icu鎮(zhèn)靜藝術(shù)課件

1、ICU鎮(zhèn)靜藝術(shù)The Arts of Sedation in ICU,,周青山武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前的評(píng)估,實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí)) 對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí)) 在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）為改善機(jī)械通氣病人的舒

2、適度和人--機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí)),基于治療的循證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 (E級(jí)) ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)推薦） 應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)） 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí)),基于治療的循證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼

3、痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度。 (B級(jí))觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí)),,基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜,ICU綜合征,ICU綜合征指病人在ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組綜合征?；颊吲R床表現(xiàn)呈多樣性，程度

4、輕重不一，主要是以精神障礙為主，兼有其他伴隨癥狀 精神障礙：①譫妄狀態(tài) ②思維障礙 ③情感障礙,多數(shù)病人表現(xiàn)為情感抑郁 ④行為動(dòng)作障礙。行為動(dòng)作失常 ⑤智能障礙。老年病人在ICU監(jiān)護(hù)中發(fā)生的癡呆屬于智能障礙 其他表現(xiàn)：失眠（夜不眠、晝淺眠）、頭痛、腰背痛、便秘、腹瀉、皮膚異樣感等,DELIRIUM(S) - causes,DDrugs, dementiaEEyes & ears (poor vis

5、ion and hearing)LLow O2 states (CHF, COPD, ARDS, MI, PE)IInfection RRetention (urine and stool)IIctal statesUUnderhydration/undernutritionMMetabolic upset(S)Subdural, sleep deprivation,１疼痛 ２焦慮 ３躁動(dòng) ４譫妄 ５睡

6、眠障礙,二、制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)與方案,應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果 (C級(jí))應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法(E級(jí))應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。(B級(jí))SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS：肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分，GCS：Glasgow昏迷評(píng)分,對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級(jí)

7、）需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級(jí)）短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí)) 鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí))躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級(jí))使用氟哌啶醇過程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化。（B級(jí)）

8、,應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的

9、（C級(jí)）,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分,,Bispectral Index,短期(3天)鎮(zhèn)靜：氯羥安定適合在長期鎮(zhèn)靜時(shí)使用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估(Richmond Agitation-Sedation Scale) Q4h鎮(zhèn)靜目標(biāo)--白天 RASS 0 to -2 --夜間 -1 to -3 苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動(dòng)、睡眠障礙、

10、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量,ICU中的長程鎮(zhèn)靜策略,咪唑安定持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)：0.03~0.1 mg/Kg持續(xù)輸注：0.03~0.2 mg/Kg/hr,以達(dá)到Ramsay評(píng)分3~4級(jí)每日暫停給藥一次，以評(píng)估患者恢復(fù)進(jìn)度間斷靜注鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)：0.03~0.1 mg/Kg

11、根據(jù)病人反應(yīng)追加劑量： 1~1.5 mg/次,20~30 秒推完，兩次給藥間隔2分鐘，直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果（ Ramsay評(píng)分3~4級(jí)）,咪唑安定在非機(jī)械通氣病人 ☆ 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛兩者必須同時(shí)考慮 ☆ 靜注1~2.5mg，1小時(shí)后可重復(fù)給藥 ☆ 常規(guī)監(jiān)測(cè)SpO2,吸氧機(jī)械通氣病人 ☆ 首劑 0.05~0.1mg/Kg 靜推，30秒注完 ☆ 持續(xù)靜點(diǎn) 0.1~0.2mg/

12、Kg/h，即5~12mg/h ☆ 可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)微量泵注入 ☆ 用藥原則：適量、個(gè)體化、經(jīng)常檢查鎮(zhèn)靜深度 ☆ 經(jīng)常間歇嘗試減量或停藥,咪唑安定特異性拮抗劑——氟馬澤尼 競爭性抑制咪唑安定與受體結(jié)合 單次靜注氟馬澤尼（安易停）0.2~1mg ? 36秒自動(dòng)睜眼 ? 65秒完全清醒 ? 拮抗效應(yīng)

13、持續(xù)90~120min 有再次鎮(zhèn)靜可能,咪唑安定副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可是血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用,異丙酚+咪唑安定,為最佳組合 協(xié)同作用 費(fèi)用減低 安全性更高 減少異丙酚用量50% 用法 咪唑0.1mg/Kg誘導(dǎo)。1分半鐘后異丙酚1~2mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 異丙酚1~2mg/Kg/hr同時(shí)維持靜點(diǎn),咪唑安定+阿片類,用藥原則 先用芬太尼以

14、判斷由芬太尼引起的鎮(zhèn)靜作用 芬太尼 首劑 50ug,靜推，0.6~2.0ug/Kg/hr 咪唑安定開始劑量減至0.01~0.1mg/Kg/hr,常用鎮(zhèn)靜藥物負(fù)荷劑量與維持劑量,,鎮(zhèn) 痛,危重病人疼痛包括身體與精神兩方面，都需要充分鎮(zhèn)痛 定期或持續(xù)輸入阿片類藥物優(yōu)于“按需”（PCA），PCA應(yīng)用需要患者的充分理解和掌握操作方法 用于急性疼痛快速止痛，首選芬太尼 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全，首選芬太尼或氫嗎啡酮。

15、 間斷治療首選嗎啡和氫嗎啡酮，因?yàn)槠渥饔脮r(shí)間長 嗎啡 芬太尼 負(fù)荷量 5～15mg 50～150ug 持續(xù)量 1～6mg/h

16、 30～100ug/h 起效 10～20min 1～2min 持續(xù) 4h 1h,三、鎮(zhèn)靜治療中的安全保障,每日喚醒（Daily Interrupution）是2000年由Kress提出的概念：每日暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至病人清醒并能正確回答至少3~

17、4個(gè)簡單問題或者病人逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分3~4分）每日喚醒：可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。但病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置,SOAPME,安全鎮(zhèn)靜的一個(gè)組成部分是采用一種系統(tǒng)的方案以避免在緊急情況時(shí)遺漏掉重要的藥物、某一件設(shè)備或隨時(shí)可用的監(jiān)測(cè)設(shè)備。使用SOAPME縮略語將有助于防止上述問題的發(fā)生S (吸引器

18、) ——合適規(guī)格的吸引管和有效的吸引裝置 O (氧氣) ——足夠的氧氣供應(yīng)和有效的供氧流量表 / 其他 的一些裝置以確保氧氣的輸送A (氣道) ——合適規(guī)格的氣道裝置P (藥物) ——急診時(shí)用于支持生命的所有基本藥物，包括必 要的拮抗劑 M (監(jiān)測(cè)設(shè)備) ——有效的脈搏血氧計(jì)和合適規(guī)格的血氧針以 及無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)、呼氣末二氧化碳

19、分壓 監(jiān)測(cè)、心電圖、聽診器E (儀器) ——供具體病例使用的特殊儀器或藥物 (例如除顫 器),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)護(hù),鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)護(hù) 鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估采用Rangay分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分 腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持BIS值60～80晨間喚醒：減少或暫停鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 使患者的睡眠一喚醒周期正?；弁丛u(píng)估：visual analogue scale , VA

20、S FLACC量表為行為評(píng)估表并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 呼吸抑制肺部感染 心動(dòng)過緩和低血壓，躁動(dòng)，出現(xiàn)血壓高、心率快 神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、壓瘡 腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留 ICU綜合征,鎮(zhèn)靜藥的副作用,Propofol丙泊酚Hypertriglyceridemia高脂血癥CVS depression抑制心血管系統(tǒng)Hypotension低血壓,?2-受體激動(dòng)劑Hypotension

21、低血壓Bradycardia心動(dòng)過緩,苯二氮卓類Hypotension低血壓Respiratory depression呼吸抑制Agitation/Confusion激越/混亂,Ketamine氯胺酮Hypertension高血壓Secretions唾液分泌增多Dysphoria夢(mèng)幻、恐懼,GeneralOver sedation 鎮(zhèn)靜過度：咳嗽和排痰能力減弱Delayed awakening/ext

22、ubation延遲覺醒/拔管,嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長時(shí)間輸注時(shí)可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應(yīng)慎重,急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS）,急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS），表現(xiàn)為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。初始是神經(jīng)功能障礙，數(shù)天或數(shù)周

23、后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死AQMS與長時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯有關(guān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)每日停藥觀察。其它相關(guān)因素中以皮質(zhì)激素最引人注意，有報(bào)道同時(shí)接受皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯治療的病人AQMS發(fā)生率高達(dá)30%，因此，對(duì)同時(shí)接受神經(jīng)肌肉阻滯和皮質(zhì)激素治療的病人，應(yīng)盡一切努力及早停止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑長時(shí)間制動(dòng)、長時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少，并增加深靜脈血栓（DVT）形成的危險(xiǎn)，應(yīng)給予積極的物理治療預(yù)防深靜脈血栓形成并保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)功能,丙

24、泊酚輸注綜合征,丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長時(shí)間或大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三脂水平，并根據(jù)丙泊酚用量相應(yīng)減少營養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(>5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持,小 結(jié),重癥病人適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是必