1期醫(yī)療培訓嚴重輸液反應、速發(fā)性過敏反應診斷及治療

1、嚴重輸液反應、速發(fā)性過敏反應診斷及治療,,常見輸液反應,一、發(fā)熱反應,1、原因 因輸入致熱物質(zhì)引起。多由于輸液瓶清潔滅菌不徹底，輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良，輸液器消毒不嚴或被污染，輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作所致。,2、臨床表現(xiàn) 多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復正常；嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐

2、、脈速等全身癥狀。,預防,處理,①輸液前認真檢查藥液的質(zhì)量，輸液用具的包裝及滅菌日期、有效期；,②嚴格無菌操作。,①發(fā)熱反應輕者，應立即減慢點滴速度或停止輸液，并及時相應處置；,②發(fā)熱反應嚴重者，應立即停止輸液，并保留剩余溶液和輸液器，必要時送檢驗科做細菌培養(yǎng)，以查找發(fā)熱反應的原因；,③對高熱患者，應給予物理降溫，嚴密觀察生命體征的變化，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。,二、循環(huán)負荷過重反應,循環(huán)負荷過重反應也稱為急性肺水

3、腫。,1、原因,⑴ 由于輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加， 心臟負荷過重引起。,⑵ 患者原有心肺功能不良，尤多見于急性左心功能不全者。,2、臨床表現(xiàn) 患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。,預防：輸液過程中，密切觀察患者情況，注意控 制輸液的速度和輸液量，尤其對老年人、兒童及心肺功能不全的患者更需慎重。

4、,處理：,①出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進行緊急處理。如果病情允許，可協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。同時安慰患者以減輕其緊張心理。,②給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min，以提高肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出液的產(chǎn)生。同時，濕化瓶內(nèi)加入20%-30%的乙醇溶液，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，改善氣體交換，減輕缺氧癥狀。,③給予鎮(zhèn)靜藥、平喘、強心、

5、利尿和擴血管藥物，以穩(wěn)定患者緊張情緒，擴張周圍血管，加速液體排出，減少回心血量，減輕心臟負荷。,④必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓四肢以阻斷靜脈血流，但動脈血仍可通過。每5-10分鐘輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效地減少回心血量。待癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。,⑤此外，靜脈放血200-300ml也是一種有效減少回心血量的最直接的方法，但應慎用，貧血者應禁忌采用。,三、靜脈炎,1、原因,⑴ 主要原因是

6、長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激 性較強的塑料導管時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學炎性反應。,⑵ 也可由于在輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作，導致局部靜脈感染。,2、臨床表現(xiàn) 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、 疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。,預防：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管壁有刺激性的藥物應充分稀釋 后再應用，放慢點滴速度，并防止藥液漏出血管外。同時，有計劃地

7、 更換輸液部位，以保護靜脈。,處 理,①停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動。局部用 50%硫酸鎂或95%乙醇溶液行濕熱敷，每日2次，每次 20分鐘。,②超短波理療，每日1次，每次15-20分鐘。,③中藥治療。將如意金黃散加醋調(diào)成糊狀，局部外敷，每日 2次，具有清熱、止痛、消腫的作用。,④如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。,四、空氣栓塞,1、原因,⑴ 輸液導管內(nèi)空氣未排盡；導管連接不緊，有漏氣

8、。,⑵ 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，穿刺點封 閉不嚴密。,⑶ 加壓輸液、輸血時無人守護；液體輸完未及時更 換藥液或拔針，均有發(fā)生空氣栓塞的危險。,進入靜脈的空氣，隨血流（經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈）首先被帶到右心房，然后進入右心室。如空氣量少，則隨血液被右心室壓入肺動脈并分散到肺小動脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細血管吸收，因而損害較小。如空氣量大，空氣進入右心室后阻塞在肺動脈入口，使右心室內(nèi)的血液（靜脈血）不能進入肺動脈，因

9、而從機體組織回流的靜脈血不能在肺內(nèi)進行氣體交換，引起機體嚴重缺氧而死亡。,2、臨床表現(xiàn) 患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重的發(fā)紺，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。,預防：,①輸液前認真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液導管內(nèi)的 空氣。,②輸液過程中加強巡視，及時添加藥液或更換輸液瓶。 輸液完畢及時拔針。加壓輸液時應安排專人在旁守護。,

10、③拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，必須立即嚴密 封閉穿刺點。,處 理,①如出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應立即將患者置于左側(cè)臥位，并保持 頭低足高位。該體位有助于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞 肺動脈入口。隨著心臟的舒縮，空氣被血液打成泡沫，可分 次小量進入肺動脈內(nèi)，最后逐漸被吸收。,②給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀 態(tài)。,③有條件時可使用中心靜脈導管抽出空氣。,④嚴密觀察患者病情變化，如有

11、異常及時對癥處理。,藥物過敏性休克的防治,㈠ 發(fā)生機理,過敏性休克屬I型變態(tài)反應，發(fā)生率為5-10/萬，特點是反應迅速、強烈、消退亦快。目前對其發(fā)生機制的解釋是：藥物進入機體后與蛋白質(zhì)或多肽分子結(jié)合而發(fā)揮完全抗原的作用，有些個體在此作用下能產(chǎn)生相當量的IgE類抗體。IgE能與肥大細胞和嗜堿性粒細胞結(jié)合。當再次接觸相同的變應原時，變應原與上述細胞表面的IgE特異性地結(jié)合，所形成的變應原——IgE復合物能激活肥大細胞和嗜堿性粒細

12、胞，使之脫顆粒。從排出的顆粒中及從細胞內(nèi)釋出的一系列生物活性介質(zhì)，如組胺、激肽、白三烯等，引起毛細血管擴張、血管壁通透性增加、平滑肌收縮和腺樣體分泌增多。臨床上可表現(xiàn)為蕁麻疹、哮喘、喉頭水腫；嚴重時可引起窒息、血壓下降或過敏性休克。,變應原,變應原與致敏靶細胞表面IgE結(jié)合,特應性個體,初次刺激,特異性IgE,IgE與肥大細胞和嗜堿性粒細胞FcεRI結(jié)合,致敏細胞脫顆粒釋放活性介質(zhì),預存的介質(zhì),新合成的介質(zhì),激肽原酶,組胺

13、,緩激肽,白三烯,血小板活性介質(zhì),前列腺素D2,平滑肌收縮，毛細血管擴張、通透性增高，腺體分泌增多,全身反應、呼吸道反應、消化道反應、皮膚反應過敏性休克 過敏性鼻 過敏性胃腸炎 蕁麻疹 炎哮喘,激發(fā)和效應階段,,,,,,,致敏階段,再次刺激,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,㈡ 臨床表現(xiàn),過敏性休克多在注射后5-20分鐘內(nèi)，甚至可以數(shù)秒內(nèi)發(fā)生

14、，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中，也可發(fā)生于初次肌內(nèi)注射或靜脈注射時（皮內(nèi)試驗結(jié)果陰性）；還有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥過程中。其臨床表現(xiàn)主要包括如下幾個方面：⑴ 呼吸道阻塞癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫引起胸悶、氣促、 哮喘與呼吸困難，伴瀕死感。⑵ 循環(huán)衰竭癥狀：由于周圍血管擴張導致有效循環(huán)量不足，而表現(xiàn)為面色蒼白， 出冷汗、發(fā)紺，脈搏細弱，血壓下降。⑶ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為面部及

15、四肢麻木，意識喪失， 抽搐或大小便失禁等。⑷ 其他過敏反應表現(xiàn)：可有蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等,㈢ 急救措施,由于過敏性休克發(fā)生迅猛，務必要做好預防及急救準備并在使用過程中密切觀察患者的反應，一旦出現(xiàn)過敏性休克應立即采取以下措施組織搶救。,⑴ 立即停藥，協(xié)助患者平臥，報告醫(yī)生，就地搶救。⑵ 立即注射0.1%鹽酸腎上腺素，小兒每次用0.2～0.5ml（1/5支—1/2支）皮下或肌肉注射，成人用0.

16、5～lmg皮下或肌注。首次注射后不見效果，可考慮15-20分鐘內(nèi)重復注射，直至脫離危險期。鹽酸腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓、興奮心肌、增加心排出量以及松馳支氣管平滑肌等作用。⑶ 給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，應立即進行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮藥。有條件者可插入氣管導管，借助人工呼吸機輔助或控制呼吸。喉頭水腫導致窒息時，應盡快施行氣管切開。,⑷ 根據(jù)醫(yī)

17、囑靜脈注射地塞米松5-10mg或?qū)㈢晁徕c氫化可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。⑸ 靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。⑹ 若發(fā)生呼吸心跳驟停，立即進行復蘇搶救。如施行體外心臟按壓，氣管內(nèi)插管或人工呼吸等急救措施。⑺ 密切觀察病情，記錄患者生命體征

18、、神志和尿量等病情變化；不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據(jù)。,㈣ 過敏性體克的預防,過敏性體克病情十分嚴重，加強預防甚為重要，應注意：①避免濫用藥物：強調(diào)醫(yī)師應嚴格掌握用藥原則，根據(jù)適應證用藥，避免濫用藥物，是預防藥物過敏性休克的重要措施。由于濫用藥物引起過敏性休克者為數(shù)不少，如傷風感冒應用青霉素，結(jié)果發(fā)生過敏反應，實屬不幸。②詳細詢問過敏史、用藥史及家族過敏史：應用藥物前必須詢問有無過敏史，如蕁麻疹、哮喘、

19、濕疹、藥疹及過敏性鼻炎等。如有過敏史，使用藥物時應提高警惕。對某種藥物已過敏反應，則禁止再用。③凡初次用藥、停藥三天后再用，以及在應用中更換批號時，均須按常規(guī)做過敏試驗。皮膚試驗液必須現(xiàn)配現(xiàn)用。,④禁止空腹注射藥物，以防不良反應發(fā)生。⑤提高警惕，加強觀察：很多藥物都有發(fā)生過敏反應的可能，故對注射藥物后的患者，應留在觀察室20～30min，以防意外發(fā)生。對有過敏史、小兒、年老體弱者尤應注意。注意輸液滴速，要求先慢后快，以便利

20、于觀察患者不良反應。⑥詳細向患者告知藥物不良反應癥狀，使患者對不良反應心中有數(shù)，及時傾聽患者主訴，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。⑦預防第二次休克：有些患者以前已發(fā)生過敏性休克，由于未引起注意，以致有少數(shù)患者發(fā)生第二次休克，甚至死亡。因此，必須確診致病的藥物名稱，在病歷卡最醒目處注明。并告訴病人和家屬，或者發(fā)給過敏休克登記卡，囑患者以后看病時持卡，以供醫(yī)師參考。,特別注意,處理中要注意控制周圍人群的情緒：在發(fā)生兩者反應時，家屬和病人

21、都比較驚慌，情緒激動。此時應立即處理，在一邊治療的同時要安慰病人和家屬，如果生命體征平穩(wěn)，則可大膽的安慰。以減少不必要的麻煩。,特別注意,必須保持靜脈通道：病人和家屬都有這樣一個毛?。喊l(fā)生反應，他們會很驚恐的要求護士終止輸液，拔除靜脈針。如果經(jīng)驗不足的護士遇上，會做出相應的反應。正確的方法是：必須保持靜脈通路，以備用。立即換上生理鹽水，更換輸液器。繼續(xù)輸液。這樣做下一步的治療比較順利。,特別注意,正確回答病人和家屬的問題：發(fā)

22、生了輸液反應，處理完了，肯定會有家屬或者是病人問你這樣的問題：“這是咋回事，是不是藥用錯了用反了？”怎么回答，比較重要。在問題未調(diào)查清楚之前,你可以這樣解釋：不會是用錯藥，這樣的反應是個別現(xiàn)象，一般跟病人的休質(zhì)和原發(fā)病有關(guān)系。如果病人原有發(fā)熱，可能是處于體溫上升期，如果病人擅自加快輸液速度，那更要理直氣壯的指出：輸液太快了，病人一下子受不了，很危險的，下次不能這樣?？傊航忉屩皯喾矫婵紤]，不能讓病人誤解,避免引起不必要的麻煩。,嚴重

23、輸液反應、速發(fā)性過敏反應搶救程序,立即停藥，保留靜脈通道，使病員平臥，進行就地搶救。觀察生命體征，測量血壓、脈搏、呼吸、體溫，可根據(jù)情況給藥。給予地塞米松10毫克肌注、靜注。如屬藥物過敏，立即皮下注射或深部肌注0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1.0毫升，如癥狀不緩解可每隔半小時再皮下或靜脈注射0.5毫升,直至脫離危險期。,嚴重輸液反應、速發(fā)性過敏反應搶救程序,給予持續(xù)低流量吸氧,呼吸受抑制時應立即進行口對口人工呼吸并肌內(nèi)注射尼可剎米等

24、呼吸興奮劑,喉頭水腫影響呼吸時做氣管切開。根據(jù)病情立即給氫化可的松200毫克或地塞米松,可給予血管活性藥物多巴胺、阿拉明等。如屬輸液反應，應按照輸液反應的防治來護理，如發(fā)熱反應，應減慢速度。循環(huán)負荷過重應注意速度不宜過快，有癥狀使病員端坐兩腿下垂，加壓給氧，使氧經(jīng)20~30%酒精濕化后吸入。,嚴重輸液反應、速發(fā)性過敏反應搶救程序,如發(fā)現(xiàn)靜脈炎，使患者肢端抬高并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂熱濕敷。如發(fā)現(xiàn)空氣栓塞，應置病人左