昏迷的診斷思路及處理

1、昏迷的診斷思路及處理,欽州市第一人民醫(yī)院 主任醫(yī)師 潘海波,了解昏迷的病因和發(fā)病機(jī)理； 熟悉昏迷的概念及臨床表現(xiàn)； 掌握昏迷病人的識(shí)別、急救、轉(zhuǎn)診 和注意事項(xiàng)。,【要 求】,【意識(shí)概念】,意識(shí)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境 中的刺激所作出的有意義的 應(yīng)答能力。 包括：意識(shí)內(nèi)容、覺(jué)醒狀態(tài)。,【意識(shí)概念】,意識(shí),,,意識(shí)內(nèi)容,覺(jué)醒狀態(tài),大腦皮質(zhì)功能活動(dòng) 記憶、思維

2、、定向力、情感、 視、聽、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。,腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體保持覺(jué)醒狀態(tài)。,反射弧：,【反射弧概念】,實(shí)現(xiàn)反射活動(dòng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。 由感受器、傳入神經(jīng)、神 經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng) 器組成。,是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙； 對(duì)外界各種刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)， 不能被喚醒； 無(wú)目的自主活動(dòng)。,【昏迷的概念】,嚴(yán)重的意識(shí)障礙； 隨意運(yùn)動(dòng)喪失； 對(duì)外界刺激失去正常反應(yīng)； 運(yùn)

3、動(dòng)、感覺(jué)和反射 功能障礙。,【昏迷的特征】,意識(shí)障礙,覺(jué)醒障礙,意識(shí)內(nèi)容的障礙,嗜睡,昏睡,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,重度昏迷,意識(shí)混濁,精神錯(cuò)亂,譫妄狀態(tài),極重度昏迷,,,,【臨床特點(diǎn)與識(shí)別】,覺(jué)醒障礙,嗜睡,昏睡,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,重度昏迷,,病理性睡眠過(guò)多過(guò)深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡,處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡(jiǎn)短而模糊的回答很

4、快又再入睡,,,極重度昏迷,【臨床特點(diǎn)與識(shí)別】,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)； 對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)； 對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退 縮等防御反應(yīng)； 角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、 吞咽反射等存在。,對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)； 對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射； 角膜反射減弱； 瞳孔對(duì)光反射遲鈍； 眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)。,全身肌肉松弛；對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)；

5、深、淺反射均消失。,【臨床特點(diǎn)與識(shí)別】,腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。臨床判斷：深昏迷；腦干反射全部消失；無(wú)自主呼吸。,【臨床特點(diǎn)與識(shí)別】,【識(shí) 別】,識(shí)別思路,一、病史二、昏迷程度的判斷三、病因診斷四、鑒別診斷,起病形式 首發(fā)癥狀 伴隨癥狀 現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境調(diào)查 工作生活情況 過(guò)去史,【病 史】,詳細(xì)了解病史,起 病 形 式,突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并持續(xù)昏迷者：

6、 急性出血性腦血管病、急性感染、中毒、阿-斯綜合征、嚴(yán)重顱腦外傷等。,緩慢起病，逐漸加重： 顱內(nèi)占位性病變、中樞感染、中毒或代謝性腦病等。,【昏迷快速判斷】,首 發(fā) 癥 狀,以劇烈頭痛起病者： 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、腦膜炎等。,以高熱起病者： 感染性腦病、中暑、甲亢危象、腎上腺危象、中毒等。,以早期表現(xiàn)為精神癥狀者： 腦炎、中毒、顱內(nèi)占位病變等。,以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：

7、 腦血管疾病、顱內(nèi)占位病變等。,【昏迷快速判斷】,了解患者的職業(yè)、工作、思想、家庭、婚姻情況，尋找可能的有關(guān)發(fā)病因素，注意有關(guān)精神刺激因素。,工 作 生 活 情 況,【昏迷快速判斷】,【昏迷快速判斷】,,立即昏迷：腦震蕩、腦挫裂傷外傷后： 有中間清醒期：硬膜外血腫 數(shù)日/月后昏迷：慢性硬膜下血腫高血壓：高血壓腦病、腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血糖尿病：酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷

8、腎?。耗蚨景Y昏迷、低鹽綜合征（利尿劑應(yīng)用）,,既 往 史,【昏迷快速判斷】,,心臟病：心肌梗死、阿-斯綜合征、腦栓塞肝臟?。焊涡曰杳浴㈤T脈性腦病慢性肺?。悍涡阅X病腫瘤：腦轉(zhuǎn)移、癌性神經(jīng)病耳鼻感染：腦膿腫、腦膜炎、腦炎內(nèi)分泌病：垂體危象、腎上腺皮質(zhì)危象、甲亢危象、 甲狀腺功能減退癥危象,既 往 史,【昏迷快速判斷】,,氨臭味：尿毒癥肝臭味：肝性腦病爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒

9、大蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酒味：酒精中毒,呼 吸 氣 味,【昏迷快速判斷】,,肌肉顫搐：尿毒癥、肺性腦病撲翼樣震顫：肝性腦病、肺性腦病陣發(fā)性抽搐：CO中毒、阿托品等藥中毒癲癇發(fā)作：高血壓腦病、腦出血、顱腦損傷舞蹈樣動(dòng)作：風(fēng)濕性腦病,不隨意運(yùn)動(dòng)的診斷,【昏迷快速判斷】,,口唇櫻桃紅：CO中毒呼氣大蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒低體溫、低血壓：鎮(zhèn)靜藥物中毒瞳孔縮?。河袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒、鎮(zhèn)靜藥物中毒瞳孔散大：阿托品中毒,中毒性疾病體征特點(diǎn)

10、,心源性昏迷←嚴(yán)重心衰、心律失常、心源性休克；肺源性昏迷←慢支、肺氣腫、肺源性心臟病征象；肝源性昏迷←黃疸、肝硬化體征、肝功能明顯異常；腎源性昏迷←少尿、無(wú)尿、貧血、血壓高、腎功異常；腦源性昏迷←無(wú)全身疾病表現(xiàn)，但有CNS局灶體征。,【五大臟器與昏迷】,病人來(lái)診 是否需要搶救 問(wèn)診 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 特殊檢查 對(duì)昏迷的急診病人應(yīng)及時(shí)邊搶救邊診斷，尋找原因并處理，防止造成大腦不可逆性

11、損害，切忌不看病人，先做過(guò)于詳細(xì)的詢問(wèn)而貽誤搶救時(shí)機(jī)。,【昏迷病人診治流程】,,,,,,對(duì)指導(dǎo)搶救，判斷預(yù)后具有重要意義按臨床表現(xiàn)分級(jí)格拉斯哥（Glasgow）昏迷計(jì)分法,【昏迷程度的判斷】,格拉斯哥昏迷計(jì)分法,最高15分，最低3分，≤7分為昏迷， ≤3分為為腦死亡或預(yù)后不良,病史是打開昏迷病因診斷的鑰匙；體檢和生命體征的觀察是判斷病因的重要步驟；輔助檢查是確診的重要 方法和依據(jù)。,【昏迷的診斷程序】

12、,,【病因診斷】,顱 內(nèi),顱 外（全身性）,顱 內(nèi) 疾 病,局限性神經(jīng)體征（顱神經(jīng)損害，肢體癱 瘓、局限性抽搐、偏側(cè)錐體束征等）： 常見(jiàn)于腦出血、腦梗塞（包括栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等。,腦膜刺激征： 常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等,【病因診斷】,原發(fā)病變?cè)陲B外的臟器； 繼發(fā)性腦彌散性損害； 腦損害為非特異性； 無(wú)局限性神經(jīng)體征，無(wú)腦膜 刺激征。,全

13、 身 性 疾 病,【病因診斷】,主要見(jiàn)于： 內(nèi)分泌與代謝障礙 嚴(yán)重的感染性中毒 外源性中毒 心血管疾病 物理及缺氧性損害 水、電解質(zhì)平衡紊亂,全 身 性 疾 病,【病因診斷】,病史 體檢 輔助檢查,【病因診斷】,血壓呼吸循環(huán)（心臟、末梢）頭部情況瞳孔眼球位置皮膚、粘膜軀體運(yùn)動(dòng)功能有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等,【病因診斷】,實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血糖等；

14、影像學(xué)檢查：心電圖、X線、CT、MR等。,【輔助檢查】,精神抑制狀態(tài)：癔病 精神病性木僵 ：精神分裂癥 閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)局限性病變 對(duì)已作出初步診斷的昏迷病人仍需嚴(yán)密觀察，以修正或補(bǔ)充診斷。,【鑒別診斷】,【體格檢查與昏迷病因關(guān)系】,有 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 定 位 體 征,,錐體束征㈩ ：腦出血、腦水腫、腦血栓、 腦栓塞、腦腫瘤等；

15、伴發(fā)熱：流腦、乙腦、結(jié)核腦膜刺激征㈩： 性腦膜炎、虛性腦 膜炎； 不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血。,,【體格檢查與昏迷病因關(guān)系】,無(wú) 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 定 位 體 征,,原發(fā)病上漸發(fā)生：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷、低血糖昏迷、肝 昏迷、功能性胰島細(xì)胞瘤、甲狀腺危象、腎上 腺皮質(zhì)危象

16、等；無(wú)原發(fā)病急起?。?有感染：感染中毒性腦?。?無(wú)感染：CO中毒、安眠藥中毒、 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。,,眼球運(yùn)動(dòng)：消失示預(yù)后不良。瞳孔對(duì)光反射：如消失3天后仍不恢復(fù)，提示預(yù)后很差或至少遺留 中重度殘廢。去大腦強(qiáng)直發(fā)作：不作為嚴(yán)重腦干損害的指標(biāo)，對(duì)預(yù)后判斷不及 眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔對(duì)光反射可靠?；杳猿掷m(xù)時(shí)間：非外傷性昏迷：一般在1周內(nèi)或醒轉(zhuǎn)或死亡；缺氧性腦?。涸?天內(nèi)清醒可望

17、痊愈且無(wú)嚴(yán)重殘廢；心跳停止后復(fù)蘇：如1小時(shí)內(nèi)對(duì)痛有反應(yīng)，有100%完全恢復(fù)可能；昏迷6-24小時(shí)約10%可獲痊愈，＞48小時(shí)的生存希望變小。腦電圖：反復(fù)描記12小時(shí)對(duì)預(yù)后判斷的正確率可達(dá)80%。,【昏迷病人預(yù)后】,及時(shí)生命支持措施 及時(shí)病因治療 恢復(fù)腦功能 防治并發(fā)癥,【昏迷病人處理原則】,【昏迷病人處理原則】,顱內(nèi)外病因,大腦功能紊亂,高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)受抑制,昏迷,腦水腫,脫水劑,病因治療,降溫、減少腦耗氧量,代謝促進(jìn)劑,

18、蘇醒劑,呼吸衰竭,循環(huán)衰竭,呼吸興奮劑,抗休克,水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、并發(fā)感染、褥瘡、口腔炎、結(jié)膜炎、缺氧、抽搐、大小便潴留或失禁、體溫調(diào)節(jié)異常。,←,,,←,←,,,,,,,,,,,,,,,保持呼吸道通暢打開氣道： 如呼吸停止按CPR處理充分吸痰,【維持基礎(chǔ)生命功能】,供氧，維持呼吸功能監(jiān)測(cè)血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧面罩-氣囊供氧氣管內(nèi)插管-人工呼吸機(jī),【維持基礎(chǔ)生命功能】,【

19、 】,判斷循環(huán)情況 大動(dòng)脈搏動(dòng) 末梢循環(huán)情況 SaO2 血壓,維持基礎(chǔ)循環(huán)功能盡快建立靜脈通道,【處理各種危象】,昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷： 輸液及胰島素治療。,高度懷疑急性腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象： 20%甘露醇125～250毫升，20～30分鐘內(nèi)靜滴。,【處理各種危象】,【昏迷急救側(cè)重】,院前

20、搶救：分秒必爭(zhēng)，邊采集病史邊搶 救，及時(shí)予以生命支持措施。院內(nèi)搶救：維護(hù)呼吸、循環(huán)功能，及時(shí) 病因治療；恢復(fù)腦功能，防治 并發(fā)癥。,【昏迷病人院前處理】,應(yīng)迅速聯(lián)系轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院；轉(zhuǎn)運(yùn)前要做初步搶救處理；側(cè)臥或頭偏一側(cè)的仰臥，保持呼吸道通暢；吸氧，輸液（一般用生理鹽水，16-40滴/分）；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程必須有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，密切觀察生命 體征，做好相應(yīng)的

21、搶救準(zhǔn)備。,【院內(nèi)搶救】,一般處理： 搶救室或監(jiān)護(hù)室 監(jiān)測(cè)生命體征 護(hù)理： 預(yù)防褥瘡、口腔炎、呼吸道、 尿路感染等。,加強(qiáng)支持治療在監(jiān)測(cè)生命體征的基礎(chǔ)上做必要 的臟器功能支持；維持營(yíng)養(yǎng)和熱量；注意水、電解質(zhì)平衡。,【院內(nèi)搶救】,高滲脫水劑 利

22、尿劑 膠體脫水劑 腎上腺皮質(zhì)激素,【腦水腫和腦疝的處理】,低血糖：補(bǔ)糖；顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤：盡快進(jìn)行手術(shù)大量出血者：及時(shí)支持循環(huán)、輸血和應(yīng)用止血?jiǎng)┠X膜炎：足量有效的抗生素、或抗病毒治療；癲癇持續(xù)狀態(tài)：抗癲癇治療；全身性病因：如化學(xué)藥物或其他毒物急性中毒者， 按急性中毒搶救原則處理。,【病因治療】,降低腦代謝，減少腦耗氧量、改善腦缺氧： 可采用頭部降溫法；促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的