昏迷病人的急診診斷與處理

1、目 錄,昏迷的鑒別診斷,概 述,昏迷是最嚴重的意識障礙，是常見的危急重癥之一，在接診意識障礙患者時,應盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時機而造成大腦不可逆的損害,導致死亡。,概 述,昏迷的定義： 是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結構與功能活動(意識、運動和感覺)受損所引起的嚴重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。,概

2、述,臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運動的反應以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：,概 述,,,,,,,,,,,中度昏迷期,深昏迷期,對外界各種刺激均無反應，但對強刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。,對外界的任何刺激，包括強刺激均無反應。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度

3、的障礙。,概 述,但因意識障礙常呈波動性和移動性,為確定其昏迷程度、評估進展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進行分級。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法：主要根據(jù)眼球活動、語言和肢體運動三大項進行評估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷計分法：在原有的基礎上進行了改進和補充了4個觀察項目，計7項35級，最高35分、最低7分。 太田式

4、三、三、九度評分法：主要是把覺醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個級。 但目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表,概 述,3分生存者罕見,,,昏迷的病因,昏迷的病因較為復雜，可涉及多個學科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進行簡單介紹。,,,顱內(nèi)疾病,顱外疾病,昏迷的病因,顱內(nèi)疾?。?、腦血管?。?缺血性(

5、大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等) 出血性(腦實質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等,昏迷的病因,顱內(nèi)疾?。?、顱內(nèi)感染： 乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷： 顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強直-陣攣性發(fā)作,昏迷的病因,顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。?肝性腦病、肺性腦病 腎性腦病

6、：尿毒癥、透析性腦病 心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴重 心律紊亂 糖尿病低血糖昏迷 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?、垂體性昏 迷、腎上腺危象,昏迷的病因,顱外疾病：1、系統(tǒng)性疾?。?物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、 淹溺、休克等 電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷

7、 寒、敗血癥、Reye綜合征等 藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等 農(nóng)藥中毒,昏迷的病因,顱外疾?。?有害氣體中毒：一氧化碳等 有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等 金屬中毒：鉛、汞等 動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚 魚、霉變、甘庶等,昏迷的診斷,病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進行其它檢查。診

8、斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,,,昏迷的診斷,病史： 是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達到：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2、確定昏迷前患者的狀態(tài) 3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排除功能性疾病,昏迷的診斷,現(xiàn)病史： 了解昏迷的地點、時間、狀態(tài)、原因1、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、 亞急性(1-2d)、慢性2、病前狀態(tài)：外傷、服毒

9、、飲酒、動態(tài)、 靜態(tài)、生活及工作環(huán)境3、癥狀變化過程：先劇烈頭痛，先發(fā)高 熱，先有心前區(qū)疼痛,昏迷的診斷,過去史： 外傷、頭痛、有無抽搐、有無高血壓、肝 腎及糖尿病病史，有無冠心病史等個人史： 生活史、生活習慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史： 先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病

10、者,昏迷的診斷,體檢：1、體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒3、呼吸：明顯減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機磷中毒有大蒜味

11、4、血壓：嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時血壓降低,昏迷的診斷,體檢：5、皮膚與粘膜：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等 6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項強直，深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)7、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中

12、毒或缺氧時可見雙側(cè)瞳孔擴大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機磷、苯胺、水合氯醛等中毒時瞳孔縮小。橋腦出血時雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對光反射保存,昏迷的診斷,體檢：8、癱瘓：觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在9、體位：去大腦強直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變

13、10、不隨意運動及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運動可見于風濕性腦脈管炎,昏迷的診斷,實驗室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血氣（懷疑缺氧）3、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEG8、血、尿、便常規(guī),昏迷的診斷,神經(jīng)影像學檢查 意識障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特

14、異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高MRI檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高,與其它疾病鑒別,植物狀態(tài)：1、認知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行 執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達語言5、能自動睜眼或在刺激下睜眼6、可有無目的性眼球跟蹤運動7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射),與其它疾病鑒別,通

15、過癥候群： 即由昏迷向植物狀態(tài)過渡的階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺醒周期，覺醒時處于高度抑制狀態(tài)，問話不回答，不能做指令性動作，缺乏主動言語，刺激后引起肢體的某種動作，也可表現(xiàn)情感反應障礙,幻覺、妄想等。 病人由昏迷漸表現(xiàn)通過綜合癥時，即意味病情好轉(zhuǎn)。,與其它疾病鑒別,木僵狀態(tài)： 重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導致。表現(xiàn)長時間不言不動、表情呆板、肌肉緊張、對外界刺激一般無反應。

16、有睡眠覺醒周期，且意識尚存?；謴秃罂杀３只貞?。,與其它疾病鑒別,心因性昏迷: 也稱假昏迷，是強烈的精神創(chuàng)傷導致反應性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r緊時松。,與其它疾病鑒別,意志缺乏癥： 患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通

17、路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。,與其它疾病鑒別,閉鎖綜合征： 又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導致幾乎全部運動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認知功能和感覺完全正常。 患者可用睜閉眼對指令作出正確的應答。,與其它疾病鑒別,腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。腦死亡等同于

18、已認知的心肺死亡標準，但應遵從醫(yī)學職業(yè)的真實標準和決策原則來應用之。臨床表現(xiàn)：1.無反應狀態(tài) 2.自主呼吸停止 3.腦干反射消失 主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無任何運動、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,昏迷的治療原則,昏迷作為嚴重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征

19、；進行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進一步損害；盡快明確病因，給予早期干預。既對癥治療和病因治療。,昏迷的治療,急救原則：先救命、后辨病緊急處理 1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導致窒息吸氧，呼吸興奮劑應用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強心、升壓藥物，糾正休克,緊急處理 2,癲癇,昏迷的治療,對癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘

20、 油等，必要時進行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時應及時止血、 擴創(chuàng)、縫合、包扎，并應注意 有無內(nèi)臟出血用安定、魯米那等止抽,昏迷的治療,病因治療 對于一旦病因得以明確，盡快病因治療。低血糖昏迷患者應該立即靜脈注射葡萄糖溶液。對水、電解質(zhì)紊亂的盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂。對于各種中毒患者應該