icu的治療理念-2010年

1、ICU思維理念,阜外醫(yī)院ICU 張海濤,ICU治療理念,無為而治,,,最重要：是－拓展我們的思維,世界的不同：僅僅由于視角的不同,醫(yī)生？巫醫(yī)？,最早期的醫(yī)生由巫醫(yī)承擔(dān)的。美國最著名的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)：肋間動(dòng)脈結(jié)扎治療冠心病，導(dǎo)致全球約4000例患者應(yīng)用。斯大林：腦出血-水蛭療法（3天死亡）羅斯福：重度扁桃體化膿-放血療法，82盎司/3天反思：目前有哪些疾病是醫(yī)生能夠根治？,人體社會(huì)和現(xiàn)行社會(huì)關(guān)系,人體社會(huì)的運(yùn)行和人類的有形社會(huì)的運(yùn)

2、行有完全一致的運(yùn)行規(guī)律人類有形社會(huì)的歷史5000年人體的社會(huì)進(jìn)化有數(shù)億年的歷史人體社會(huì)是目前運(yùn)轉(zhuǎn)效率最高的“社會(huì)”相互規(guī)律的認(rèn)識(shí)、借鑒，“它山之石、可以攻玉”。,人體社會(huì)： 構(gòu)成與調(diào)控,生物學(xué)（傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)）社會(huì)醫(yī)學(xué)－生物學(xué)模式 整體醫(yī)學(xué)人體社會(huì)學(xué)基本特征：高度分工、不平等分配資源、自我為主。原癌基因：社會(huì)發(fā)展的源動(dòng)力。消耗與積累： 社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)合成與分解代謝過敏反應(yīng)整體防御：a.內(nèi)穩(wěn)態(tài)； b.(內(nèi)屏障、外屏障),人體

3、社會(huì)的特征,資源有限體，按照目的在組織各個(gè)器官行為。各個(gè)器官：目的出發(fā)點(diǎn)均是自私的：腎臟、胃戰(zhàn)爭：特別戰(zhàn)爭法核心：老百姓多干活、少享用、多納稅。戰(zhàn)爭的級(jí)別：政府對于：交通占用（軍事觀察的重要的情報(bào)）、資源的控制、人們行為和思想的控制。,人體、社會(huì)腫瘤的規(guī)律,分子生物學(xué)：細(xì)胞均有原癌基因、是細(xì)胞賴于生存的源動(dòng)力。原癌基因： 過分表達(dá)-腫瘤；抑制-細(xì)胞凋亡人體的原癌基因：生存欲、食欲、性欲，是人體賴于生存的源動(dòng)力。社會(huì)的正常運(yùn)行

4、：要求按照付出多少達(dá)到滿足欲望的多少。打破社會(huì)限制，過度滿足欲望-社會(huì)腫瘤。,“腫瘤”的特征,原癌基因過分表達(dá)（滿足）短期行為沒有自己的細(xì)胞器發(fā)展速度快（獲得滿足與付出代價(jià)之比?。┯字杉?xì)胞永遠(yuǎn)處于動(dòng)態(tài)的消長之中：腫瘤與監(jiān)視控制，（免疫抑制劑應(yīng)用者腫瘤增加）,臟器功能不全與生活質(zhì)量、數(shù)量,慢性功能不全治療，不可能又快又好，只能夠“犧牲質(zhì)量-換取生存數(shù)量”慢性臟器功能不全；平時(shí)需要“養(yǎng)馬”，即減少做功、犧牲患者的生活質(zhì)量，換取

5、數(shù)量。遇到急性不全，相當(dāng)于爬坡時(shí)，功能好無需加油即可通過，不全時(shí)需要“打馬”方可通過 。慢性功能不全和急性不全的治療相反的。正是平時(shí)的養(yǎng)馬才有過坎時(shí)的打馬。,腎臟、肺、心臟不全的代償,腎臟：氮源排出受限，吃利用率最高的蛋白，完全靠碳水化合物供熱卡，減少活動(dòng)而減少蛋白質(zhì)代謝。肺臟：如COPD，CO2的排除受阻，多食產(chǎn)CO2少的脂肪，減少糖的供熱。心功能：應(yīng)用B-洛克、ACEI減少交感興奮，減少心臟做功，患者無法進(jìn)行突然的加速運(yùn)動(dòng)、

6、生活激情下降，活動(dòng)量可以滿足，但速度明顯下降。,年齡與膽固醇的關(guān)系,,,雌激素的作用,,,漂亮、皮膚彈性好肌肉丟失、骨質(zhì)疏松減少與雌激素相關(guān)腫瘤增加,哲學(xué)思維理解雌激素,,,與雌激素相關(guān)的腫瘤發(fā)生減少，生活質(zhì)量下降,絕經(jīng)期后婦女應(yīng)用雌激素：美國28%，中國4%,,,膽固醇的作用,,,血管的老化速度加快,哲學(xué)思維理解膽固醇,,,3.64,5.98,抵抗力下降感染、腫瘤發(fā)生增加,水、鹽、鉀的理解,鈉：多吃多排、少吃少排、不吃不排鉀

7、：多吃多排、少吃少排、不吃也排機(jī)體獲得鈉的途徑不易，固鈉能力非常強(qiáng)，食物中的鉀非常豐富，無需固鉀。水：機(jī)體進(jìn)化過程是不易得到水，經(jīng)常處于稍微渴的狀態(tài)，更有利于機(jī)體生存，過多的水?dāng)z入對于機(jī)體是弊更多。,糖、脂肪、氨基酸的關(guān)系,糖、脂肪：提供機(jī)體活動(dòng)時(shí)的所有熱卡，過多將作為脂肪儲(chǔ)存于機(jī)體，氨基酸：機(jī)體進(jìn)行蛋白質(zhì)更新的補(bǔ)充、新增加蛋白質(zhì)合成的原料，過多的攝人，只能轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存于機(jī)體，增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)。脂肪的功能：御寒、作為熱卡儲(chǔ)存

8、，備冬天食物來源不足時(shí)的供給，而目前的這兩項(xiàng)作用均無需。過量脂肪成為人體的“累贅”蛋白質(zhì)：是人體的“財(cái)富”，合成靠更多的運(yùn)動(dòng)和足量的氨基酸供給。,如何運(yùn)動(dòng)？,運(yùn)動(dòng)目的：滿足人體的社會(huì)功能需求，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，維持機(jī)體“財(cái)富的聚積”維持機(jī)體在一定程度的代謝。適量、勻速、稍慢的運(yùn)動(dòng)最佳。 不足（肌肉萎縮，代謝減慢） 過量過速（加速運(yùn)動(dòng)器官損傷）,,,,,如何管理一個(gè)國家？,總統(tǒng)的職責(zé)：不能創(chuàng)

9、造資源，只能合理、調(diào)配資源。實(shí)際行為：調(diào)整－－妥協(xié)。最高行為準(zhǔn)則：一切為了最廣大的群眾的利益，實(shí)際運(yùn)作中，由于社會(huì)總資源和需求之間的矛盾，各個(gè)財(cái)富分配者的利益及社會(huì)制度的不完善，達(dá)到這個(gè)目標(biāo)往往要大打折扣?！爸未髧缗胄◆~”穩(wěn)定大于一切：國家猶如四兩壓千斤的秤砣。,外屏障,猶如一個(gè)國家的邊防，沒有邊防沒有國家。更容易被重視，相對容易處理。入侵者：明顯的特征，容易辨認(rèn)；容易消滅。“大鼠的新霉素實(shí)驗(yàn)”猶如：院外獲得性感染，簡

10、單抗生素足以。就像一個(gè)全身大面積燒傷的病人：感染是幾乎不可能避免的，要承認(rèn)這種情況的存在。,外屏障－控制感染的重要因素,特點(diǎn)：院外獲得性感染、高毒力、低耐藥存在于皮膚、空氣中的菌群。隨著機(jī)體外屏障的破壞，迅速入侵。外屏障：所有與外界相關(guān)屏障，迅速恢復(fù)，保持嚴(yán)格無菌操作。,,,內(nèi)屏障- “人民”,是一個(gè)國家的人民，“長城在老百姓的心坎上”國家用于對內(nèi)的防控，需要投入更多力量。特點(diǎn)：任何國家動(dòng)蕩都是在犧牲人民的利益，只是統(tǒng)治者需

11、要把其控制在人民的忍受范圍內(nèi)，超出其極限，導(dǎo)致相反的結(jié)果。人民內(nèi)部矛盾：法輪功、上訪者、拆遷等，“院內(nèi)獲得性感染一樣，致病力不強(qiáng)，但非常耐藥”，所消耗的社會(huì)資源更多。任何社會(huì)管理根本宗旨：“最大限度讓人民過更好”但其由于各種矛盾的存在，最終能夠?qū)崿F(xiàn)卻大打折扣,內(nèi)屏障-危重病感染控制的核心,胃腸道（內(nèi)屏障）：人體的老百姓，是“戰(zhàn)爭”中最大利益的犧牲者。一切治療的目的：是應(yīng)該讓“老百姓過好日子”。胃腸道充分的血供（減少兒茶酚胺應(yīng)用）

12、促進(jìn)功能恢復(fù)（交感興奮性降低、應(yīng)激下降）充分休息（所有的緊張，導(dǎo)致胃腸道的功能下降）全身運(yùn)動(dòng)、胃腸道正常的飲食、菌群正常（任何抗生素均導(dǎo)致胃腸道的菌群失調(diào)，新霉素）胃腸道的運(yùn)動(dòng)。,屏障完整－控制感染最重要的部分,外屏障：國家的邊防。皮膚屏障、各種與體內(nèi)相關(guān)的管道（深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、胃管、牙齒）是導(dǎo)致外源獲得性感染的基礎(chǔ)。內(nèi)屏障（胃腸屏障）內(nèi)部的人民。由于胃腸道本身功能的受限，進(jìn)食的數(shù)量和質(zhì)量在危重病期間，明顯改變；本

13、身的免疫功能下降，屏障作用降低（胃腸導(dǎo)粘膜完整性下降，對細(xì)菌和毒素的通透性增加）。大量廣譜抗生素（尤其是針對G-桿菌的抗生素）導(dǎo)致菌群失調(diào)，各種條件致病菌增加，致病毒素增加。,ICU的發(fā)展和目前的問題,ICU經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，人們覺得進(jìn)步不大。多臟器功能不全的死亡率依然增加?！?925年在美國紐約大街的馬車的速度是25英里/小時(shí)，而今天行駛的汽車的速度依然是25英里/小時(shí)，能說社會(huì)沒有進(jìn)步嗎？”,ICU、危重病的現(xiàn)狀,整體思維狀況的

14、提高。社會(huì)總財(cái)富的增加使得ICU的臟器支持成為可能。各個(gè)臟器支持水平的提高，適應(yīng)癥掌握的更加準(zhǔn)確（更加積極），安全性技術(shù)水平在增加。各臟器監(jiān)護(hù)的水平提高：信息獲得更加準(zhǔn)確、方便。更加方便快捷的床邊的檢查。特異性的提高，敏感性的提高。監(jiān)測的項(xiàng)目增加，正確性提高。,高危患者－監(jiān)護(hù)與治療Intensive Care Medicine,通過連續(xù)、實(shí)時(shí)觀察，尋找出可能導(dǎo)致危險(xiǎn)事件因素，及早發(fā)現(xiàn)。并把這些危險(xiǎn)因素控制在萌芽之中，使患

15、者受到最小的損失。根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生率，針對性的進(jìn)行監(jiān)護(hù)，合理利用有限醫(yī)療資源。如心律失常發(fā)生率較高、且造成的后果嚴(yán)重，術(shù)后24～48小時(shí)監(jiān)測。關(guān)鍵是：“知道并發(fā)現(xiàn)之”,危重患者-支持與治療Critical Care medicine,多臟器功能不全：有效到位的臟器支持監(jiān)護(hù)：內(nèi)環(huán)境、生命體證、物理體檢獲取更準(zhǔn)確的情報(bào)。最大限度的提高臟器支持的有效性、保證其安全性。,有效的臟器功能支持,心理支持：作為第一位，越來越多醫(yī)師重視，包括生

16、物節(jié)律調(diào)整，充分休息，止痛，心理治療。內(nèi)環(huán)境支持：CRRT的目前的應(yīng)用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其本身對于腎功能的支持，成為內(nèi)環(huán)境支持的重要手段，另外包括MARS系統(tǒng)（肝臟）呼吸、心臟、胃腸支持手段已經(jīng)非常有效、方便和快捷。臟器支持：盡早積極（在其不可逆之前）、有效達(dá)標(biāo)。,ICU的治療理念－“ 總統(tǒng)”,整體治療原則資源的合理配置內(nèi)外屏障的保護(hù)蝴蝶效應(yīng)－不出錯(cuò)原則臟器功能支持的意義－Sepsis and SIRS“中庸” ICU治療的靈

17、魂,“中庸”—ICU領(lǐng)域的靈魂,整體利益是第一位，平衡和妥協(xié)。機(jī)體作為有限資源體，治療的過程實(shí)際就是：資源重新分配，過分偏袒的配置導(dǎo)致其整體利益失衡，整體利益受損。如：過分的抗生素的應(yīng)用、容量在心腎肺間的平衡ICU：就是在各個(gè)支持之間尋找“平衡”； “總統(tǒng)” 資源調(diào)配者，不是資源的創(chuàng)造者。,費(fèi)用+收益+風(fēng)險(xiǎn)＝?jīng)Q策,臨床決策時(shí)算的是總分最大，是每一部分均在中間值時(shí)最大，越接近極端總分越小?！胺€(wěn)中求勝”；不是“險(xiǎn)中求勝”費(fèi)用：直接

18、醫(yī)療費(fèi)用（患者）、社會(huì)醫(yī)療資源占用；家屬、單位間接的人力、物力的費(fèi)用。收益：患者在此次治療中的直接受益、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益、醫(yī)院的社會(huì)收益（知名度、忠誠度、可信度）風(fēng)險(xiǎn)：患者在此次治療中的風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)生、醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn),,普通科室治療－“ 部長”,診斷治療：發(fā)現(xiàn)可疑的征象，驗(yàn)證診斷。臨床治療： 更多的是某一系統(tǒng)的問題。,ICU的治療費(fèi)用的分布,監(jiān)護(hù)儀（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸）監(jiān)護(hù)： 1/3內(nèi)環(huán)境（血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、生化等） 1/3藥品、

19、治療 費(fèi)用 1/3將近2/3的費(fèi)用是用于情報(bào)的收集，完成更加精確的目標(biāo)治療，最接近于數(shù)字化治療科室。,理想的床旁內(nèi)環(huán)境監(jiān)護(hù),方便移動(dòng)，體積小。易操作：高智能化，幾乎無須培訓(xùn)，傻瓜技術(shù)節(jié)約血源：監(jiān)測項(xiàng)目最多，用血量最少。時(shí)間短。,時(shí)間是第一位,普通化驗(yàn)室至少>45min,較多患者失去搶救機(jī)會(huì)。 血?dú)猓╬H、PaO2、PaCO2、SaO2）HCT、HbK+、

20、Na + 、CI-、Mg++、Ca++GlucoseBUN、CrLactateHHb、O2Hb、MetHb、COHb目前的快捷監(jiān)測< 2min，為危重病患者贏得的最寶貴的時(shí)間。提高醫(yī)師的判斷水準(zhǔn)，明顯減少判斷失誤,Lactate (動(dòng)脈血乳酸）,是反映組織灌注、組織缺氧的敏感指標(biāo)。尤其是在深低溫、停循環(huán)術(shù)后“動(dòng)脈血乳酸是術(shù)中的氧債的反映”碳酸氫鈉是揮發(fā)酸，乳酸是固定酸。內(nèi)臟、組織有壞死（栓塞、動(dòng)脈血管的壓迫），動(dòng)

21、脈血乳酸的進(jìn)行性增加是的非常重要一個(gè)指標(biāo)。,減少醫(yī)源性失血,最小的代價(jià)、更快的時(shí)間獲得寶貴的、有用信息，將惡性事件扼殺再萌芽之中。血?dú)猓╬H、PaO2、PaCO2、SaO2）HCT、Hb、K+、Na + 、CI-、Mg++、Ca++、Glucose、BUN、Cr、Lactate、HHb、O2Hb、MetHb、COHb以上項(xiàng)目如果分開檢查，其用血量>15～20ml而目前的ICU血?dú)鈾z查，需要<0.3ml。在危重病尤其

22、是小兒患者有至關(guān)重要的意義。,血糖、電解質(zhì)的臨床監(jiān)測,電解質(zhì)是心臟術(shù)后致心律失常的第一位原因。Mg++在心律失常中作用更多被重視。血糖：應(yīng)激時(shí)胰島素抵抗，導(dǎo)致糖酵解增加，乳酸增加，致使外周血管對兒茶酚胺敏感性下降，血壓難以維持。低血糖嚴(yán)重后果，屬低級(jí)錯(cuò)誤、要完全避免。,,,循環(huán)系統(tǒng)的支持和監(jiān)護(hù),床旁監(jiān)護(hù)：應(yīng)用的更加積極，開展工作的地方在增加。有創(chuàng)檢查：飄浮導(dǎo)管可以監(jiān)測不同地方的壓力（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、E

23、F。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：CCO支持：IABP：應(yīng)用更加方便，床旁即可完成，同時(shí)并發(fā)癥減少，應(yīng)用的更早，效果更明顯。各種的心臟輔助，臨時(shí)、長期的應(yīng)用增加心肺同時(shí)支持：部分人工心肺轉(zhuǎn)流，應(yīng)用于臨床。,中樞神經(jīng)系統(tǒng),目前應(yīng)用于臨床的的監(jiān)測手段沒有明顯的提高傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)觀察仍然為主治療：低溫、鎮(zhèn)靜－減低氧耗、甘露醇、高壓氧有肯定療效，激素部分有效、其它方法需要進(jìn)一步探究。,中樞神經(jīng)系統(tǒng),發(fā)生率：5~7%年齡：最重要的獨(dú)立

24、因素，大于75歲（9％）術(shù)前（＋）術(shù)后3倍，因中樞血管異?；蝾i動(dòng)脈血栓術(shù)后表現(xiàn)：中風(fēng)、可逆性的缺血損害、認(rèn)知障礙、抽搐CT或MRI，對于預(yù)后的判斷有重要的參考價(jià)值。術(shù)前頸動(dòng)脈超聲：初步判斷有無存在的頸部的粥樣斑塊,血液及免疫系統(tǒng),整體ICU領(lǐng)域免疫系統(tǒng)的理論更加趨向于平衡為主，過分強(qiáng)調(diào)免疫抑止、和免疫增強(qiáng)的理論逐漸不占主流。血液、免疫系統(tǒng)在ICU，作為系統(tǒng)受到目前較多的醫(yī)師的重視，但大部分醫(yī)生，仍然不如傳統(tǒng)意義上的 “心、肺、

25、肝、腎”。目前被動(dòng)支持為主，更早的主動(dòng)支持的情況應(yīng)用較少。,呼吸系統(tǒng)的支持和監(jiān)護(hù),呼吸監(jiān)護(hù)逐漸進(jìn)入醫(yī)生的意識(shí)日程，更加方便、快速。呼吸系統(tǒng)的支持更加人性化、病人更舒適，并發(fā)癥更少，呼吸監(jiān)護(hù)的手段更多，采集更快捷、方便 有賴于更多擁有先進(jìn)計(jì)算機(jī)的呼吸機(jī)出現(xiàn)。人工呼吸支持：ECMO、體外氧合（Novalung)更加先進(jìn)的手段被應(yīng)用到臨床。,,消化系統(tǒng),目前已經(jīng)成為ICU治療領(lǐng)域一個(gè)新概念：作為“內(nèi)屏障”即機(jī)體最為重要的“內(nèi)穩(wěn)

26、態(tài)”的一部分，其它還包括電解質(zhì)、器官功能等。觀察項(xiàng)目：仍以傳統(tǒng)為主（出血、脹氣、腸鳴音、患者自身的感覺），Phi（一種胃粘膜CO2的測定）可拓展到組織水平，僅僅是以其功能的理解，對于屏障的“了解”？越來越多的醫(yī)生：開始重視并盡早的應(yīng)用之。積極開發(fā)，盡早利用、充分維護(hù)其屏障的作用。,消化道出血和穿孔,發(fā)生率約為0.35~3%，術(shù)后1月，大部分在術(shù)后1周胃、十二指腸潰瘍出血是最常見的原因高齡、嬰幼兒、術(shù)前就發(fā)生過消化道出血的患者

27、長期腸外營養(yǎng)MODF、長期消化道血供不足、長期用血管活性藥低心排、低血氧,血液及免疫系統(tǒng),整體ICU領(lǐng)域免疫系統(tǒng)的理論更加趨向于平衡為主，過分強(qiáng)調(diào)免疫抑止、和免疫增強(qiáng)的理論逐漸不占主流。血液、免疫系統(tǒng)在ICU，作為系統(tǒng)或器官受到較多的醫(yī)師的重視，但大部分醫(yī)生，仍然不如傳統(tǒng)意義上的 “心、肺、肝、腎”。目前被動(dòng)支持為主，更早的主動(dòng)支持的情況應(yīng)用較少。,腎功能不全,總發(fā)生率：15％。輕度：Cr↑3.5倍，需要透析、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂

28、（1～4％）治療原則：等待→替代；控制感染。減輕負(fù)荷CVVHD、腹膜透析,腎臟,床旁CRRT適應(yīng)癥的擴(kuò)大單純的腎臟替代毒素、代謝產(chǎn)物的清除電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境的維持穩(wěn)定。炎性介質(zhì)的清除、應(yīng)用的更加積極。應(yīng)用更加安全，膜的相容性更好。效果更明顯。,ICU的治療理念,無為而治（規(guī)律只能利用、不能創(chuàng)造）ICU：監(jiān)護(hù)治療；CCU：支持治療醫(yī)療：只能最大限度的合理調(diào)配資源、不能創(chuàng)造資源中庸：ICU治療的靈魂（協(xié)調(diào)、平衡）重視內(nèi)