bph臨床進(jìn)展性及其治療策略

1、,良性前列腺增生----臨床進(jìn)展性及其治療策略東莞市人民醫(yī)院米其武,,30歲,50歲,小增生結(jié)節(jié),尿流梗阻,結(jié)節(jié)增大,局部效應(yīng),全身效應(yīng),BPH引起B(yǎng)OO的自然進(jìn)程,BPH膀胱鏡所見(jiàn),,BPH是老年男性的一種緩慢進(jìn)展的排尿障礙性良性疾病，其中以AUR和腎功能損害為主要指標(biāo)。LUTS癥狀加重(>4分)導(dǎo)致QOL下降Qmax進(jìn)行性下降殘余尿量出現(xiàn)/增加急性尿潴留（AUR）接受手術(shù)治療相關(guān)合并癥的發(fā)生：腎功能損害、

2、 膀胱結(jié)石、反復(fù)血尿、尿路感染、 膀胱憩室、尿失禁,疝氣，痔瘡等,BPH臨床進(jìn)展性的表現(xiàn),IPSS升高＞4,AUR,尿失禁,尿路感染,腎功能損害,,,,(Mc neal,1981)前列腺的解剖結(jié)構(gòu)(矢狀面),前括約肌,外周帶(PZ),外括約肌,,移行帶(TZ),逼尿肌,,,纖維肌肉基質(zhì),,中央帶(CZ),,(Mc neal,1981)前列腺的解剖結(jié)構(gòu)(冠狀面),Prostate cell,BPH的病因？,BPH發(fā)生的兩個(gè)必備

3、條件:1.年齡 增長(zhǎng)2.功能睪丸,,,增生：前列腺體積 增大(BPE)梗阻：前列腺梗阻 (BPO)癥狀：下尿路癥候 群(LUTS),增 生,梗 阻,癥狀群,BPH基本構(gòu)成,,BPH,下尿路癥狀產(chǎn)生的機(jī)制,下尿路癥狀產(chǎn)生的機(jī)制,,LUTS/BPH的病理生理,膀胱頸，前列腺及包膜平滑肌收縮力增加,前列腺增大引起尿道的機(jī)械壓力變化,動(dòng)力性梗阻,靜力性梗阻,,BPH的上游器官改變

4、,BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,眾多的研究資料表明BPH患者的：年齡 血清PSA 前列腺體積 最大尿流率 殘余尿量 IPSS評(píng)分是BPH臨床進(jìn)展性密切相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素,癥狀 提示： 何時(shí) 治療 前列腺大小和PSA 提示： 怎樣 治療,如何判斷BPH患者是否需要治療？,,,,,附:癥狀問(wèn)診項(xiàng)目參考內(nèi)容表-IPSS,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPS

5、S),BPH生活質(zhì)量評(píng)分(QOL),（續(xù)）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)因排尿癥狀而影響了生活質(zhì)量,生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）＝,總的評(píng)分范圍是 0-35 (無(wú)癥狀--非常嚴(yán)重的癥狀) 0- 7=輕度，密切觀察； 8-19=中度，20-35=重度，積極治療。,,,,BPH臨床進(jìn)展與治療原則,臨床高危性患者 藥物治療出現(xiàn)合并癥患者 外科治療臨床進(jìn)展高危性

6、患者 5a還原酶抑制劑 + a受體阻滯劑,,,,BPH患者的臨床結(jié)局與治療原則,臨床進(jìn)展的BPH患者 ≠需要外科治療,沒(méi)有臨床進(jìn)展的BPH患者 ≠?zèng)]有癥狀 ≠不需要臨床干預(yù),17%,可以通過(guò)藥物治療控制,,,BPH治療目標(biāo)的變遷,注重結(jié)果生活質(zhì)量 AUR發(fā)生率需要手術(shù)干預(yù)率

7、不良反應(yīng)發(fā)生率保護(hù)膀胱功能,客觀指標(biāo)改善尿流率殘余尿癥狀前列腺體積,以前觀點(diǎn),目前觀點(diǎn),BPH治療目標(biāo),更強(qiáng)調(diào)病人的主觀感受 更強(qiáng)調(diào)和注重生活質(zhì)量 更注意疾病的進(jìn)展結(jié)果： 急性尿潴留 手術(shù)之需要 其他并發(fā)癥,AUA, EAU, CUA, JUA: BPH Guideline,BPH臨床進(jìn)展的治療選擇,藥物治療手術(shù)治療,,,,,,藥物治療目標(biāo),近期目標(biāo)緩解下尿路癥狀遠(yuǎn)期目標(biāo) 延緩疾病臨

8、床進(jìn)展 預(yù)防合并癥的發(fā)生,緩解下尿路癥狀的藥物作用機(jī)制,M－受體阻滯劑,,,Adapted from Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:17–25; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.,a-受體阻滯劑,5-α還原酶抑制劑,通過(guò)阻斷交感神經(jīng)活動(dòng)，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌，改善癥狀，增加尿流率。,通過(guò)激素機(jī)制縮小

9、前列腺體積，改善癥狀、增加尿流率、預(yù)防臨床進(jìn)展。,,,作用機(jī)理圖解,動(dòng)力性,靜力性,針對(duì)病因，抑制進(jìn)展，療效持久 縮小前列腺體積 降低血清PSA水平(1/2) 改變高危險(xiǎn)性病人自然病程，控制疾病 進(jìn)展。 減少AUR發(fā)生(57％)和手術(shù)需要(55％),(1)5－a還原酶抑制劑,對(duì)癥治療，改善癥狀，起效較快 改善尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 不改變前列腺體積 不改變血清PSA水平 不改變自然病程 不能預(yù)防

10、AUR發(fā)生和手術(shù)需要,(2)a－受體阻滯劑,(3)5a還原酶抑制劑 +a受體阻滯劑治療,推薦：適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者更適合聯(lián)合治療(IPSS＞17、PG≥32g、PSA＞1.5ng/mL基線值)。,5a還原酶抑制劑+a受體阻滯劑治療的理論基礎(chǔ),,,α-受體阻滯劑,迅速緩解癥狀,迅速緩解癥狀 + 阻止疾病進(jìn)展,5α-還原酶抑制劑,阻止疾病進(jìn)展,＋,2. 手術(shù)治療,+,AUR是接受手

11、術(shù)治療的首要因素 手術(shù)效果確切、安全可靠；迄今唯有手術(shù)才能達(dá)到將增生腺體完全切除的效果。手術(shù)技術(shù)是療效的關(guān)鍵因素！,絕對(duì)指征難治性的尿潴留 BPH相關(guān)的反復(fù)血尿 BPH相關(guān)反復(fù)泌尿系感染 BPH相關(guān)的膀胱結(jié)石 BPH相關(guān)的上尿路積水 伴或不伴腎功能受損,手術(shù)指征,－BPH guideline, AUA, 2003 CUA,2005,相對(duì)指征具有中度以上癥狀，給生活帶來(lái)麻煩，患者要求手術(shù)者藥物治療無(wú)效者,,,

12、,,,,,,,,,自1931年Mc Carthy電切鏡發(fā)明使用以來(lái),TURP已成為當(dāng)今BPH治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),日臻完善追求Day-Surgery之境界,TURP:BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,,,,金標(biāo)準(zhǔn) – TURP,,,,,,,,,,,,,,,,TURPTransurethral Resection of Prostate,目前，前列腺增生藥物治療盡管取得了很大進(jìn)步，但惟有手術(shù)切除才能達(dá)到徹底治愈的效果，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）是泌

13、尿外科最常用的一項(xiàng)成熟腔道技術(shù)，被公認(rèn)為手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在技術(shù)條件良好的醫(yī)院，TURP已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，成為眾多患者和外科醫(yī)生首選的“無(wú)需開(kāi)刀”的手術(shù)。,,BPH的治療不僅是改善癥狀，關(guān)注并進(jìn)而阻止其臨床進(jìn)展、預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥是BPH治療決策的重要目標(biāo)。對(duì)臨床進(jìn)展高危性的BPH，長(zhǎng)期藥物治療具有不確定性。對(duì)于IPSS＞17、PG≥32g、PSA＞1.5ng/mL基線值的BPH，聯(lián)合藥物治療或可明顯減少臨床進(jìn)展危險(xiǎn)性。3.