cpr術(shù)后護理課件

1、心跳呼吸驟停復蘇術(shù)后護理,重癥醫(yī)學科,引起心臟停搏的原因很多，常見的原因不外乎五大類（每大類又分5種）：,（1）重要生命體征極度惡化,體溫（T）：體溫過高﹥42℃或者過低﹤28℃脈搏（P）：出現(xiàn)致死性心律失常，如心動過速﹥200或心動過緩﹤20 次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病變，出現(xiàn)嚴重呼吸困難和呼吸衰竭血壓(BP)： 各種原因?qū)е碌男菘恕⑹湛s壓低于 40mmHg，或者高血壓危象瞳孔(AP)： 一大一小、對光

2、反應遲鈍,（2）機體內(nèi)環(huán)境極度惡化,血容量過低或者過高（水失調(diào)）：過低引起休克，過高則肺水腫或水中毒血鉀過低或者過高（電解質(zhì)紊亂）：發(fā)生各種致死的室性心動過速或過緩血PH＋過低或者過高（酸鹼失衡）：嚴重酸中毒pH﹤7.10或者鹼中毒﹥7.55血氧濃度過低（真/假缺氧）：動脈血PaO2﹤80mmHg、呼吸衰竭﹤60mmHg血糖濃度過低：﹤2.20 mmol/L,（3）心臟本身的嚴重病變,各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展到晚期冠狀動

3、脈或肺動脈血栓梗塞急性心包填塞（出血或者炎癥）心臟或主動脈穿通傷出血心臟或主動脈自發(fā)性破裂,（4）心外臟器的嚴重病變,顱腦病變，如外傷、卒中、炎癥、腫瘤肺部病變，發(fā)生急性或者慢性呼吸衰竭肝臟病變，發(fā)生急性或慢性肝功能衰竭腎臟病變，發(fā)生急性或慢性腎功能衰竭內(nèi)分泌危象，腎上腺、胰腺、甲狀腺等,（5）各種理化生物因素意外,各種嚴重創(chuàng)傷，尤其頭頸胸腹脊柱受傷非創(chuàng)傷性物理意外，如觸電、溺水、異物卡喉、高溫中暑、

4、低溫冷凍等非創(chuàng)傷性化學意外，如各種急性中毒非創(chuàng)傷性生物意外，如各種嚴重感染醫(yī)源性因素，如過敏反應、藥物過量、手術(shù)和麻醉意外等,針對常見的、而且可以逆轉(zhuǎn)的病因，美國AHA美國心臟聯(lián)合會歸納為5個H和5個T：,5H——低血容量、低氧血癥、低血鉀或高血鉀、酸中毒、低體溫5T——張力性氣胸、肺梗塞、心臟填塞、急性心肌梗塞、急性中毒或毒素,最初緊急處置：第一個ABCD(基礎(chǔ)生命支持BLS，最為重要),a+C Assessme

5、nt + Circulation快速判斷后徒手胸外心臟按壓A Airway 徒手開放氣道B Breathing 口對口或面罩人工呼吸D Defibrillation 體外電擊除(AED)如果一次電擊失敗，則立即轉(zhuǎn)入“第二個ABCD”,第二階段處置：第二個ABCD(高級生命支持ACLS，技術(shù)后盾),A Airway 建立人工氣道B Breathi

6、ng 人工正壓通氣C Circulation 持續(xù)人工循環(huán)D Druggery 給予復蘇藥物,第三階段處置：第三個ABCD（心肺復蘇成功后的進一步治療）,A Assist 多器官功能支持B Brain 腦保護與冬眠、促清醒C Care ICU重癥監(jiān)護D Diagnosis 確診并祛除病因,一、復蘇后器官功能支持：,1.圍心臟

7、驟停期心律失常的處理2.腎功能支持：如CRRT3.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂,一、復蘇后器官功能支持：,4.控制血糖（8-10mmol/l）5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鈣離子拮抗劑、氧自由基清除劑、神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑、減少腦細胞凋亡等 6.其他治療（控制感染、營養(yǎng)支持等）,二、腦組織支持：,a亞低溫治療：臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進入睡眠狀態(tài)，在配合物理降溫，使病人體溫處于

8、一種可控性的低溫狀態(tài) 。使患者的體溫保持在32℃ ~34 ℃范圍內(nèi)。,亞低溫治療的作用機制,降低機體新陳代謝及組織器官氧耗；改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫；提高血中氧含量，促進有氧代謝；改善心肺功能及微循環(huán)等目的。,亞低溫治療的方法,亞低溫治療的實施：用氯丙嗪100 mg、異丙嗪50 mg及杜冷丁50 mg加生理鹽水稀釋到50 ml，用微量注射泵先以5ml/h的速度從靜脈泵入，待病人逐漸進入冬眠狀態(tài)，對外界的刺激反應明顯減弱，瞳孔縮

9、小，光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，頻率相對較慢，深反射減弱或消失后，冰帽、降溫毯對病人進行物理降溫，把病人的肛溫控制在34～35℃，同時冬眠合劑的泵入速度改為0.5～2 ml/h持續(xù)靜脈維持。,亞低溫治療的方法,停降溫時應該先停冬眠合劑，還是物理降溫？,低溫治療的時間和治療窗口,腦缺氧耐受的時限只有5分鐘，因此多數(shù)研究者提倡盡早、盡快實施亞低溫治療。ILCOR(國際急救與復蘇聯(lián)合會)聲明中認為, 降溫應盡可能在復蘇后立即開始。但臨床4-6 小時

10、后開始低溫治療也能獲得顯著的效果。,低溫治療的時間和治療窗口,ILCOR(國際急救與復蘇聯(lián)合會)基于目前的證據(jù), 提出對自主循環(huán)恢復的心臟停博患者應進行12～24小時的持續(xù)亞低溫治療。臨床資料表明持續(xù)亞低溫治療48－72小時有較好的療效。也可維持更長時間，應根據(jù)病情需要調(diào)整。歐美學者主張短時程,2-5天,日本學者主張長時程,亦有學者提出根據(jù)傷情及顱內(nèi)壓情況維持2-14天不等（時間越長并發(fā)癥越多）,護理要點,1、呼吸頻率及節(jié)律：亞低溫治療

11、的病人由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動度明顯變小，出現(xiàn)點頭樣呼吸，應考慮呼吸中樞抑制過度，因此應立即停用冬眠合劑，必要時予機械通氣。,護理要點,2、人工氣道護理：冬眠合劑中的異丙嗪具有抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠。若亞低溫治療過程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”，呼吸機頻繁高壓報警，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，提示呼吸道梗阻。因此應重視病人人

12、工氣道的管理，按需吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時應重視人工氣道的濕化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液-纖毛的正常排痰功能，防止肺部感染發(fā)生。,護理要點,3、循環(huán)監(jiān)測：進行亞低溫治療的病人，應嚴密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。正常情況下，若亞低溫治療有效，由于冬眠合劑的抗腎上腺素能作用，病人應表現(xiàn)為微循環(huán)改善，肢端溫暖，面色紅潤，血壓正常，脈搏整齊有力，心率偏慢。若病人出現(xiàn)面色蒼白

13、，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊，說明微循環(huán)障礙，冬眠過深及體溫太低，應立即停用冬眠藥物并給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時使用血管活性藥物改善微循環(huán)。,護理要點,4、體溫護理（監(jiān)測）：體溫監(jiān)測是亞低溫治療中的一個重點項目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)。一般情況下，應保持病人的肛溫在34～35℃之間，若病人的體溫超過36℃，亞低溫治療的效果較差，若低于33℃，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異

14、常，體溫低于28℃易出現(xiàn)室顫。對于體溫過低的病人，應適當降低冬眠合劑的量，必要時停用并對病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。,護理要點,5、物理降溫的實施：在亞低溫治療中，使用冬眠合劑的時候必須配合物理降溫。一般使用降溫機或冰袋，應在病人進入冬眠狀態(tài)，各種反應減弱或消失后開始物理降溫，否則在降溫過程中病人易出現(xiàn)寒顫反應而引起機體代謝增加。降溫速度以1～1.5℃/h為宜，3～4小時即可達到治療溫度。在進行物理降溫時，應避免病人凍傷。,護理

15、要點,6、體位護理：冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴張血管降血壓作用，因此亞低溫治療中的病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動或搬動，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。,護理要點,7、復溫護理：復溫應在ICP降至正常后在維持24小時后開始。復溫速度每小時不超過0.1℃。若快速復溫，因腦溫上升可致急性腦腫脹。溫度在35℃-36℃時需穩(wěn)定2-3日，只有當冰毯水溫在25℃以上，并能控制腦溫時再去除冰毯，而后逐漸減少麻醉劑和肌松劑。復溫時

16、由于血管擴張，回心血量少，易導致低血容量性休克，因此復溫速度要慢，一旦發(fā)生血壓下降，應及時補充血容量 。,護理要點,8、 基礎(chǔ)護理：亞低溫治療的病人對外界的刺激反應差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此應做好病人的皮膚、口腔、泌尿道等護理，勤翻身、拍背，必要時使用氣墊床，以防止肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。氯丙嗪易引起便秘，因此應注意觀察病人有無腹脹、便秘出現(xiàn)，必要時進行灌腸或使用緩瀉劑。,并發(fā)癥預防與護理,復溫休克:復溫過程中，由于血管擴

17、張，致有效循環(huán)血量減少，而發(fā)生低血容量性休克，因此復溫不宜過快，可適當給予兒茶酚胺類藥物以增加外周阻力。復溫時顱內(nèi)壓突然升高:一般仍認為系復溫過快有關(guān)，應加強顱內(nèi)壓監(jiān)測與管理。,并發(fā)癥預防與護理,肺炎:在低溫時期，垂體功能不全導致全身免疫力低下，細菌在亞低溫的環(huán)境中最適宜生長，各臟器的血流降低，及血管阻力增大等原因而易于發(fā)生全身嚴重感染，尤其是肺部感染。因此，在呼吸管理時應有充分準備，加強呼吸道的清潔管理。,并發(fā)癥預防與護理,呼吸、循

18、環(huán)意外:冬眠深度不宜過深，以病人進入睡眠狀態(tài)為宜，冬眠過深容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)意外。應密切觀察生命體征的變化，尤其是呼吸的情況，應用肌松藥的同時，應掌握好呼吸機輔助呼吸，連續(xù)動態(tài)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和防止心律失常。其他:應定時監(jiān)測血氣分析、血糖、血電解質(zhì)，病人血清內(nèi)如存在冷凝集素，說明低溫已產(chǎn)生溶血反應，應立即停止低溫療法。,二、腦組織支持：,b脫水：甘露醇250ml q8h+地塞米松5-10mg q6-8h，連用四天（嚴重腦水腫、肺水腫者

19、加用呋塞米40-80mg，q12-8h，必要時加用白蛋白）c鎮(zhèn)靜及抗癲癇：單用或連用下列藥物：苯二氮卓類、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、丙泊酚、戊巴比妥、氯硝安定d高壓氧或呼吸機支持下純氧+PEEP,三、ICU重癥監(jiān)護,（一）維持酸堿平衡：呼吸性酸中毒代謝性酸中毒,三、ICU重癥監(jiān)護,（二）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護盡可能明確病因，考慮心源性驟停伴ST段抬高可行冠脈造影血流動力學監(jiān)測：中心靜脈導管，有創(chuàng)動脈壓，漂浮導管血流動力學支持：快速補液，

20、腎上腺素、多巴胺、多巴酚 丁胺、去甲腎上腺素，主動脈球囊反搏。,三、ICU重癥監(jiān)護,（三）呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護（四）腦缺氧監(jiān)護（五）腎功能監(jiān)護（六）密切觀察病人的癥狀和體征（七）防止繼發(fā)感染,四、積極治療原發(fā)病,病因盡快找出來才能施行對因治療、祛除病因,客觀評估預后,CPR預后影響因素1、基礎(chǔ)疾病2、復蘇過程是否及時有效3、復蘇后是否存在低血氧、低血壓、心律失常、發(fā)熱、抽搐、酸堿失衡缺血缺氧性腦病(20%) ：運動性共濟失調(diào)、

21、癲癇、精神癥狀、智力下降、近事遺忘、植物狀態(tài),常見護理問題—抽搐,抽搐的定義：抽搐(tic)是全身或局部成群骨骼肌的不自主的肌痙攣收縮，且?guī)в嘘P(guān)節(jié)運動，多為全身性對稱性，伴有隨意運動的喪失。臨床表現(xiàn)多為四肢和軀干骨骼肌強直性收縮或陣攣性收縮。抽搐的危害：抽搐嚴重發(fā)作，可引起酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭、電解質(zhì)失調(diào)等并發(fā)癥。持續(xù)狀態(tài)1h以上，既有發(fā)生腦缺氧腦水腫的可能性,抽搐的表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)多為四肢和軀干骨骼肌強直性收縮或陣攣性收縮，每

22、次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，多伴有意識喪失，常反復發(fā)作，輕者為局限性抽搐，為軀體或顏面某一局部連續(xù)性抽動。,常見護理問題—抽搐,護理措施—抽搐,抽搐的護理措施：保持安靜、減少刺激、防止受涼、避免外傷。對全身性抽搐的發(fā)作期，應用紗布包繞壓舌板，放置在患者上、下牙齒間防止咬傷舌頭。如有嘔吐應將患者頭部偏向一側(cè)，如發(fā)生青紫需給氧氣吸入。根據(jù)抽搐的病因，采取相應的有效措施，如中毒性抽搐，應去除人體內(nèi)毒物和應用特效的解毒劑;高熱驚厥，首先降溫，使體溫控

23、制在38℃以下;低血糖發(fā)作，應立即靜滴高滲葡萄糖;糖尿病的高滲性非酮癥性昏迷則需要胰島素;中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致抽搐進行抗炎治療;顱內(nèi)腫瘤經(jīng)手術(shù)可終止發(fā)作。對癥治療。一般以安定100mg或氯硝西泮1～2mg緩慢靜注，也可肌注苯巴比妥鈉0.1～0.2g，或水合氯醛或副醛灌腸，也可用阿米妥鈉0.3～0.5g肌注，兒童用量一般0.15～0.3g肌注即可。也可用苯妥英鈉肌注，成人每次100～250mg，每日1～3次，也可做靜脈注射，但注射藥時應

24、緩慢。,抽搐—鎮(zhèn)靜,苯二氮卓類藥物：地西泮、咪達唑侖和勞拉西泮等丙泊酚腎上腺素能α2受體激動劑：右美托咪定氯胺酮精神類安定藥：氟哌啶醇和氟哌利多,ICU常見的鎮(zhèn)靜劑,抽搐—鎮(zhèn)靜,咪達唑侖：為水溶性苯二氮卓類衍生物,作用強度是地西泮的2～3倍。起效快,2～4min 達中樞峰效應，半衰期1.5～ 3.5ｈ， 大劑量對呼吸血壓抑制明顯。其代謝產(chǎn)物α羥基咪達唑侖具有藥理活性，特別在腎功能不全的患者中易蓄積，臨床一般短期使用（ ＜ 72ｈ

25、），否則難以預測清醒和拔管時間。常用負荷劑量為0.01 ～0.05mg／kg，維持劑量為 0.02～0.1mg/(kg·h)。,丙泊酚：為 γ受體激動劑，起效快，半衰期短，大劑量應用丙泊酚時對呼吸及心血管抑制作用明顯，可減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧耗代謝率。短期使用無明顯蓄積作用，長期使用可致周圍組織飽和，延長作用時間。常用負荷劑量為1～3mg／kg， 維持劑量(0.5～ 4mg/kg.h）。長期或大量使用后需監(jiān)測甘油三酯

26、水平，并考慮其在營養(yǎng)支持中提供的能量。丙泊酚輸注綜合征(PRIS)是最新被認識的與丙泊酚相關(guān)的嚴重不良反應，一般指長時間大劑量丙泊酚輸注后引起的代謝性酸中毒、高脂血癥和心力衰竭伴肝臟腫大并最終導致死亡的臨床綜合征。目前認為控制丙泊酚的輸注速度和劑量對預防PRIS的發(fā)生尤其重要，盡量避免連續(xù)48h輸注丙泊酚大于4mg/(kg.h） ,一旦懷疑可能發(fā)生PRIS,應立即停用丙泊酚，改用其他鎮(zhèn)靜藥物。,抽搐—鎮(zhèn)靜,右美托咪定：為高選擇性α2

27、受體激動劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍斑部位，抑制去甲腎上腺素分泌從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。經(jīng)肝臟代謝，肝功不全患者其半衰期會延長?？焖偻谱⒖沙霈F(xiàn)低血壓、高血壓、心動過緩和竇性停搏。低血壓和抗交感作用有關(guān)， 高血壓的發(fā)生和藥物與外周血管平滑肌α2β受體作用有關(guān)。因其兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛雙重作用，對呼吸抑制作用弱，安全性較高，越來越多的醫(yī)師選擇其用于ICU患者的鎮(zhèn)靜。常用負荷劑量為1μｇ／ｋｇ，維持劑量為 0.2 ～0.7μｇ／(kg·ｈ)。

28、,抽搐—鎮(zhèn)靜,丙戊酸鈉：對人的各型癲癇如對各型小發(fā)作、肌痙攣性癲癇、局限性發(fā)作、大發(fā)作和混合型癲癇均有效?？诜湛於耆饕植荚诩毎庖?，在血中大部分與血漿蛋白結(jié)合。成人常用量：每日按體重15mg/kg或每日600~1200mg分次2~3次服。常見不良反應表現(xiàn)為腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐、胃腸道痙攣等。長期服用偶見胰腺炎及急性肝壞死?？墒寡“鍦p少引起紫癜、出血和出血時間延長，應定期檢查血象。對肝功能有損害，引起血清堿性磷酸酶和氨

29、基轉(zhuǎn)移酶升高，服用2個月要檢查肝功能。,抽搐—鎮(zhèn)靜,評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,鎮(zhèn)靜-躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS) Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉運動評估評分(Motor Act