昏迷的鑒別診斷與治療連秀峰描述

1、昏迷的鑒別診斷與治療,大垸農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院內(nèi)一科主任連秀峰 主任醫(yī)師,昏迷診斷的基本思路層次,1、什么叫昏迷2、是不是昏迷3、昏迷的主要病因4、昏迷的程度的判定標(biāo)準(zhǔn)5、昏迷的診斷程序6、昏迷的鑒別要點(diǎn)7、昏迷的救治原則,昏迷的定義,昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙對(duì)外界各種刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙，包括：意識(shí)水平（覺(jué)醒或清醒）受損意識(shí)內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變,意識(shí)概念,維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

2、 1、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 2、廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性,意識(shí)障礙—病因分類,一、顱內(nèi)病變 顱內(nèi)感染，腦膜炎、腦炎、腦膿腫 腦血管病，腦溢血、腦梗塞 腦變性疾病，阿爾茨海默病(Alzheimer病,AD) 韋尼克腦病(Wernicke腦病)、帕金森?。≒arkinson’s disease，PD） 顱腦外傷 腦腫瘤 腦寄生蟲病 癲癇,阿爾茨海默病(Alzheimer

3、??；AD),阿爾茨海默病是病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年前期或老年期，潛隱起病，緩慢進(jìn)展，以智能損害為主。病理改變主要為皮層彌漫性腦萎縮，神經(jīng)元大量減少，并可見(jiàn)老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒性空泡小體等病變，膽堿乙酰化酶及乙酰膽堿含量顯著減少。起病在65歲以前者（老年前期），多有同病家族史，病變發(fā)展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語(yǔ)和失明。先天愚型者本病發(fā)病率較高。,Alzheimer病,Alzheimer病又稱初老期癡

4、呆，是以進(jìn)行性癡呆為主要臨床表現(xiàn)的大腦變性性疾病，起病多在50歲以后。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，本病的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。按照美國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，上海60歲以上人群發(fā)病率為3.46％。65歲以上人群為4.61％。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性精神狀態(tài)衰變，包括記憶、智力、定向、判斷能力、情感障礙和行為失常甚至發(fā)生意識(shí)模糊等?；颊咄ǔＴ诎l(fā)病后5～6年內(nèi)死于繼發(fā)感染和全身衰竭。,Wernicke′s腦病,韋尼克腦病(Wernicke′s encephalopathy

5、,W E)是慢性酒精中毒常見(jiàn)的由于維生素B1 （即硫胺）缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先報(bào)道。當(dāng)時(shí)描述的3例病人，特點(diǎn)為急性起始的疾病，以精神障礙、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)為主要癥狀。3例均以死亡為結(jié)局。病理解剖后發(fā)現(xiàn)為血管損害，主要累及了腦室和灰質(zhì)。,帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）,帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)

6、變性疾病，老年人多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年帕金森病較少見(jiàn)。我國(guó)65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。大部分帕金森病患者為散發(fā)病例，僅有不到10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine, DA）能神經(jīng)元的變性死亡，由此而引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。導(dǎo)致這一病理改變的確切病因目前仍不清楚，遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過(guò)

7、程。,意識(shí)障礙—病因分類,二、全身性病變感染性疾?。焊腥拘菘?、敗血癥、中毒性菌痢缺氧與CO2儲(chǔ)留：嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、休 克、呼吸衰竭內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒 癥、糖尿病酮癥酸中毒水電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥中毒：農(nóng)藥中毒、藥物中毒、酒精中毒物理性損害：中暑、淹溺、觸電,顱內(nèi)與全身疾病鑒別要點(diǎn)：,意識(shí)障礙—臨床分類,1、意識(shí)障礙程度?。?/p>

8、1）嗜睡?。?）昏睡?。?）昏迷：淺昏迷、中度昏迷、深度昏迷,意識(shí)障礙—臨床分類,1、意識(shí)障礙程度（1）嗜睡 患者處于睡眠狀態(tài) 喚醒后定向力基本完整，能配合檢查 意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增　 高病人,意識(shí)障礙—臨床分類,1、意識(shí)障礙程度（2）昏睡 較深的睡眠狀態(tài) 較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒 簡(jiǎn)單模糊作答，旋即熟睡,意識(shí)障礙—臨床分類,

9、1、意識(shí)障礙程度 （3）昏迷意識(shí)水平嚴(yán)重下降，是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒患者起病狀態(tài)\癥狀＆體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷,意識(shí)障礙—臨床分類,1、意識(shí)障礙程度（3）昏迷的分級(jí)及鑒別要點(diǎn),意識(shí)障礙—臨床分類,2、特殊類型意識(shí)障礙（1）意識(shí)模糊意識(shí)范圍縮小，嗜睡，常有定向力障礙，注意力不集中錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)少見(jiàn)，激惹，或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變（心動(dòng)過(guò)速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅）運(yùn)動(dòng)障礙

10、（震顫或肌陣攣）,意識(shí)障礙—臨床分類,2、特殊類型意識(shí)障礙（2）譫妄狀態(tài)定向力\自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué)，錯(cuò)視為主，形象生動(dòng)逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)—高熱\中毒（如阿托品類）慢性譫妄狀態(tài)—慢性酒中毒,意識(shí)障礙—臨床分類,2、特殊類型意識(shí)障礙（3）醒狀昏迷去皮層綜合征無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼\咀嚼＆吞咽光\角膜反射存在，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，病理征（+）保持覺(jué)醒—睡眠周

11、期（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損）見(jiàn)于缺氧性腦病，腦皮質(zhì)廣泛損害,意識(shí)障礙—臨床分類,3、特殊類型意識(shí)障礙—醒狀昏迷無(wú)動(dòng)性緘默(jiānmò)癥腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不動(dòng)\不語(yǔ)，肌肉松馳無(wú)錐體束征，無(wú)目的睜睛或眼球運(yùn)動(dòng)睡眠—醒覺(jué)周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂（體溫高\(yùn)心率＆呼吸節(jié)律不規(guī)則\多汗\尿便潴留或失禁）,意識(shí)障礙—臨床分類,閉鎖綜合征幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失（四肢癱\中腦以下腦神

12、經(jīng)癱），不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷，實(shí)為清醒，EEG正常多見(jiàn)于腦橋基底部病變（雙側(cè)皮質(zhì)延髓束＆皮質(zhì)脊髓束受損）與昏迷鑒別：讓患者：“睜開你的眼睛”、“向上看”、“向下看”、“看你的鼻尖”，可做出鑒別,意識(shí)障礙—臨床分類,3、特殊類型意識(shí)障礙—醒狀昏迷無(wú)動(dòng)性緘默癥腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不動(dòng)\不語(yǔ)，肌肉松馳無(wú)錐體束征，無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)睡眠—醒覺(jué)周期保留伴自

13、主神經(jīng)功能紊亂（體溫高\(yùn)心率＆呼吸節(jié)律不規(guī)則\多汗\尿便潴留或失禁),閉鎖綜合癥（locked-in syndrome）,閉鎖綜合癥（locked-in syndrome）又稱閉鎖癥候群，即去傳出狀態(tài)，系腦橋基底部病變所致。主要見(jiàn)于腦干的血管病變，多為基底動(dòng)脈腦橋分支雙側(cè)閉塞，導(dǎo)致腦橋基底部雙側(cè)梗塞所致。患者大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害，因此意識(shí)保持清醒，對(duì)語(yǔ)言的理解無(wú)障礙，由于其動(dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)的功能保留，故能以眼球上下示

14、意與周圍的環(huán)境建立聯(lián)系。但因腦橋基底部損害，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷，外展神經(jīng)核以下運(yùn)動(dòng)性傳出功能喪失，患者表現(xiàn)為不能講話，有眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)均有障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射。因此雖然意識(shí)清楚，但因身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，常被誤認(rèn)為昏迷。腦電圖正?；蜉p度慢波有助于和真正的意識(shí)障礙相區(qū)別。,昏迷病人的診斷思維程序,◇病史是打開昏迷病因診斷的鑰匙◇體檢和生命體征的觀察是判斷病因的

15、重要步驟◇輔助檢查是確診的重要方法和依據(jù),病史采集,昏迷發(fā)病過(guò)程＆緩急，伴發(fā)癥狀＆體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷＆藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史并注意與暈厥鑒別,昏迷患者一般檢查,1、體溫高熱—感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高—中暑或中樞性高熱（腦干或下丘腦病變）體溫過(guò)低—休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥（如巴比妥類）過(guò)量,昏迷患者一般檢查,2、脈搏緩慢有力：

16、顱內(nèi)壓增高過(guò)緩（＜40次/min）：房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過(guò)速：休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊：心臟病微弱無(wú)力：休克\內(nèi)出血,昏迷患者一般檢查,3、呼吸 呼吸類型 病變部位過(guò)度換氣后呼吸暫停 兩側(cè)額葉損害潮式呼吸 半球病變中樞性過(guò)度呼吸 中腦病變長(zhǎng)吸

17、氣式呼吸 橋腦上部病變叢集式呼吸 橋腦下部病變不規(guī)則呼吸 延髓病變,,,,昏迷患者一般檢查,4、血壓過(guò)高—腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低—脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒,昏迷患者一般檢查,5、氣味 酒　味—急性酒精中毒 肝臭味—肝昏迷 蘋果味—糖

18、尿病酸中毒 大蒜味—敵敵畏中毒 氨　味—尿毒癥,昏迷患者一般檢查,6、皮膚粘膜　黃染：肝昏迷\藥物中毒　發(fā)紺：心肺疾病等引起缺氧　多汗：有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖　蒼白：休克\貧血\低血糖　潮紅：高熱\阿托品類\CO中毒　大片皮下瘀斑：胸腔擠壓綜合征,昏迷患者一般檢查,7、頭顱外傷體征望診可見(jiàn)：　①眶周淤斑或稱浣熊眼?、贐attle癥：耳后乳突骨表面腫脹變色?、酃哪ぱ[：鼓膜后積血　④

19、腦脊液鼻漏或耳漏：顱底骨折觸診可證實(shí)：　凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹,Battle征,定義屬于顱底骨折的一種體征。多見(jiàn)于顱后窩骨折。特點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷后緩慢出現(xiàn)乳突區(qū)皮下淤血，表現(xiàn)為乳突部位皮膚青紫。這是由于顱底骨折，出血積聚在筋膜下所致。意義Battle征陽(yáng)性提示同側(cè)后顱凹骨折。受傷后常伴有一側(cè)耳道流血或腦脊液漏，同側(cè)面聽(tīng)神經(jīng)損害。,昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1、腦膜刺激征常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓征但深昏迷時(shí)

20、消失,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,2、眼征①瞳孔一側(cè)瞳孔散大\固定：該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損，常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定：中腦受損\腦缺氧＆阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮?。耗X橋被蓋損害，如腦橋出血\有機(jī)磷中毒＆嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小—Horner征：如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,Horner征,頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗的綜合征。據(jù)受損部位可

21、分為中樞性障礙、節(jié)前障礙及節(jié)后障礙的損害。,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,2、眼征②眼底：有否視乳頭水腫、出血③眼球位置：提示顱神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收＆外展障礙 指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)＆外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,3、疼痛反應(yīng)用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)：定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng)，對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防

22、御反應(yīng)，病側(cè)無(wú)可判斷有無(wú)偏癱面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,3、疼痛反應(yīng)去大腦強(qiáng)直：常提示中腦功能嚴(yán)重受損，腦功能障礙更嚴(yán)重去皮層狀態(tài)：見(jiàn)于大腦皮層廣泛受損,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,4、癱瘓?bào)w征：觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少—判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失，可見(jiàn)病理征墜落試驗(yàn)（揚(yáng)鞭征）：將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開，任其墜落，癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征：呼氣時(shí)面頰鼓起，吸氣時(shí)陷入，

23、提示該側(cè)面肌癱瘓,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,5、腦干功能病變受累水平可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動(dòng)＆對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)定位,昏迷的實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查：血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質(zhì)、血氨、血清酶、肝腎功、血?dú)夥治鎏厥鈾z查：心電圖、X線攝片、B超、腦電圖、CT、MRI腰椎穿刺：腦血管造影（DSA）,昏迷的鑒別診斷,腦卒中昏迷腦外傷性昏迷CNS感染性昏迷癲癇性昏迷糖尿病昏迷低血糖昏迷尿毒癥昏迷肝性昏迷肺性昏

24、迷中毒,顱內(nèi)疾病診斷思路：1、起病形式： ①起病急：卒中、外傷、感染 ②亞急性：腦膜炎、慢性硬膜下血腫 ③緩慢起?。耗[瘤2、定位體征： ①局灶癥：卒中、外傷、占位 ②腦膜癥：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、靜脈竇　　　　　　血栓,全身疾病診斷思路：①五大器官：心、肺、肝、腎、腦②五大腺體：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、胰腺等③五大因素：糖、鹽、酸、毒、血壓 如低鈉血癥、血鈉＜135mmol/L，即有癥狀，

25、 血鈉＜125mmol/L，淡漠、惡心、 嘔吐、厭食 血鈉＜110mmol/L，抽搐、昏迷,昏迷的治療,治療原則： 迅速采取措施，盡力維持生命體征；積極挽救生命，避免各臟器的進(jìn)一步損害； 進(jìn)行周密的檢查來(lái)確定意識(shí)障礙的病因，盡快病 因治療,昏迷的治療,密切觀察

26、病情變化：意識(shí)瞳孔體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度,昏迷的治療,保持氣道通暢以保證充足的氧氣用鼻管或面罩吸氧必要時(shí)需插入氣套管，用呼吸機(jī)給氧氣管套管最多只能維持72h后要作氣管切開術(shù)，用人工呼吸器維持呼吸經(jīng)常作血?dú)夥治?，一般氧分壓至少高?0.67kpa（80mmHg），二氧化碳分壓在4-4.67kpa（30- 35mmHg）左右,昏迷的治療,維護(hù)生命體征的穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境的平衡輸液以保證入量和給藥途徑（外周靜脈\中心靜

27、脈）管理血壓，如血壓下降，要及時(shí)給多巴胺和阿拉明類藥物平均血壓應(yīng)當(dāng)維持在10.67kpa(80mmHg)或以上維持水電解質(zhì)酸堿平衡，定時(shí)測(cè)量血電解質(zhì)含量，據(jù)病情補(bǔ)鈉、鉀、鎂等,昏迷的治療,給予葡萄糖靜脈注射在給葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化學(xué)檢查葡萄糖以高滲為主（50ml，of 50% glucose），即可減輕腦水腫，又可糾正低血糖狀態(tài)對(duì)疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷的病人，最好等血糖結(jié)果回報(bào)后再給葡萄糖,昏迷的治療

28、,低溫冬眠治療冬眠合劑：氯丙嗪50mg、度冷丁100mg有效標(biāo)志：鎮(zhèn)靜好，呼之能應(yīng)，物理降溫?zé)o御寒反應(yīng)，體溫控制在預(yù)定范圍，頭部深低溫28℃，全身淺低溫，肛溫33℃降溫要求：早、低、足、穩(wěn)、緩,昏迷的治療,治療腦水腫，控制顱高壓意識(shí)障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫常用的是20%甘露醇125-250ml，靜脈快速滴注合并有心功能不全的病人，也可用速尿若無(wú)禁忌，可酌情考慮短期滴氟美松或氫化考的松,昏迷的治療,病因治療顱內(nèi)占位

29、手術(shù)清除、腦中風(fēng)清除血腫藥物中毒應(yīng)洗胃和輸液并用有效藥對(duì)抗CO中毒應(yīng)脫離現(xiàn)場(chǎng)并吸氧顱內(nèi)感染用有效抗生素低血糖用高滲糖，高血糖用胰島素肝昏迷用谷氨酸、糾正休克,昏迷的治療,控制抽搐：代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病易引起抽搐發(fā)作抽搐發(fā)作或癲癇連續(xù)狀態(tài)由于呼吸暫停而缺氧，會(huì)加重腦損害，必須及時(shí)處理首選藥物是安定，10—20mg靜注抽搐停止后再靜滴苯妥英鈉0.5—1g，或肌肉注射苯巴比妥0.1—0.2g劑量可在4—6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)