昏迷的診斷與治療2016

1、昏迷的診斷與治療,急診科 田中偉,一、有關(guān)的概念,意識(shí)的定義,意識(shí)： 大腦的覺(jué)醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自身與周圍環(huán)境的感知和理解的功能；以及對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激能做出有意義的應(yīng)答的能力；機(jī)體通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)出來(lái)。這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱昏迷。,意識(shí)可分為兩部分：,1 意識(shí)內(nèi)容：定向力、思維、情感。。。2 意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)：覺(jué)醒程度,意識(shí)障礙的類型,覺(jué)醒程度障礙：嗜睡，昏睡、淺昏迷。中昏迷

2、、深昏迷意識(shí)內(nèi)容障礙：意識(shí)模糊、譫妄（癡呆不包含在內(nèi)）昏迷： 高級(jí)神經(jīng)功能極度抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)障礙 (廣義 、狹義),意識(shí)障礙常見(jiàn)分類,嗜睡: 大部分時(shí)間陷入睡眠，但喚醒后定向力基本完整，回答問(wèn)題基本正確，如不對(duì)答又陷入睡眠。喊的醒，回答問(wèn)題正確 昏睡:較重的疼痛和語(yǔ)言刺激方可喚醒，模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答問(wèn)題不正確,昏迷,是一種睡眠樣狀態(tài)，患者對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒。,,淺昏迷:喊不醒，疼

3、痛刺激有反應(yīng)，生命體征正常 深昏迷: 刺激無(wú)反應(yīng)，生命征不穩(wěn)定體 ，各種反射消失,,意識(shí)障礙常見(jiàn)分類 意識(shí)朦朧: 有的稱意識(shí)模糊,主要意識(shí)范圍縮小、以錯(cuò)覺(jué)及陰性癥狀為主。 譫妄: 意識(shí)障礙嚴(yán)重，定向力和自制力均差，注意力渙散，思維內(nèi)容改變，常有豐富幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想。,意識(shí)障礙常見(jiàn)分級(jí),Glasgow量表：8分為昏迷1 睜眼反應(yīng)：4自主、3遵命、2疼痛刺激、1無(wú)反應(yīng)2 語(yǔ)言 ：5正確、4定向不佳、3胡言亂語(yǔ)、2僅能發(fā)音，1無(wú)語(yǔ)

4、言、無(wú)反應(yīng)3 遵命動(dòng)作 ：6遵命動(dòng)作、5疼痛刺激能定位、4肢體回縮、3雙上肢過(guò)度屈曲、2四肢過(guò)伸、1無(wú)動(dòng)作。,特殊情況,去皮質(zhì)綜合征(植物狀態(tài))：患者無(wú)意識(shí)的睜眼，閉眼，光反射，角膜反射存在，對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)語(yǔ)言及自主動(dòng)作，呈上肢屈曲，下肢伸直的去大腦強(qiáng)直姿勢(shì)，由于 大腦皮質(zhì)廣泛性損害(意識(shí)內(nèi)容喪失);ARAS功能存在(醒狀),特殊情況,無(wú)動(dòng)性緘默：患者對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不能動(dòng)，出現(xiàn)不典型去腦強(qiáng)直，肌肉松弛，無(wú)椎

5、體征，覺(jué)醒周期保留或呈過(guò)度睡眠，伴自主神經(jīng)功能紊亂。 中腦與丘腦之間損害,導(dǎo)致ARAS功能部分損害,使大腦皮質(zhì)興奮不足.意識(shí)內(nèi)容喪失,覺(jué)醒程度下降,二、意識(shí)障礙的病理生理學(xué)機(jī)制,（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)： 1。特異性上行投射系統(tǒng) 2。非特異性上行投射系統(tǒng) （網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）,,,（二）大腦半球生化代謝異常：,缺氧：腦的重量只占全身2－3%，血流量約占20%。 能量：葡

6、萄糖 內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)、毒素、電生理,三、昏迷的病因,1.解剖方面：1.有偏癱體征；2.腦膜刺激征；3.顱內(nèi)高壓體征。2.代謝方面：1.腦部病變是彌漫性；2.無(wú)顱內(nèi)高壓3常有腦部以外疾病,四、昏迷的診療步驟,— 呼吸障礙（有無(wú)紫紺、呼吸道阻塞）是否需要—— 血壓、脈搏異常（有無(wú)休克）急救處理 — 外傷 ↓問(wèn) 診 ———家屬或接近者 ↓ ——一般狀態(tài)的觀察臨床檢查

7、 ——神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （局限性腦癥狀、腦膜刺激征）實(shí)驗(yàn)室檢查(至此可初步明確昏迷是何科疾病所致） 治 療,,,,,,五 、昏迷病人的問(wèn)診,1.一定要先做適當(dāng)處理，確保患者生命體征穩(wěn)定的前提下進(jìn)行，也可以邊搶救邊問(wèn)。2.昏迷發(fā)病過(guò)程和急緩，伴發(fā)癥狀和體征；昏迷為首發(fā)還是繼發(fā)，如為繼發(fā)，要著重了解昏迷前有何疾??；有無(wú)外傷、中毒；有無(wú)引起昏迷的疾??；對(duì)短暫

8、昏迷要詢問(wèn)癲癇病史，并與暈厥鑒別。,中毒 ：藥物、煤氣、酒精、有機(jī)磷農(nóng)藥、吸毒外傷 ：腦震蕩、腦挫傷。要注意向前追溯：慢性硬膜下血腫突然發(fā)病 ：急性腦血管病、心肌梗塞。緩慢起病 一般為全身疾病造成昏迷發(fā)熱 先有發(fā)燒： 腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦型瘧疾。 昏迷后發(fā)熱 蛛網(wǎng)膜下腔出血,伴有抽搐： 癲癇。偏癱：腦血管病、腦瘤。劇烈頭痛 ： 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出 血、高血壓腦病、腦膜炎伴有：黃疸、紫紺、浮腫、尿多口渴、 怕冷,昏

9、迷病人的問(wèn)診,既往史,1、外傷史 ----外傷后有中間清醒期: 硬膜外血腫 —數(shù)日至數(shù)月后出現(xiàn): 硬膜下血腫,,,,2、高血壓史 高血壓腦病 腦出血 腦缺血：腦拴塞、腦血栓形成 3、糖尿病史

10、 糖尿病性昏迷, 低血糖性昏迷：胰島素、降糖藥4、腎臟病史 尿毒癥性昏迷 低鹽綜合征（用利尿藥時(shí)）5、心臟病史 心腦綜合征 腦拴塞 心源性腦缺氧綜合征,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6、肝臟疾病史

11、肝性腦病7、慢性肺部疾病史 肺性腦病 二氧化碳麻醉: 吸氧、使用鎮(zhèn)靜劑8、癌癥病史 腦轉(zhuǎn)移（腦膜轉(zhuǎn)移） 癌性神經(jīng)病9、中耳、鼻感染史 腦膜炎、腦炎、腦膿腫 腎上腺功能不全危象

12、10、內(nèi)分泌病史 甲亢危象 嗜鉻細(xì)胞瘤 垂體性昏迷,,,,,,,,,,,,,,六 、昏迷病人的體格檢查,,,生命體征不穩(wěn)！判斷昏迷病人 有無(wú)偏癱！判斷昏迷病人 有無(wú)腦膜刺激征！判斷昏迷病人有無(wú)腦干損害體征,,生命體征不穩(wěn)：體溫，脈搏、呼吸、血壓 潮式 過(guò)度 嘆息樣 共濟(jì) 呼吸

13、換氣 抽泣樣 失調(diào)性 （大腦）（中、橋上） （橋下） （延腦）,,,,鼓帆征 ：呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面肌頰肌無(wú)力而鼓起較高(鼓帆征) 落鞭征：檢查者將患者的肢體抬起,然后聽(tīng)其自然下落,偏 癱側(cè)較健側(cè)下落快,這種現(xiàn)象叫“落鞭征”。 仰臥時(shí)肢體外旋 雙眼凝視病灶,對(duì)痛覺(jué)的反應(yīng)癱肢肌張力及腱反射↑或↓病理征（+）癱側(cè)角膜、腹壁、提睪反射↓或消失,腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征、布氏征,腦膜刺激征：腦部

14、感染、腦出血、腦疝,判斷昏迷病人有無(wú)腦干損害體征,眼球位置不正 交叉性損害體征 玩偶眼 去大腦強(qiáng)直（四肢伸） 霍納征眼心反射,在鑒別診斷中的意義其他神經(jīng)定位體征,眼底：視盤水腫--- 顱內(nèi)高壓 滲出物---尿毒癥、糖尿病 玻璃體出血---SAH瞳孔：不等大---腦疝、中腦損害 縮小---腦干出血早期、中毒 擴(kuò)大---阿托品中毒、深昏迷,非神經(jīng)系統(tǒng)體征,1 體溫

15、：高：感染、中暑、中樞性高熱；低：休克、低血糖、甲減、安眠藥中毒2 呼吸：節(jié)律、氣味 3 血壓：高：中風(fēng)、低：休克、心肌梗塞、安眠藥中毒4 脈搏：慢：中風(fēng)、甲減、快：甲亢5 皮膚粘膜體征：黃、白、紫、干、濕、點(diǎn),非神經(jīng)系統(tǒng)體征,6.頭部外傷體征：浣熊眼征，Battle、鼓膜血腫，外耳道出血、腦脊液瘺,七、昏迷的病因診斷,,根據(jù)有無(wú)神經(jīng)定位體征對(duì)昏迷病人進(jìn)行鑒別診斷,（一）腦膜刺激征（+） 局限性腦癥狀（-）,突然起

16、病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀 蛛網(wǎng)膜下腔出血 （腦動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈瘺破裂）以發(fā)燒為前驅(qū)癥狀 腦膜炎，腦炎其他 神經(jīng)梅毒,（二）腦膜刺激征（+）或（-） 局限性腦癥狀（+）,與外傷有關(guān) 腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫突然起病 腦出血、腦血栓形成、腦拴塞以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀 腦膿腫、腦脊髓炎、血栓性靜脈炎緩慢起病，特征較少

17、 腦瘤，慢性硬膜下血腫,（三）腦膜刺激征（-） 局限性腦癥狀（-）,尿有異常 尿毒癥、糖尿病、急性卟啉病休克狀態(tài) 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢有明確中毒原因 酒精、麻醉藥、安眠藥、 一氧化碳、煤氣、蛇咬傷,具有黃疸 肝性昏迷具有紫紺 肺性腦病有高熱時(shí) 重癥感染、中暑、 甲亢危象

18、體溫過(guò)低 酒精中毒、甲低頭部外傷 腦震蕩 、腦外傷癲癇,原因不明時(shí),1.中毒2. 內(nèi)分泌疾病3.慢性硬膜下血腫4.腦腫瘤5.呼吸系統(tǒng)疾病,七、昏迷的鑒別診斷,閉鎖綜合征： 橋腦腹側(cè)損害(雙皮脊束與Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感覺(jué)、除眼球垂直運(yùn)動(dòng)和睜眼外的一切運(yùn)動(dòng)功能喪失; ARAS完整(意識(shí)清醒),昏迷的鑒別診斷,木僵：見(jiàn)于精神分裂癥等重型精神分裂病人， 精神異常,不語(yǔ)、不動(dòng)、不食。但多有違拗

19、征，蠟樣屈曲，病史也有幫助鑒別。,昏迷的鑒別診斷,癔癥：是精神因素所致，貌似昏迷，實(shí)則清楚。發(fā)病有精神刺激因素，無(wú)定位體征，生命體征正常，眼球游動(dòng)，下診斷時(shí)要謹(jǐn)慎！,昏迷的鑒別診斷,失語(yǔ),昏迷的鑒別診斷,抑郁癥：1.情緒的改變：患者最突出的癥是持久的情緒低落 ；2.認(rèn)知改變：患者對(duì)日?；顒?dòng)缺乏興趣 ；3.意志與行為改變：患者意志活動(dòng)減低，很難專心致志地工作 ；4.軀體癥狀：約80%的病例，以失眠、頭痛、身痛、頭昏、眼花、耳鳴等軀體癥狀為

20、主向醫(yī)生求助。,昏迷的鑒別診斷,發(fā)作性睡病：四聯(lián)征：睡眠發(fā)作、猝倒發(fā)作、睡眠幻覺(jué)、睡眠麻痹。既往史！,八、昏迷病人的 治 療,（一）穩(wěn)定心血管功能：保持呼吸道暢通，檢查循環(huán)狀況（心跳、血壓、頸動(dòng)脈搏動(dòng)），必要時(shí)行心肺復(fù)蘇,,（二）治療代謝紊亂維持酸堿平衡糾正電解質(zhì)紊亂控制體溫,（三）急性期支持用藥：葡萄糖：50％葡萄糖25毫升或更大量靜脈推注。由于葡萄糖可能加重半球缺血,如有可能應(yīng)先查指血血糖.除非確

21、定血糖正常,否則均應(yīng)給予葡萄糖。納洛酮：麻醉劑過(guò)量時(shí)使用，1支（0.4mg）靜脈推注.氟馬西尼：用于苯二氮卓類藥物(包括西泮類和唑侖類鎮(zhèn)靜催眠藥）過(guò)量,開(kāi)始0.2mg靜脈推注，推注時(shí)間大于30秒；30秒后每間隔1分鐘給予0.3mg，每次推注時(shí)間大于30秒，直至用量達(dá)3mg或病人蘇醒維生素B1：50－100mg靜脈推注（3％的Wernicke’s綜合征（又稱器質(zhì)性遺忘綜合征，是由俄國(guó)精神病學(xué)家Korsakoff最先報(bào)道以其名字命名的