icu胰島素強(qiáng)化治療

1、ICU胰島素強(qiáng)化治療,,學(xué)習(xí)重點,高血糖對人體的影響胰島素強(qiáng)化治療的意義胰島素強(qiáng)化治療的方法和注意事項存在問題進(jìn)展和爭議,高血糖狀態(tài)的機(jī)體,組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質(zhì)紊亂組織和細(xì)胞脫水，容易造成腦細(xì)胞損傷白細(xì)胞趨化和吞噬能力下降，易發(fā)生感染淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，影響切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全嚴(yán)重者導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒等,應(yīng)激性高血糖,應(yīng)激性因素如手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液稀釋等因

2、素對機(jī)體造成強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低，產(chǎn)生胰島素抵抗,使血糖顯著增高。,應(yīng)激性高血糖,依照現(xiàn)代全身炎癥反應(yīng)綜合癥的概念，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反應(yīng)綜合征的危重病人超常應(yīng)激反應(yīng)時的糖代謝異常。,應(yīng)激性高血糖,隨著血糖濃度增高，感染、并發(fā)癥發(fā)生和病死率明顯增高血糖濃度與術(shù)后傷口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并發(fā)癥和病死率呈現(xiàn)正相關(guān)

3、關(guān)系,術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響病人預(yù)后的獨立因素,應(yīng)激性高血糖,Woo等指出： 糖尿病病人與應(yīng)激性高血糖盡管有相同的血糖濃度，但應(yīng)激性高血糖病人病重、預(yù)后差，病死率高,嚴(yán)格血糖控制TGC，Tight Glycemic ControlIIT,Intensive insulin therapy,通過把危重病人的血糖控制在一個‘狹窄’的范圍內(nèi)從而：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率減短病人住院（ICU）時間降低病人以及醫(yī)院的費用

4、,什么是嚴(yán)格血糖控制TGC？,TGC利用嚴(yán)格的胰島素治療，把病人的血糖控制在一個‘狹窄’的范圍內(nèi)監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利TGC步驟簡單找出血糖水平偏高的病人利用調(diào)整胰島素靜脈輸注，嚴(yán)格控制這些病人的血糖值在一定范圍內(nèi),嚴(yán)格血糖控制 TGC,Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.,并

5、非是“糖尿病”，而是“高血糖”惡化病人預(yù)后，所以嚴(yán)格血糖控制適用于有高血糖的手術(shù)病人，糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有否糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）一般建議把病人血糖控制在90-130mg/dL之內(nèi)，根據(jù)不同情況調(diào)整ACE（美國內(nèi)分泌學(xué)會）建議上限ICU：110mg/dL (6.1mmol/l)外科病房：餐前110mg/dL(6.1mmol/l),多項研究,通過嚴(yán)格的血糖控

6、制,甚至強(qiáng)化血糖控制可顯著降低危重病人的病死率和多種臨床并發(fā)癥嚴(yán)重感染，心肌梗死，多發(fā)神經(jīng)病變和多臟器功能衰竭。 Van den bergh (belgium ;leuven)study (2001,2006) Goldberg (yale)study

7、 Krinsley(stamford)study(2003),理想的嚴(yán)格血糖控制方案,要達(dá)到理想的TGC結(jié)果，有效的具體實施方案至關(guān)重要，該方案應(yīng)該：醫(yī)囑部署方便迅速達(dá)到控制目標(biāo)避免低血糖發(fā)生實際操作簡單在美國，70%的ICU已實行各種TGC方案，其中優(yōu)秀的標(biāo)準(zhǔn)有：波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）- 外科/危重護(hù)理環(huán)境耶魯標(biāo)準(zhǔn)（Yale Protocol）- 內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境Van de

8、n Burghe 標(biāo)準(zhǔn) – 危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI 標(biāo)準(zhǔn)（急救環(huán)境）Markovitz標(biāo)準(zhǔn)（心臟手術(shù)后環(huán)境）,波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）,美國波特蘭St Vincent 醫(yī)院Furnary醫(yī)生在心外科開展20年TGC所總結(jié)的經(jīng)驗和標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)內(nèi)的最佳規(guī)范之一目標(biāo)定義清晰，流程簡單血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善150-200mg/dl（10年前）125-175mg/dl（5年前）100-150mg/dl（

9、3年前）70-110mg/dl（目前）應(yīng)保證術(shù)中及術(shù)后血糖嚴(yán)格控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，升高后再回落，其效果即落后于從未升高甚至在以70-100mg/dl進(jìn)行血糖控制時，只有1.5%的病人出現(xiàn)低血糖，且容易被及時糾正,實施TGC舉例波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）I目標(biāo)范圍：70-110mg/dL,第一步：起始胰島素輸注率,波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）I目標(biāo)范圍：70-110mg/dL,第二步：血

10、糖監(jiān)測頻率如果血糖≥ 150mg/dl或 <70mg/dl：每30分鐘檢測一次血糖 如果血糖在70-150mg/dl：可以每小時檢測一次血糖 如果滴注血管收縮藥物時：每30分鐘檢測一次血糖 如果血糖保持在70-110mg/dl之間，并且胰島素輸注速度已4小時無需改變，則每2小時檢測一次血糖,波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）I目標(biāo)范圍：70-110mg/dL,第三步：根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素,,血糖控制水平,

11、我科選擇(丁香園版) 6.2－8.3mmol/L,第一步：起始胰島素輸注率,初測血糖值（mmol/L） 胰島素用法6.1～12.2 2u iv Bolus , 2u/hr泵入維持 12.2～15.9 4u iv Bolus , 4u/hr泵入維持 15.9～33.3 6u iv Bolus， 4u/hr泵入維持 >33.3 10u iv Bolu

12、s， 6u/hr泵入維持,第二步：血糖監(jiān)測頻率,如果血糖≥ 15.0 mmol/L 或 <3.8 mmol/L每30分鐘檢測一次血糖 如果血糖≥ 8.3 mmol/L或〈15.0 mmol/L每1小時檢測一次血糖如果血糖在6.2-8.3 mmol/L：可以每2小時檢測一次血糖 如果血糖保持在6.2-8.3 mmol/L之間，并且胰島素輸注速度已4小時無需改變，則每4小時檢測一次血糖,第三步：根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素,如果高于上

13、一次檢測1.1 mmol/L以上---速度增加1單位/小時如果在上一次檢測的1.1 mmol/L范圍內(nèi)---速度增加0.5單位/小時如果低于上一次檢測1.1-4.4 mmol/L ---同樣的速度如果低于上一次檢測4.4 mmol/L以上---速度降低50%,＜,血糖監(jiān)測,嚴(yán)密的血糖監(jiān)測是控制血糖的前提血糖監(jiān)測帶來的好處：直接了解即時機(jī)體實際血糖情況,發(fā)現(xiàn)低血糖；,血糖監(jiān)測,用量 24h胰島素最多可用100u以上不必 擔(dān)心

14、胰島素是否過量關(guān)鍵 及時測定血糖，必要時1/30min防止 血糖降得過低、過快,注意,血糖持續(xù)高水平與病人的病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)，隨著病人病情的好轉(zhuǎn)，血糖逐漸得到控制。術(shù)后血糖濃度持續(xù)高水平且胰島素難于控制是病情嚴(yán)重的一個強(qiáng)力信號，給臨床治療和估計預(yù)后提供了有力依據(jù)。,減少應(yīng)激,做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫控制好血液循環(huán)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡改善心肺功能，降低肺高壓積極預(yù)防和抗感染,停藥,胰島素敏感性恢復(fù)后可考慮終止強(qiáng)化治療,

15、一般多在治療6～ 12 d開始減量直至撤除胰島素給藥.如有必要, 在靜脈給藥停止后可給予皮下注射混合胰島素長效+ 短效 。當(dāng)患者發(fā)生感染或再次感染后胰島素抵抗將加重, 停藥時間應(yīng)推后。,記錄,血糖監(jiān)測時間、胰島素微泵起止、更改時間、皮下注射時間詳細(xì)記錄所有的液體、腸內(nèi)營養(yǎng)起止時間、詳細(xì)記錄,胰島素,正規(guī)胰島素優(yōu)泌林R 來得時,低血糖反應(yīng),臨床表現(xiàn)急救處理,,,,,低血糖處理,＜3.3mmol 停止輸注胰島素

16、 靜推20-30ml 50%GS， Report 每半小時查血糖直到達(dá)到或高于5. 2mmol/L。重新開始輸注胰島素，新的速度應(yīng)該是原來的速度的50%。 處理后仍低于3.8 mmol/L，立即通知主管醫(yī)生 。,,,注意事項,控制糖的滴速與腸內(nèi)營養(yǎng)的滴速 - 輸液泵和腸內(nèi)營養(yǎng)泵 - 三升袋的應(yīng)用,降低糖的濃度穩(wěn)定的病人可以過渡到中效胰島素加餐前胰島素的方法.,注意事項,如

17、果口服，胃腸內(nèi)，胃腸外或含糖液體輸注減少或停止須減少或停止胰島素滴速并通知主管醫(yī)生;如果病人對胰島素沒有反應(yīng)，檢查靜脈回路確定管道沒有滲出;胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開;4. 核對。,血糖監(jiān)測注意事項,試紙瓶打開有多久了呢?試紙的使用時間?過期日期丟棄日期(依賴于首次開瓶日期)試紙是否暴露在空氣中，潮濕的環(huán)境中或是高溫環(huán)境中呢?化學(xué)成分發(fā)生變化?與血糖儀的代碼是否一致請勿將不同代碼的試紙混合存放,操作不正確引起的

18、誤差,消毒手指后未干燥采血——血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。血量偏少——血糖值偏低。血量不夠用力擠壓手指——血糖值偏低。手指不清潔。操作者手指帶糖,注意事項,試制的使用及保存：避光，陰涼,干燥；開瓶后4個月內(nèi)用完; 每次取出試紙及時蓋上；操作者手指盡量避免接觸試紙測試區(qū)。采血針為一次性使用 血糖儀使用中的注意事項：溫度10—40攝氏度;密碼需與試紙密碼相符；發(fā)現(xiàn)所測結(jié)果與病情不符應(yīng)查找原因，與靜脈

19、血對照。每日床邊檢測監(jiān)測高限,血紅蛋白的量,存在問題,工作量大，繁瑣病人增加痛苦，手指末梢感覺遲鈍。清醒病人增加精神負(fù)擔(dān)，影響正常休息病人病情重，治療多，易遺漏測血糖低血糖發(fā)生率高患者對胰島素的反應(yīng)性不一有無DM有無皮質(zhì)激素、生長激素的應(yīng)用營養(yǎng)途徑禁食TPN腸內(nèi)營養(yǎng)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),合理控制血糖,進(jìn) 展 與 爭 議,前期對TGC研究的認(rèn)識,從前期諸多血糖控制研究結(jié)果似乎傾向于嚴(yán)格血糖控制對危重病人帶來強(qiáng)勁優(yōu)勢的可信

20、度TGC可大幅度改善危重病人的預(yù)后降低并發(fā)癥發(fā)生率減少相關(guān)危重病支持手段(MV/輸血/透析等)減少住院或住ICU時間降低醫(yī)療費用等,證據(jù)—失望與矛盾,Van den bergh(2006) 1200個病歷強(qiáng)化胰島素治療降低血糖對醫(yī)院的病死率并無差異在預(yù)防獲得性腎功能障礙,減少MV時間,縮短ICU滯留和住院時間有顯著差異 結(jié)論:內(nèi)科ICU中,強(qiáng)化胰島素治療顯著降低危重病人的發(fā)病率,而不是死亡率,The NEW E

21、NGLAND JOURNAL of MEDICINE FEB 2,2006,證據(jù)—失望與矛盾,其他嚴(yán)格血糖控制后的非優(yōu)勢結(jié)果: 醫(yī)療費用支出增加 護(hù)理人員的工作負(fù)荷量 低血糖的發(fā)生率 一些研究因顯著增加的病死率曾不得不迫使某些TGC工作和研究終止,結(jié)合近期隨機(jī)研究結(jié)果提示:ICU內(nèi)胰島素治療并不能 降低病死率,SHG研究進(jìn)展,在創(chuàng)傷為主的混合危重病群體中,血糖控制與降

22、低病死率無關(guān)TGC與ICU內(nèi)病死率增加有關(guān),分組創(chuàng)傷組調(diào)整后病死率的增加最大,并且與調(diào)整基線特征后的器官衰竭的危險因素有關(guān)<3天ICU分組病人的住院與ICU的病死率增加盡管隨機(jī)實驗組的低血糖發(fā)生率較低,但執(zhí)行TGC后嚴(yán)重低血糖發(fā)生率增加了4倍----,爭議的焦點,對低血糖的認(rèn)識與對策,嚴(yán)密監(jiān)測血糖,特別在接近目標(biāo)血糖時低血糖導(dǎo)致病情加重,甚至死亡,主要取決于它的嚴(yán)重性和持續(xù)時間—每小時的血糖監(jiān)測能夠?qū)Φ脱亲龀龇磻?yīng)鎮(zhèn)靜狀

23、態(tài)下,或?qū)Φ脱欠从齿^差的患者,由于缺少臨床癥狀易出現(xiàn)神經(jīng)低血糖癥,可引起嚴(yán)重腦損傷.癲癇,甚至休克,研究發(fā)現(xiàn)(法國作者2008),血糖試紙測定外周毛細(xì)血管或全血血糖與檢驗室測定值有明顯的差異在85例患者中,15%的毛細(xì)血管試紙測定與實驗室不符, “低灌注指數(shù)”可預(yù)計這種偏移同樣7%的全血血糖試紙測定與實驗室測定不符,相關(guān)的因素包括低血壓和全身斑紋,因此,外周毛細(xì)血管床邊血糖試紙測定的數(shù)據(jù)解讀要慎重,關(guān)于目標(biāo)血糖問題,<8.3