icu患者鎮(zhèn)靜管理

1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜—— ICU的一項(xiàng)核心技術(shù),2A 陶 然,有限的人員更加復(fù)雜,危及生命的疾病更多的有創(chuàng)介入,,鎮(zhèn)靜是必須?,增加舒適度減輕應(yīng)激促合作許通氣鼓勵(lì)睡眠，恢復(fù)晝夜節(jié)律?? 預(yù)防ICU后精神病,美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002,美國(guó)指南： 鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)中國(guó)指南： 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療,中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006；

2、26:893.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn)...,鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過(guò)速低氧血癥高碳酸血癥,過(guò)度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過(guò)緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成,鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過(guò)速低氧血癥高碳酸血癥,ICU中達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是技術(shù),也是藝術(shù),程序化鎮(zhèn)靜,以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、

3、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量,程序化鎮(zhèn)靜的意義,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.,縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù),程序化鎮(zhèn)靜的意義,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.,顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn),程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,環(huán)境評(píng)估,患者各個(gè)臟器

4、功能的評(píng)估,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（一）,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（二）,基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢(shì)的變化（舒適臥位，定時(shí)翻身）各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和聽覺(jué)刺激（噪音）減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清

5、醒患者，采取靈活的家屬探視制度,鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的指南推薦,1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo) 并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果（C級(jí)） 2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度 進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)） 3、在有條件的情況下，可采用客觀的評(píng)估方法,中國(guó)指南,運(yùn)用Ramsay評(píng)分可減少患者的機(jī)械通氣 時(shí)間和ICU住院天數(shù),美國(guó)指南,主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用,Anesthesiology. 2007;106

6、:687.,應(yīng)用最多的是Ramsay評(píng)分，其次是RASS和SAS評(píng)分；,—法國(guó)鎮(zhèn)靜各階段評(píng)分的應(yīng)用,主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用,Crit Care Med. 2006; 34:374.,—加拿大各類鎮(zhèn)靜評(píng)分使用的比例,Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用,對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～ 6分 對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分 注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分 > 5分超過(guò) 6小時(shí)需停藥（2）所有患者在

7、停藥之前最好將 Ramsay評(píng)分調(diào)整至 2分 水平,Richmond激動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）,RASS使用說(shuō)明,1.觀察患者：患者表現(xiàn)為清醒、焦慮、煩躁 0~+4分2.如患者不清醒，呼喚患者姓名并囑其睜眼注視評(píng)估者患者能夠持續(xù)睜眼并保持目光接觸

8、 -1分患者能夠睜眼并有目光接觸，但不能持續(xù) -2分患者對(duì)聲音有反應(yīng)，但不能睜眼 -3分3.如患者對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)，對(duì)其進(jìn)行身體刺激，如搖晃肩膀和/或摩擦胸骨患者對(duì)身體刺激有反應(yīng)

9、 -4分患者對(duì)身體刺激無(wú)任何反應(yīng) -5分鎮(zhèn)靜目標(biāo)：白天0~-2分，夜間-1~-3分,程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施,Crit Care

10、Med. 2006 ;34-374,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,內(nèi)科疾病患者,外科術(shù)后患者,,,芬太尼1mg/生理鹽水至50ml力月西? 50mg/生理鹽水至50ml,芬太尼1mg/生理鹽水至50ml力月西? 50mg/生理鹽水至50ml,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般在Ramsay3-4級(jí)。同時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求,—確定

11、鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,,維持量: 按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量,負(fù)荷量: 每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平,—負(fù)荷量和維持量,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè),鎮(zhèn)靜不足,鎮(zhèn)靜過(guò)度,在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi),每小時(shí)減少力月西? 1mg,每小時(shí)增加力月西? 1mg,維持原劑量繼續(xù)輸注,—鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié),每

12、日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問(wèn)題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜,達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量,鎮(zhèn)靜劑的撤離：每日按10%~ 25% 劑量遞減,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過(guò)一周,—每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,1 苯二氮卓類藥物：安定、咪達(dá)唑侖、 氯羥安定，三唑侖等 2 丙泊酚3 α2受體激動(dòng)劑：可

13、樂(lè)定,1 苯二氮卓類藥物：安定、咪達(dá)唑侖、 氯羥安定，三唑侖等 2 丙泊酚3 α2受體激動(dòng)劑：可樂(lè)定,鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥物,安 定,長(zhǎng)效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。 肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰靜脈給藥1－3min起效，15min達(dá)高峰，4－10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。 使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10

14、mg開始，按需每隔3－4小時(shí)加5－10mg。24小時(shí)總量以40－50mg為限。 重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。,咪達(dá)唑侖（力月西）,特點(diǎn)：消除半衰期短1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無(wú)疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 藥效為安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰順行性遺忘作用強(qiáng),解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,咪達(dá)唑侖（力月西）,副作用

15、年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量 負(fù)荷量 0.03-0.3mg/kg.h 觀察2min，再間斷 給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度 維持量 0.04-0.2mg/kg.h ICU常用量 先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg· h)靜 脈滴注維持。 使用禁忌 對(duì)苯

16、二氮卓過(guò)敏的病人、重癥肌無(wú)力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用,丙泊酚(異丙酚),作用：1、減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2) 。2、抑制呼吸, 潮氣量減少,清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加。3、抑制循環(huán)，可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。5、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪

17、，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。7、半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。,,丙泊酚（異丙酚）,給藥速度： 靜注0.2～0.7㎎/㎏負(fù)荷量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h維 持，保持病人鎮(zhèn)靜。 一般認(rèn)為負(fù)荷量在1㎎/㎏.h，維持量在4㎎/㎏.h以 下。,迅速分布（半衰期2-4分鐘）,作用短暫（10-15分鐘）,起效迅速（1—2分鐘）,迅速消除（半衰期30-