1,3冠狀病毒3,細(xì)菌常見(jiàn)的1流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎球菌金黃色葡萄球菌重癥急性加重時(shí)常見(jiàn)的1銅綠假單胞菌G-桿菌非典型病原體3肺炎衣原體肺炎支原體軍團(tuán)菌,1. Sykes A, et al

41、. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:642-646. 3. Martinez FJ. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:647-658. 2. Rohde G, et al. Thorax. 2003;58:37-42,,,,,,,,,,AECOPD分離到的常見(jiàn)細(xì)菌與氣流受限的關(guān)系,P=0.016 for differences in distribution

42、s,Percent,,,,,,,,,,,,,,,,,,47,27,23,23,33,13,30,40,63,0,10,20,30,40,50,60,70,Stage I,Stage II,Stage III,S pneumoniae and Gram positive cocci,H influenzae/M catarrhalis,Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp,Eller J, et al. C

43、hest. 1998;113:1542-1548. Permission requested.,PCR檢測(cè)病毒的研究結(jié)果,NR = not reported,Adapted from Ramaswamy M, et al. COPD. 2009;Feb:64-75.,多次分離到RSV與 FEV1下降加快相關(guān),Annual Decline in FEV1 (mL/year),*,* P=0.01 versus lower RSV,Ad

44、apted from Wilkinson TM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:871-876.,急性加重的恢復(fù):病毒與非病毒感染比較,Non-Viral ExacerbationViral Exacerbation,80,,,,0,0,100,40,,20,,,10,,20,,30,,40,,,,Days from Onset of Exacerbation,,50,,60,

45、% Exacerbations Recovered,60,,P=0.006 for viral versus non-viral infections,Reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright © American Thoracic Society. Seemungal T, et al. 2001. Respiratory vi

46、ruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 164:1618-1623. Official Journal of the Amer

47、ican Thoracic Society. Diane Gern, Publisher.,,,病毒與細(xì)菌的復(fù)合感染增加對(duì)肺功能和癥狀嚴(yán)重程度的影響,PPM = potentially pathogenic microorganisms* P<0.05 versus cold and bacterial pathogen,+,* P<0.05 versus correspondingly labeled categor

48、ies,No PPM & No Cold,PPM Alone,Cold Alone,Cold & Bacterial Pathogen,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,Exacerbation Symptoms Count,No PPM & No Cold,PPM Alone,Cold Alone,Cold & Bacterial Pathogen,*,+,* +,

49、,,Severity of Fall in FEV1 (% of Baseline),Reproduced with permission of Chest, from “Effect of interactions between lower airway bacterial and rhinoviral infection in exacerbations of COPD”, Wilkinson TM, et al, Vol 12

50、9, Copyright © 2006; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.,AECOPD與血漿炎癥標(biāo)志物的增加,Reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright © American Thoracic Society. Hurst JR, e

51、t al. 2006. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 174:867-874. Official Journal of the American Thoracic Society. Diane Gern, Publisher.,AECOPD時(shí)肺部炎癥與肺功能下降有關(guān),Changes in Sputum Neutrophilsat Exacerb

52、ation (106/g),N=64r=0.325P<0.001,Percent Decrease FEV1 at Exacerbation,100,75,50,25,0,-5,0,5,10,15,20,25,30,35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Papi A, et al. 2006, “Infections and Airway

53、Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Severe Exacerbations ,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 173:1114-1121. Official Journal of the American Thoracic Society © Ameri

54、can Thoracic Society, Christina Shepherd, Managing Editor, 12/18/08.,AECOPD時(shí)氣道中性粒細(xì)胞增加,* P<0.01 versus stable disease,,*,,300,0,Median Neutrophils/mm2,,250,,200,100,,150,50,,,,,,,This study shows that the numbers of ne

55、utrophils was significantly increased during exacerbations (P<0.01).,Acute Exacerbation, Neutrophil,Stable Disease,Exacerbations,Adapted from Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652.,不同的誘發(fā)因素都伴有中

56、性粒細(xì)胞的增加,** P<0.001,E=Exacerbation requiring hospitalisationC=Stable convalescence,Reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright © American Thoracic Society. Papi A, et al. 2006. Infectio

57、ns and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 173:1114-1121. Official Journal of the American Thoracic Society. Dia

58、ne Gern, Publisher.,一項(xiàng)對(duì)AECOPD患者氣道的活檢研究顯示： ——?dú)獾勒衬な人嵝粤＜?xì)胞顯著增高,研究顯示COPD患者急性加重期氣道粘膜嗜酸性粒細(xì)胞顯著增加，是COPD穩(wěn)定期嗜酸性粒細(xì)胞的30倍,Saetta M,et al.AJRCCM.1994;150:1646-1652.,,,,AECOPD時(shí)支氣管嗜酸細(xì)胞增加,,0,100,50,,,,,,,*,EG-2

59、-positive Cells in Bronchial Biopsies (cells/mm2),Subjects with bronchitis and nearly normal FEV1 during exacerbations had, on average, 30-fold more eosinophils in their bronchial biopsies than did those examined under b

60、aseline conditions (P<0.001).,Acute Exacerbation, Neutrophil,Stable Disease,Exacerbations,* P<0.001 versus stable disease,,200,150,,EG-2-positive = positive for binding of monoclonal antibody directed against eosin

61、ophil cationic protein,Adapted from Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652.,一項(xiàng)對(duì)COPD患者痰炎癥細(xì)胞的分析顯示，不穩(wěn)定性COPD患者*，急性加重期痰中嗜酸性粒細(xì)胞的絕對(duì)值和相對(duì)值﹟均明顯增加，與穩(wěn)定期相比P＜0.05,Fujimoto K,et al. Eur Respir J 2005; 25: 640–64

62、6.,一項(xiàng)對(duì)AECOPD患者痰檢研究顯示： ——痰嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高,穩(wěn)定期,急性加重,穩(wěn)定期,急性加重,嗜酸性粒細(xì)胞×105cell·g-1,相對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞（%）,*在研究觀察的2-3年期間發(fā)生急性加重的COPD患者；﹟嗜酸性粒細(xì)胞占痰有核細(xì)胞總數(shù)百分比,全身皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用,循證醫(yī)學(xué)A級(jí)依據(jù)（改善癥狀、改善肺功能、減少失敗率、縮短住院時(shí)間）

63、療效不如哮喘急性發(fā)作是否全部患者能夠獲益嗎？老年人、免疫功能低下者，激素不良反應(yīng)增加（血糖、繼發(fā)感染等）,問(wèn)題,霧化吸入皮質(zhì)激素在多大程度上可以替代口服/靜脈激素？ －替代？ －減量？ －序貫？,霧化吸入糖皮質(zhì)激素有效治療COPD急性加重,Eur Respir J 2007; 29: 660–667,一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對(duì)照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或

64、全身激素治療的療效。,*,*與支氣管擴(kuò)張劑組相比P=0.004,,,九、共患病的處理,COPD伴發(fā)?。╟omorbidities）,GOLD 2011的主要更新之一（新添章節(jié)）新指南重點(diǎn)關(guān)注：心血管、骨骼肌功能異常、骨質(zhì)疏松、焦慮與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征與糖尿病全身表現(xiàn)（Systemic manifestation）：體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌功能異常等傳統(tǒng)的并發(fā)癥（complications）：自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈高壓與慢性

65、肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞、,COPD是一種可預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和伴發(fā)病影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。,GOLD 2011,GOLD 2011中COPD定義,首次在COPD定義中提及伴發(fā)病,COPD的實(shí)際死亡原因（由臨床終點(diǎn)委員會(huì)判定的死亡總體原因）,Wise et al PATS 2006,5年死亡率,該研究來(lái)自于

66、對(duì)社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究 (ARIC)和 心血管健康研究 (CHS)中基線時(shí)年齡>45歲的20,296例個(gè)體的分析,肺功能損害及伴發(fā)病與COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9.,無(wú)伴發(fā)病1項(xiàng)伴發(fā)病2項(xiàng)伴發(fā)病3項(xiàng)伴發(fā)病,,,,,伴發(fā)?。禾悄虿?、心血管疾病、高血壓GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略,限制性通氣功能障礙,正常,危險(xiǎn)比,氣流受限不是氣促的唯一

67、因素,Extent of breathlessness and airflow limitation are significantly related There is considerable overlap between GOLD stage and extent of breathlessness,ECLIPSE Baseline data,Total population,GOLD stage,Rho=-0.36, p&l

68、t;0.001,Agusti A et al. Resp Res 2010,COPD伴發(fā)病和全身表現(xiàn)的機(jī)制,肺癌,外周肺炎癥,缺血性心臟病,心力衰竭,骨質(zhì)疏松,糖尿病代謝綜合征,正色素性貧血,抑郁,全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α,骨骼肌萎縮惡液質(zhì),急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:1165–1185,骨骼肌萎

69、縮惡液質(zhì),急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D,全身炎癥IL-6,IL-1β, TNF-α,缺血性心臟病,心力衰竭,抑郁,骨質(zhì)疏松,糖尿病代謝綜合征,正色素性貧血,IL-6：白介素6IL-1β：白介素1 βTNF-α：腫瘤抑制因子α,共同的致病因素炎癥反應(yīng)和全身的影響氣道的損傷和清除能力下降疾病間的相互影響？共同的易感基因？,COPD伴發(fā)病處理：總體原則,伴發(fā)病存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，