嚴重輸液反應、速發(fā)性藥物過敏反應及處理2015衛(wèi)計委講稿

1、嚴重輸液反應、速發(fā)性藥物過敏反應及處理,蓮花縣人民醫(yī)院郭中華2015-8-10,概述,輸液反應是由于輸液所引起的不良反應的總稱，屬不良反應。我們常說的輸液反應是由熱原引起的反應,輕者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗，體溫常在38.5℃左右，停止輸液后數(shù)小時體溫恢復正常。嚴重者體溫可達40℃～42℃，頭痛、惡心、嘔吐、意識不清、昏迷、低血壓休克，有的出現(xiàn)多臟器損害、彌漫性血管內凝血、循環(huán)呼吸衰竭而死亡。嚴重輸液反應多數(shù)非死即殘，預后很差，腦

2、損壞致殘成癡呆或植物人。臨床中應重在防范；一旦發(fā)生，判斷要準確，處置要果斷。 輸液反應類型：發(fā)熱反應、靜脈炎、空氣栓塞、急性心衰、肺水腫 等,輸液反應機制,熱原是指引起動物體溫升高物質的總稱。廣義的熱原包括了細菌性熱原、內原性高分子熱原及其化學熱原等，藥劑學上的熱原通常是指微生物的代謝產物?，F(xiàn)已證明熱原主要是微生物的一種內毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白質組成的復合物。微粒異物也是引起輸液反應的重要因素，靜脈輸液中的不溶性微粒異物如

3、橡膠微粒，不溶性無機鹽、活性炭微粒、纖維、配伍用藥過程中產生的微粒以及輸液過程中空氣沒經濾過而進入輸液的致病菌或灰塵等，可引起類熱原樣反應、靜脈炎，血管肉芽腫、肺水腫、栓塞、過敏反應等。熱原由靜脈輸入血液，刺激腦下垂體發(fā)熱中樞，引起發(fā)熱反應。,一、輸液反應發(fā)生的原因,1、是液體與藥品質量的問題： 液體或藥品在生產過程中把關不嚴，混入了致熱源。致熱源進入人體導致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應； 2、是液體配制中的問題： 在液

4、體配制過程中麻痹大意，不履行“三查七對”，對液體外觀未予仔細查驗； 或未做到“一人一管”、“一液一針”，用同一支注射器給多人或多組液體配制藥液會增加反應的發(fā)生幾率。,輸液反應發(fā)生的原因,3、是液體與體溫溫差的問題： 臨床中輸液反應常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天制冷過度，都會使液體溫度過涼，使液體與人體溫差加大，過涼的液體輸入人體則可能誘發(fā)輸液反應； 4、是液體配

5、伍過雜的問題： 如果一組液體中加入藥物品種過多，藥品之間產生肉眼不可見的化學反應，生成致熱原而致輸液反應。如有的一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或炎琥寧、地塞米松等加上液體本身的藥物成分共5--6種之多，這都容易出現(xiàn)輸液反應。,輸液反應的診斷標準,輸液反應的參考診斷標準如下： 在輸液后15分鐘至1小時內，發(fā)生冷感、寒戰(zhàn)，發(fā)熱38℃以上，于停止輸液后數(shù)小時內體溫恢復正常，可伴有惡心、嘔吐、頭痛，腰部及四肢

6、關節(jié)劇痛，皮膚蒼白、濕冷、血壓下降，休克甚至死亡。,輸液反應的分類,有人將最常見的輸液反應主要分為5種。熱原反應 引起機體致熱的物質主要是細菌內毒素，機體對細菌內毒素有一定的耐受范圍，被污染的靜脈輸液劑進入體內的熱原累積量超過人體的耐受量時，便發(fā)生熱原反應。主要的臨床表現(xiàn)為體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高，白細胞減少，嚴重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至昏迷，甚至導致休克、死亡。,輸液反應的分類,熱原樣

7、反應 由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應的反應。當使用的輸液劑或其臨床復配劑受到生產、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸注環(huán)境等污染，不溶性微粒超過限量或個體耐受閾值時，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應。其臨床癥狀類似熱原反應。,輸液反應的分類,過敏反應 除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應外，臨床常見有類似熱原反應的嚴重過敏反應，難與熱原反應區(qū)別，應注意鑒別。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、氣急、心慌、發(fā)熱，甚至發(fā)生寒顫、惡

8、心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，嚴重者可致過敏性休克。,輸液反應的分類,細菌污染引起的反應 被細菌或真菌污染的液體進入患者體內而引起的一種比熱原反應更為嚴重的急性細菌性感染反應，如嚴重的菌血癥或敗血癥。,輸液反應的分類,靜脈炎 當患者靜脈輸液的療程較長，輸入藥物的刺激性較強，或因反復穿刺致機械性損傷，以及患者的特殊體質，操作時消毒不嚴格等都會導致靜脈炎。主要表現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、

9、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。,二、防范措施,1、把好藥品質量關： 選購質量保障體系完好的廠家產品，質量好的藥物在使用時反應相應的就會少很多。 2、把好液體配制關： 配藥時嚴格執(zhí)行“三查七對”，在操作前都養(yǎng)成先把液體瓶倒過來晃一晃、對著窗口看一看(看有無雜質及混濁)、把住瓶蓋轉 一轉(看瓶蓋是否松動)、配好液體再晃一晃看一看的好習慣； 3、堅持“一人一管”、“一液一針”，一定不要在這里“節(jié)省開

10、支”！,防范措施,4、縮小液體與體溫的溫差： 若液體瓶子太涼則不宜急用，適當升溫最好；冬天輸液時建議使用輸液加熱器。 5、輸液速度要慢： 千萬不要因為有事情而加快速度，那樣可能會耽誤你更多時間。 6、液體配伍應避繁就簡，尤其中藥針劑最好不與西藥配伍混合，如要用,必須有文獻資料支持作依據(jù)，不可憑經驗行事。7.由于中草藥提取制劑成分較為復雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產生大量不溶性微粒，增加輸液反應

11、的發(fā)生率。因此，復方丹參、雙黃連等中草藥針劑，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，而不選用生理鹽水、林格氏注射液等含離子成分較多的輸液作為稀釋劑。,三、輸液反應與速發(fā)型過敏反應的鑒別,二者在剛發(fā)生時都有面色蒼白、胸悶、惡心等前驅表現(xiàn)。輸液反應：發(fā)冷寒戰(zhàn)更突出，約輸液后10--15分鐘后面色潮紅，寒戰(zhàn)過后或同時出現(xiàn)高熱、超高熱，臨床發(fā)展以分鐘計，與后者相比相對較平穩(wěn)；速發(fā)型過敏反應：從癥狀上分析：過敏反應多見于皮疹、蕁麻疹、血

12、管神經性水腫、誘發(fā)哮喘、過敏性休克等，其前驅癥狀發(fā)生數(shù)秒、數(shù)十秒后即出現(xiàn)面色蒼灰、惡心嘔吐 、冷汗淋漓、癱倒下去、呼吸淺促、脈博細速、頻死感、昏厥、心跳呼吸驟停，是一種驟然衰竭，其臨床過程以秒計，與前者相比要急驟得多，無寒戰(zhàn)高熱過程。,四、輸液反應的治療,1、不要撥掉靜脈針頭,一定保留好靜脈通道，以備搶救用藥。一旦撥掉靜脈通道，當病人需搶救時再建靜脈通道，會錯過搶救時機； 2、換上一套新的輸液器管道及與原液體性質不同的液體(糖水、或生

13、理鹽水)，可暫不加藥，待病情穩(wěn)定后再議加藥。,四、輸液反應的治療,3、聯(lián)合用藥： ①、立即高流量吸氧； ②、靜注地塞米松10--15mg(小兒0.5-1mg/kg.次)加入20ml5％或25％葡萄糖溶液中靜脈推注，或氫化可的松100--200mg(小兒5--10mg/kg.次)加入生理鹽水150ml中靜滴； ③、肌注異丙嗪25mg或苯海拉明20--40mg(小兒0.5--1mg/kg.次)； ④、溫度較高者肌注復方氨基比林2ml

14、(小兒0.1ml/kg.次)或口服布洛芬懸液； ⑤、如未梢發(fā)涼或皮色蒼白可肌注或靜注654-2 5-20mg(小兒0.1--0.5mg/kg. 次)。一般在用藥30分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來。,空氣栓塞,1．原因由于輸液管內空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內，最后到毛細血管，因而損害較少，

15、如空氣量大，則空氣在右心室內將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。    2．癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。,防治方法,1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。2）立即使病人左側臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內壓力，以減少空氣進入靜脈，左側臥

16、位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內。3）氧氣吸入,五 特別注意,1、腎上腺素的使用問題： 輸液反應伴血壓急劇下降時，可以皮下注射或肌肉注射腎上腺素，因為腎上腺素有快速升壓效應。對于原來就血壓高的病人要謹慎使用，以免使血壓比原來更高，導致病人病情惡化。 腎上腺素盡量不要靜脈注射，因為輸液反應不是過敏性休克，靜脈注射腎上腺素可

17、能導致室顫。2、鎮(zhèn)靜劑使用問題： 有的輸液反應患者可能出現(xiàn)輕微煩躁，但經上述處理大多能很快安靜下來,不再需要用鎮(zhèn)靜劑；對這種病人用鎮(zhèn)靜劑主要怕掩蓋病情變化。,特別注意,處理中要注意控制周圍人群的情緒： 在發(fā)生兩者反應時，家屬和病人都比較驚慌，情緒激動。此時應立即處理，在一邊治療的同時要安慰病人和家屬，如果生命體征平穩(wěn)，則可大膽的安慰。以減少不必要的麻煩。 必須保持靜脈通道： 病人和家屬都有這樣一個毛?。喊l(fā)生反應

18、，他們會很驚恐的要求護士終止輸液，拔除靜脈針。如果定力不足的護士遇上，會做出相應的反應。正確的方法是：必須保持靜脈通路，以備用。立即更換上生理鹽水，更換輸液皮條。繼續(xù)輸液。這樣做下一步的治療比較順利。,特別注意,正確回答病人和家屬的問題： 發(fā)生了輸液反應，處理完了，肯定會有家屬或者是病人問你這樣的問題：“這是咋回事，是不是藥用錯了用反了？”怎么回答，比較重要。在問題未調查清楚之前,你可以這樣解釋：不會是用錯藥，這樣的反應是個別現(xiàn)象

19、，一般跟病人的體質和原發(fā)病有關系。如果病人原有發(fā)熱，可能是處于體溫上升期，如果病人擅自加快輸液速度，那更要理直氣壯的指出：輸液太快了，病人一下子受不了，很危險的，下次不能這樣?？傊航忉屩皯喾矫婵紤]，不能讓病人誤解,避免引起不必要的麻煩。,特別注意,做好早期準備工作： 如果發(fā)生了過敏性休克，小兒腎上腺素1：10000怎么配，劑量是多少，護士會立即準備嗎？這些都是實際問題，早作準備。請注意： 遇上緊急問題，首先要冷靜，然

20、后立即查體，緊抓四大生命體征。其次治療。再次：安慰病人。,速發(fā)型藥物過敏反應,過敏反應，指機體再次接觸抗原后發(fā)生，導致組織損傷的免疫反應。它在四種超敏反應中發(fā)生速度最快，幾秒鐘至幾十分鐘出現(xiàn)癥狀，具有明顯的個體差異和遺傳背景。,反應機制,外源性或內源性變應原刺激機體單核吞噬系統(tǒng)（淋巴結、肝、脾等）而引起漿細胞反應，產生特異性反應素——IgE，IgE分子附著于肥大細胞或嗜堿粒細胞的IgE受體，由此可使機體處于致敏狀態(tài)，當機體再次接觸同種變

21、應原時，附著于肥大細胞的IgE與特異性變應原橋聯(lián)，激發(fā)相關細胞釋放過敏介質，從而觸發(fā)整個變態(tài)反應。,反應機制,在過敏反應中，致敏和激發(fā)是兩個不可缺少的階段，釋放過敏介質是肥大細胞和嗜堿粒細胞，介質有組胺，緩激肽，慢反應物質，嗜酸粒細胞趨化因子。其病理改變以毛細血管擴張，血管通透性增加，平滑肌收縮和嗜酸粒細肥浸潤為主要特點。介質釋放后產生的癥侯群包括：呼吸系統(tǒng)的支氣管痙攣和上呼吸道水腫，心血管系統(tǒng)的血管擴張和毛細血管的通透性增加，,診斷標

22、準,藥物過敏反應或類過敏反應癥狀常在注藥后1~5min內出現(xiàn)，表現(xiàn)為急性的反應，80%以上來勢兇猛，有的來不及搶救既已死亡，主要表現(xiàn)在心血管、皮膚和呼吸系統(tǒng)。過敏性休克的前驅癥狀全身癥狀 口腔內感覺異常、不安、無力、虛脫感，頭痛、惡寒、冷汗、突然失語 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 脈快、心悸 神經系統(tǒng)癥狀 肢瑞及口唇發(fā)麻、痙攣、眩暈、耳鳴 呼吸系統(tǒng)癥狀 喉部發(fā)緊、噴嚏、反射性咳嗽發(fā)作、胸部壓迫感、哮喘,診斷

23、標準,心血管系統(tǒng) 病人首先面色蒼白，四肢厥冷，煩燥不安，冷汗、心悸，接著胸悶，心律失常，脈搏細速，血壓迅速下降甚至神志不清，深度休克。這是由于組胺促使毛細血管通透性增加，血管內液體大量外滲所致。,診斷標準,皮膚系統(tǒng) 患者可出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢，風團樣皮疹或一過性血管性水腫，這主要是患者血管內液體喪失嚴重，靜脈回流受阻所致。呼吸系統(tǒng) 開始感覺咽喉部發(fā)癢、咳嗽、噴嚏、聲音嘶啞，檢查時可見咽喉部水腫，迅速出現(xiàn)喘息，喉梗阻，

24、頑固性支氣管痙攣，呼吸急促 、嚴重紫紺，甚至肺水腫。,診斷標準,目前國際通行將過敏反應臨床癥狀分為4級： I級：僅僅出現(xiàn)皮膚癥狀； II級：出現(xiàn)明顯的但尚無生命危險的癥狀，包括皮膚反應，低血壓 （血壓下降30%伴其他不可解釋的心動過速）； III級：出現(xiàn)威脅生命的癥狀，包括心動過速，或心動過緩，心律失常及嚴重的氣道痙攣； Ⅳ級：循環(huán)無效，心肺驟停。 大多數(shù)過敏反應的臨床表現(xiàn)屬II、III級，多數(shù)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

25、受損和支氣管痙攣。而類過敏反應多屬I級，主要表現(xiàn)為皮膚癥狀。,過敏性休克診斷要點,診斷： 1、有過敏接觸史； 2、表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感、繼而呼吸困難、紫紺、瀕死感，嚴重者可咳出粉紅色泡沫樣痰； 3、常有劇烈的腸絞痛，惡心、嘔吐、或腹瀉； 4、意識障礙，四肢麻木、抽搐、失語、大小便失禁、脈細弱、血壓下降,過敏性休克搶救措施,搶救： 1、立即應用腎上腺素； 2、靜脈快速注入腎上腺皮質激素； 3、擴容

26、； 4、吸氧或高壓給氧； 5、給予鈣劑及抗組織胺藥物； 6、及時處理喉頭水腫、肺水腫、腦水腫等；,過敏性休克搶救措施,措施： 1、0.1%腎上腺素0.5~1.0毫升肌注或靜注; 2、去甲腎上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中靜滴； 3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升（靜滴）； 4、10%葡萄糖酸鈣20毫升，靜脈緩注； 5、氨茶堿0.25克加50%糖40毫升靜脈緩注; 6

27、、平衡晶體液：500~1000毫升靜滴。,肺水腫診斷要點及搶救措施,診斷； 1、嚴重的呼吸困難，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，大汗淋漓； 2、陣發(fā)性咳嗽，伴有白色或粉紅色泡沫樣痰； 3、肺部可聞及濕性羅音與鼾鳴聲或大量痰鳴音；搶救： 1、吸氧或高壓給氧； 2、選用血管擴張劑； 3、選用強心、利尿劑； 4、給激素藥物； 5、四肢結扎、半坐位。,肺水腫搶救措施,急救； 1、嗎啡1

28、0毫克，皮下注射； 2、西地蘭0.4~0.6毫克加50%糖20毫升靜脈緩注; 3、速尿40毫克加50%糖20毫升（靜脈緩注）； 4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸異山梨醇10毫克舌下含服; 5、硝普鈉5~10毫克與5%糖100毫升（靜緩滴）直至癥狀體征消失（注意血壓） 6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分鐘靜注完),如何正確使用腎上腺素,藥物過敏反應非常常見，搶救速發(fā)性過敏反應的一線藥物包括腎

29、上腺素，如何正確使用該藥，是搶救過敏性休克成功的關鍵。腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，可緩解過敏性休克的心跳微弱血壓下降、呼吸困難等癥狀。所以是搶救過敏反應的首選藥物。,給藥途徑及劑量,過去一般采用皮下注射，近年來主張肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分鐘。腎上腺素( 0.1% )使用劑量：成人 ： 0.5ml（mg）/次 肌注>12歲： 0.5ml（mg）/ 次 肌注

30、6歲～12歲 ：0.3ml (mg) /次 肌注6月～6歲： 0.15ml（mg) /次 肌注,靜脈推注腎上腺素劑量及方法,(1) 應使用1:10,000腎上腺素溶液靜注 （2）一定不能用1:1,000（0.1%）腎上腺素溶液靜注（十分危險?。。。?成人： 0.1%腎上腺素溶液0.1～0.3ml＋0.9%NS 10ml靜脈推注（慢！5-10分鐘以上）  兒童：推薦0.01 mg/kg（最大劑量0.

31、3 mg）相當于 1:10,000腎上腺素溶液（0.1 mL/kg） 記?。河袟l件要心電監(jiān)護，一定每分鐘測量血壓及脈搏 注意：腎上腺素是首選藥物，但不能應用心肺復蘇的劑量（如1mg靜脈注射）來搶救過敏性休克，因為心肺復蘇是驟停心律，而過敏反應是有灌注心律。兩者劑量不同，切不可混淆?。?！,腎上腺素靜脈滴注劑量及方法,成人：0.1%腎上腺素溶液1 mg (1 mL) + 250 mL ivgtt初始輸注速率為15~60滴/m

32、in ,根據(jù)反應調整滴速,兒童：0.1%腎上腺素溶液按0.02-0.03mg/kg稀釋到100 mL NS ivgtt根據(jù)反應調定滴速，例如20kg的小孩調定滴速為20mL/h記?。河袟l件要心電監(jiān)護，無設備時一定每分鐘測量血壓及脈搏,對一般病人（指收縮壓 〉40mmHg）應用腎上腺素的方法：,首劑宜用0.3-0.5mg肌肉注射，注意：首劑劑量不宜采用1mg 肌注。因可引起某些病人血壓極度上升，而導致腦出血，也可誘發(fā)室性早搏，甚至

33、室速→心臟驟停！如無效可在5-15分鐘重復給藥?；虬慈缦绿幚?。,搶救極危重病人（指收縮壓＜40mmhg，或有嚴重喉頭水腫征時）應用腎上腺素的方法,腎上腺素0.1mg稀釋在10ml生理鹽水中，5-10分鐘緩慢推注，同時觀察心律和心率，必要時可按上述時間重復給藥，亦可用1mg腎上腺素加入250ml生理鹽水中靜脈點滴，可逐漸加量。,搶救心臟驟停病人時腎上腺素的用法,搶救心臟驟停病人時腎上腺素的用法：對心臟驟停病人毫不猶豫地、極快地、給予大

34、劑量腎上腺素。一般給藥程序是，1-3mg（每3分鐘）靜脈注射，無效改3-5mg（每3分鐘）靜脈注射 （均要稀釋），然后靜脈點滴。,嚴重輸液反應、速發(fā)性過敏反應搶救程序,立即停藥，保留靜脈通道，使病員平臥，進行就地搶救。觀察生命體征，測量血壓、脈搏、呼吸、體溫，可根據(jù)情況給藥。給予地塞米松10毫克肌注、靜注。如屬藥物過敏，立即皮下注射或深部肌注0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1.0毫升，如癥狀不緩解可每隔半小時再皮下或靜脈注射0.5毫

35、升,直至脫離危險期。,嚴重輸液反應、速發(fā)性過敏反應搶救程序,給予持續(xù)低流量吸氧,呼吸受抑制時應立即進行口對口人工呼吸并肌內注射尼可剎米等呼吸興奮劑,喉頭水腫影響呼吸時做氣管切開。根據(jù)醫(yī)囑立即給氫化可的松200毫克或地塞米松,并根據(jù)病情給予血管活性藥物多巴胺、阿拉明等。如屬輸液反應，應按照輸液反應的防治來護理，如發(fā)熱反應，應減慢速度。循環(huán)負荷過重應注意速度不宜過快，有癥狀使病員端坐兩腿下垂，加壓給氧，使氧經20~30%酒精濕化后吸