icu中降壓藥的選擇

1、ICU中如何選擇血管擴(kuò)張藥,,臨床常用降壓藥,硝酸酯類鈣通道阻滯劑二氫吡啶類非二氫吡啶類腎上腺素能受體阻斷劑中樞性交感神經(jīng)能抑制劑利尿劑ACEI/ARB,血管擴(kuò)張藥的藥理作用,擴(kuò)張外周血管降低心肌后負(fù)荷降低心肌氧耗改善心肌供血改善腦供血,ICU中降壓目的,維持血壓normal？維持血壓于適當(dāng)范圍？降低事件發(fā)生幾率？維持重要臟器灌注？改善心功能？,鈣通道阻滯劑,CCB在ICU中的作用CCB在ICU中的地位,

2、心衰治療三角,ACEI,Β受體阻滯劑,醛固酮受體拮抗劑,,,,中國心力衰竭治療指南2014,慢性心衰處理流程,中國心力衰竭治療指南2014,急性心衰治療流程,中國心力衰竭治療指南2014,,ICU中降壓目的,防止出現(xiàn)惡性高血壓,ICU中應(yīng)用降壓藥的特點(diǎn),多數(shù)患者不能口服要求快速起效可控→半衰期短不影響重要臟器灌注,ICU常用靜脈降壓藥,CCBβ-blockerSNP硝酸甘油類α受體阻滯劑,ICU選擇降壓藥物原則,了解最想解

3、決的問題明確藥物應(yīng)用禁忌明確不能承受的副作用選擇同時(shí)滿足以上幾點(diǎn)的藥物,常用降壓藥優(yōu)點(diǎn),CCB→降壓效能強(qiáng)β-blocker→同時(shí)降心率SNP→降壓效能最強(qiáng)硝酸甘油類→改善心臟供血α受體阻滯劑→改善外周循環(huán),常用降壓藥缺點(diǎn),CCB→可能引起心率增快β-blocker→掩蓋低血糖癥狀SNP→氰化物中毒，降壓不平穩(wěn)硝酸甘油類→頭痛，增加顱壓，快速耐受性α受體阻滯劑→腎功不全，無法序貫,尼卡地平特點(diǎn)解析,起效迅速、降壓效

4、果好血壓波動(dòng)低，降壓平穩(wěn)可序貫劑量較易把握，無需負(fù)荷選擇性作用于血管平滑肌，對(duì)心臟抑制小通過肝臟代謝，腎功能受損患者仍可使用非負(fù)性肌力藥物,尼卡地平首選情況,單純收縮期高血壓心絞痛左心室肥厚頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化妊娠,尼卡地平的器官保護(hù)作用,選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈，提高心肌血供，較少加快心率,有效維持腦缺血后血流量，不影響顱內(nèi)壓,有效保護(hù)腎小動(dòng)脈和腎小球,CCB對(duì)缺血再灌注損傷的保護(hù)作用,病例一：應(yīng)用于甲亢危象,女性，50

5、歲甲亢5年，宮頸癌直腸轉(zhuǎn)移置入蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛泵后突發(fā)高熱HR153bpm，BP=160/80mmHg，T39.5℃雙肺遍及水泡音丙基硫氧嘧啶+心得安+冰毯尼卡地平2mg/h起，逐漸調(diào)量至6mg/h，聯(lián)合利尿劑HR逐漸下降至95bpm左右，血壓平穩(wěn)甲功平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌,藥物選擇解析,1、降壓目的：緩解心衰2、降壓要求：快速，強(qiáng)度大3、禁忌：暫無4、不能承受的副作用：暫無,Toshihiro Takaba et al.

6、, The Japanese Journal of Thoractic Surgery 1995 : 48 (4) 290,尼卡地平對(duì)心率影響,N=20,佩爾作為唯一的初始降壓藥物治療主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期患者共20例，給藥后30分鐘血壓顯著降低，并在隨后治療中維持血壓穩(wěn)定。治療過程中，心率無明顯變化。,病例2：用于腦出血,男患，54歲外傷后腦出血，行血腫清除及去骨瓣減壓入室血壓：190/110mmHg尼卡地平，5mg/h靜脈泵入，聯(lián)

7、合鎮(zhèn)靜劑5分鐘后，血壓降至150/90mmHg4小時(shí)后，血壓平穩(wěn)維持于130/80mmHg24小時(shí)后，清醒，無腦血管痙攣出現(xiàn)3天轉(zhuǎn)出ICU,藥物選擇解析,1、目的：降低血管張力，防止術(shù)后出血擴(kuò)張腦血管，防止術(shù)后痙攣缺血2、降壓要求：對(duì)腦血管選擇性高3、禁忌：暫無4、不能承受的副作用：升高顱壓,尼卡地平應(yīng)用于腦出血,,ASA指南（2007）,,Stroke 2007;38;2001-2023,,ASA：美國卒中學(xué)會(huì),歐洲

8、高血壓協(xié)會(huì)顱內(nèi)出血指南,,Cerebrovasc Dis 2006;22:294–316,中國急診高血壓診療專家共識(shí)（2010）,2010中國急診高血壓診療專家共識(shí)：Chin J Crit Care Med 2010; 30(10): 865-876,病例3：應(yīng)用于腎病綜合征,男性，54歲，精神分裂癥，腎病綜合征血氧下降，雙肺水泡音，無尿持續(xù)CRRT，無創(chuàng)→有創(chuàng)呼吸機(jī)佩爾靜脈4mg/h靜脈泵入降壓，脫機(jī)后改口服4天脫機(jī)，7天停C

9、RRT10天轉(zhuǎn)出,應(yīng)用解析,1、目的：降壓，降低前負(fù)荷2、要求：快速，平穩(wěn)，可序貫3、禁忌：腎功能不全4、不能接受的副作用：負(fù)性肌力,尼卡地平的腎保護(hù)作用,改善腎小球血流均勻擴(kuò)張入球、出球小動(dòng)脈不造成小動(dòng)脈硬化不引起腎功能惡化,尼卡地平靜脈泵入后血流量變化,T. Takenaka. et al. Arzneim. Farsch, 1976; 26:2172,尼卡地平對(duì)腎小動(dòng)脈影響,勝又廣重：慶應(yīng)醫(yī)學(xué)，66(2), 267,

10、 1989,,無變化,小動(dòng)脈硬化癥,輕度惡性腎硬化癥,惡性腎硬化癥,病例4：應(yīng)用于子癇,女性，32歲，G2P0G34W+2，105kg視物模糊，頻繁抽搐，急診剖宮產(chǎn)HR134bpm，血壓180/115mmHg，SPO2=95%丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜滴15克/24小時(shí)硫酸鎂，血壓仍160/85mmHg佩爾6mg/h靜脈泵入，拔管后改口服,應(yīng)用解析,1、目的：降壓，擴(kuò)張痙攣動(dòng)脈2、要求：快速有效3、禁忌：妊娠，哺乳