2015院內(nèi)cpr課件

1、2015心肺復(fù)蘇指南,舒妙麗,心臟驟停-定義,心臟泵血功能的突然終止循環(huán)終止，生命器官的氧供中斷，全身嚴(yán)重缺血、缺氧心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況,心臟驟停病理生理機(jī)制,最常見為快速型室性心律失常（室顫和室速）其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD較少見為PEA心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識喪失，經(jīng)及時救治可能存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡。,心臟驟停-臨床表現(xiàn),意識突然喪失或伴有短陣抽搐心音消失，大動

2、脈搏動消失 ，血壓測不出呼吸斷續(xù)呈嘆息樣，繼而停止瞳孔散大面色蒼白、青紫,時間就是生命！,心跳停止3秒鐘 ----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘 ----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘 ----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘 ----瞳孔固定心跳停止4-6分鐘 ----大腦細(xì)胞不可逆損害,時間就是生命！,心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算 ● 10秒—意識喪失，突然倒地。 ● 30秒—全身抽搐。

3、 ● 60秒—自主呼吸逐漸停止。 ● 3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫。 ● 6 分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。 ● 8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”。 ●強(qiáng)調(diào)“黃金4分鐘”,時間就是生命！,心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內(nèi)實施——CPR成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實施——CPR

4、成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘后實施——CPR成功率幾乎為0,心臟驟停后-主要臟器對缺血缺氧的耐受力,大腦：4-6分鐘小腦：10-15分鐘延髓：20-30分鐘心肌、腎小管：30分鐘肝：1-2小時,時間就是生命！,爭分奪秒！必須在心跳停止時立即進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇！,復(fù)蘇開始越早，存活率越高,心跳停止 4分鐘內(nèi) 進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS）強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘,心跳呼吸

5、驟停的常見原因,各種意外：溺水、觸電、麻醉意外。呼吸系統(tǒng)：窒息、氣管異物、喉痙攣、ARDS神經(jīng)系統(tǒng)：顱腦外傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、 腦炎和腦膜 炎引起的腦疝及腦水腫。循環(huán)系統(tǒng)：休克、心律失常、心肌炎、心肌病、先天性心臟病等。藥物過敏：如青霉素過敏。各種中毒：如煤氣中毒、有機(jī)磷中毒、地高辛、銻劑等藥物中毒。代謝及電解質(zhì)紊亂：高鉀或低鉀血癥、低鈣血癥,心肺復(fù)蘇的目的,以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以胸外心臟按壓形成的人工循環(huán)啟動心臟的

6、搏動用人工的方法保證心、腦等重要臟器的血氧供應(yīng)，挽救患者的生命?；謴?fù)心臟驟停患者的呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)功能。最終目的：實現(xiàn)腦復(fù)蘇，恢復(fù)患者的社會功能,培訓(xùn)的意義,心肺復(fù)蘇技術(shù)是臨床醫(yī)生護(hù)士必備的急救技能每位醫(yī)護(hù)人員必需熟練掌握定期接受培訓(xùn)考核定期更新知識,2015版CPR,2015 年 10 月 15 日，新版《美國心臟學(xué)會 CPR 和 ECC 指南》隆重登場。時隔 5 年，AHA 對指南的部分進(jìn)行更改，在新的心肺復(fù)蘇指南中

7、強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊協(xié)作來增加心臟驟停患者的生存幾率,,我國每年因心臟性猝死人數(shù)多達(dá)54萬，而心臟驟停的搶救成功率不到1%，國外成功率達(dá)30%，主要就是第一目擊者現(xiàn)場施救得當(dāng)。美國每年約有30萬人發(fā)生心臟驟停，隨著急救技術(shù)的發(fā)展，出院存活率已提升3-9.6%。但是，如果在現(xiàn)場自主循環(huán)沒有恢復(fù)，只有0.9%的患者存活率。,2015年國際心肺復(fù)蘇指南,救治體系：提供醫(yī)療服務(wù)需要架構(gòu)（如人員、器材、教育等）與流

8、程（如政策、協(xié)議、程序等），把它們綜合起來，就能形成一個系統(tǒng)（如方案、組織、文化等），產(chǎn)生最佳的結(jié)果（如患者的存活、安全、質(zhì)量、滿意等）。一套有效的救治體系，能在一個質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的框架中融入所有這些元素----架構(gòu)、流程、系統(tǒng)和患者預(yù)后。院內(nèi)：依賴于專門的監(jiān)控系統(tǒng)（例如快速反應(yīng)或早期預(yù)警系統(tǒng)）來預(yù)防心臟驟停。如果發(fā)生心臟驟停，患者依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個部門和服務(wù)間的順暢溝通，以及由專業(yè)醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊

9、院外：社區(qū)救治體系，非專業(yè)救護(hù)人員必須識別出心臟驟停、進(jìn)行呼救、開始心肺復(fù)蘇并給予除顫（公共場所除顫），直到接受過緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）培訓(xùn)得專業(yè)團(tuán)隊接手后，將患者轉(zhuǎn)移到急診室或心導(dǎo)管室。最終轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)病房接受后續(xù)救治。,一、現(xiàn)場安全,發(fā)現(xiàn)病人倒地，確?，F(xiàn)場對施救者和患者均是安全的。,二、識別心臟驟停,兩步：檢查患者反應(yīng)；無呼吸或僅是喘息（呼吸不正常）；不能在10秒內(nèi)明確感覺到脈搏（10秒內(nèi)同時檢查呼吸和脈搏）。最短時間判斷。

10、呼吸正常，有脈搏，監(jiān)測患者情況，直到急救人員到達(dá) 沒有正常呼吸，有脈搏，給予人工呼吸，每5-6秒1次呼吸，或每分鐘10-12次呼吸。 多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（急救反應(yīng)系統(tǒng)、胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫儀同時進(jìn)行）鼓勵迅速識別無反應(yīng)情況，啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)，及鼓勵非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時開始心肺復(fù)蘇的建議得到強(qiáng)化。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了調(diào)度人員需快速識

11、別可能的心臟驟停，并立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（即調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇）,三、啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),通知急救醫(yī)療系統(tǒng)獨自1人且沒有手機(jī)，離開患者啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并取得AED，然后開始心肺復(fù)蘇；或請其他人去，自己開始心肺復(fù)蘇，在AED可用后盡快使用有人目擊的猝倒，對于成人和青少年，遵上步驟；無人目擊的猝倒，給予2分鐘心肺復(fù)蘇，離開患者去啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并獲取AED，回到兒童身邊并繼續(xù)心肺復(fù)蘇，在AED可用后盡快使用,啟動EMS系統(tǒng)（1

12、20） 拔打急救電話啟動EMS系統(tǒng),根據(jù)不同場景確定呼叫內(nèi)容： 病房院內(nèi)非病房區(qū)域院外,“來人吶！救命?。?！”,四、胸外心臟按壓,未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)施救者應(yīng)在調(diào)度員指導(dǎo)下或自行對心臟驟停的成人患者進(jìn)行單純胸外心臟按壓式心肺復(fù)蘇，直到自動體外除顫器或有參加過訓(xùn)練的施救者趕到。如醫(yī)務(wù)人員單獨行動，首要任務(wù)仍是啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并給予胸外心臟按壓。沒有高級氣道的按壓通氣比：成人1或2名施救者30：2；兒童、嬰兒 1名施救者30：2

13、；2名以上施救者15：2有高級氣道的按壓通氣比：以100-120次/分鐘的速率持續(xù)按壓，每6秒給予1次呼吸（每分鐘10次呼吸）按壓速率：100-120次/分鐘按壓深度：成人至少5厘米，不應(yīng)超過6厘米；兒童至少為胸廓前后徑的1/3，大約5厘米；嬰兒至少為為胸廓前后徑的1/3，大約4厘米,擺正復(fù)蘇體位,硬質(zhì)平面上去枕仰臥位氣墊床放氣軟床墊板將床往外拉，使床頭離開墻壁,體位擺放,操作人員跪于患者右側(cè)，左膝平患者肩部、雙膝與自肩等

14、寬將患者整體翻轉(zhuǎn)，頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動置患者去枕仰臥位于地面或硬床板上松開病人衣扣、腰帶，暴露胸部無意識，有循環(huán)體征：側(cè)臥位,體位擺放,,四、胸外心臟按壓,手的位置：成人將雙手放在胸骨的下半部；兒童將雙手或一只手（對于很小的兒童可用）放在胸骨的下半部；嬰兒 1名施救者將2根手指放在嬰兒胸部中央，乳線正下方 2名以上施救者將雙手拇指環(huán)繞放在嬰兒胸部中央，乳線正下方。胸廓回彈：每次按壓后使胸廓完全回彈；不可在每次按壓后倚靠在患者胸上

15、盡量減少中斷：中斷時間限制在10秒以內(nèi)。對于沒有高級氣道接受心肺復(fù)蘇的心臟驟停成人患者，實施心肺復(fù)蘇的目標(biāo)是盡量提高胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的比例，目標(biāo)比例至少60%,四、胸外心臟按壓,?高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點：以足夠的速率（每分鐘按壓頻率）和幅度進(jìn)行按壓保證每次按壓后胸廓完全回彈盡可能減少按壓中斷（按壓分?jǐn)?shù)：實際按壓的時間在復(fù)蘇總時間中所占的比例）并避免過度通氣（給予足夠通氣30次按壓后2次人工呼吸。每次呼吸超過1秒，每次須使

16、胸部隆起）（避免給予過量通氣，即呼吸次數(shù)太多、或呼吸用力過度）,按壓部位,,按壓部位,,,按壓手勢,以掌跟按壓,,按壓手勢,左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。,,,按壓姿勢,按壓姿勢,按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓,胸外心臟按壓并發(fā)癥,并發(fā)癥 ?肋骨骨折 ?胸骨骨折 ?肋骨胸骨分離 ?氣胸、血胸 ?肺挫傷、

17、?肝脾穿孔 ?脂肪栓塞,胸外心臟按壓禁忌證,胸壁開放性損傷 肋骨骨折 胸廓畸形 心包填塞,清理氣道,消除病人口鼻咽污物取下活動假牙雙手托住病人面頰，將頭側(cè)向一側(cè)用右手食指摳出異物再將病人頭部扶正動作輕柔。檢查、清除氣道內(nèi)異物： 見到異物才清理 ，不能盲目！,A （airway）開放氣道,開放氣道，解除昏迷病人舌后墜2次呼吸非專業(yè)

18、人士可不進(jìn)行人工呼吸,昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道,壓頭抬頦法,最常用的徒手開放氣道方法一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道,壓頭抬頦法,托頜法,雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜、拇指分開口唇不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必掌握,托頜法 （頭頸部外傷）,B（breathing）人工呼吸,人工呼吸就是用人工的方

19、法幫助病人呼吸，是心肺復(fù)蘇基本技術(shù)之一。開放氣道后要馬上檢查有無呼吸，如果沒有，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸。 口對口人工呼吸時要用一手將病人的鼻孔捏緊（防止吹氣氣體從鼻孔排出而不能由口腔進(jìn)入到肺內(nèi)），用口唇嚴(yán)密地包住患者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入口腔到肺部。吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出。觀察人的胸部有無起伏，如果吹

20、氣時胸部抬起，說明氣道暢通，口對口吹氣的操作是正確的。,口對口呼吸,要點 捏鼻 包口 氣勻（1秒） 上抬 松手,口對口呼吸,口對口呼吸,吹起畢，松開口鼻?？趯Ρ侨斯ず粑c口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。,口對口呼吸,人工呼吸,球囊━面罩裝置操作要點,選擇適合面罩操作者在患者頭側(cè)Ｅ－Ｃ手法提下頜、開放氣道固定面罩防止漏氣適量通氣 擠壓時

21、間1秒有心跳時： 10~12次/分鐘 （間隔5～6秒鐘）,球囊━面罩裝置,球囊━面罩裝置,球囊━面罩裝置,球囊━面罩裝置,使面罩密閉、確認(rèn)胸廓上舉是成功的關(guān)鍵 適當(dāng)?shù)那蚰?面罩式人工呼吸可能與氣管插管式人工呼吸同樣有效,高級生命支持,是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運循環(huán) 氣管插管建立通氣 除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律，心臟停搏與無脈性電活動除顫無益 建立靜脈通路并應(yīng)用

22、必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán) 心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓測定等必須持續(xù)監(jiān)測,D （defibrillation）電擊除顫,用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程 。 除顫時機(jī)：室顫\無脈性室速 盡快,CPR的有效指征,眼球活動、手腳抽動、開始呻吟自主心跳呼吸恢復(fù)： 可聽到心音，

23、觸到大動脈搏動，心電圖示竇性心律， 上肢收縮壓在60 mmHg以上?；謴?fù)自主呼吸瞳孔變化： 散大的瞳孔回縮變小，光反射恢復(fù)。腦功能開始有好轉(zhuǎn)跡象： 意識好轉(zhuǎn)，眼瞼刺激有反應(yīng)，肌張力增加，自主呼吸恢復(fù)，吞咽動作出現(xiàn)，面色、口唇、耳垂、甲床轉(zhuǎn)紅潤。,復(fù)蘇后處理,維持有效的循環(huán)和呼吸功能特別是腦灌注，防治腦缺氧和腦水腫，降溫、脫水、防治抽搐、高壓氧治療、促進(jìn)早期腦灌注預(yù)防再次心臟驟停

24、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等。,預(yù)后,復(fù)蘇成功的患者，及時評估左心室功能。左心室功能減退的患者復(fù)發(fā)可能性較大，對抗心律失常藥物的反應(yīng)較差，死亡率較高；急性心肌梗死早期的原發(fā)性心室顫動，為非動力學(xué)異常引起者，及時除顫易獲復(fù)律成功。急性下壁心肌梗死并發(fā)的緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD所致的心臟驟停，預(yù)后良好。相反急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，往往預(yù)后不良。繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動力學(xué)異常的心臟

25、驟停，即時死亡率高達(dá)59-89%，心臟復(fù)蘇往往不成功，即時復(fù)蘇成功，亦難以維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。,關(guān)鍵問題的總結(jié),對于疑似心源性心臟驟停，且心電圖ST段抬高的院外心臟驟?；颊撸瑧?yīng)急診實施冠狀動脈血管造影。對于選定的成人患者，若在院外發(fā)生疑似心源性心臟驟停而昏迷，且無心電圖ST段抬高的情況，實施緊急冠脈血管造影是合理的。緊急冠狀動脈血運重建與存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。患者若在急診室出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠

26、脈介入治療（PCI），應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院立即接受溶栓治療。如果不能及時轉(zhuǎn)診，可先溶栓，在溶栓治療后最初的3-6小時內(nèi)，最多24小時，盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影。不建議只在患者因缺血需要血管造影才轉(zhuǎn)診。,關(guān)鍵問題的總結(jié),對于插管患者，如果20分鐘心肺復(fù)蘇后，二氧化碳波形圖檢測的ETCO2仍不能達(dá)到10毫米汞柱以上，可將此作為決定停止復(fù)蘇的多模式方法中的一個因素，但不能單憑此點就做決定目標(biāo)溫度管理：所有在心臟驟停后

27、恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷成年患者，即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用TTM，目標(biāo)溫度選定在32-36℃之間，并至少維持24小時。在進(jìn)行高質(zhì)量人工胸外按壓比較困難或危險時的特殊條件下（施救者有限、移動救護(hù)車內(nèi)、長時間心肺復(fù)蘇、血管造影室內(nèi)心肺復(fù)蘇、以及在準(zhǔn)備體外心肺復(fù)蘇期間進(jìn)行心肺復(fù)蘇），機(jī)械活塞裝置可以作為傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的替代品。,關(guān)鍵問題的總結(jié),當(dāng)患者心律不適合電除顫時，應(yīng)盡早給予腎上腺素針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎