嚴(yán)重過敏反應(yīng)的救

1、嚴(yán)重過敏反應(yīng)的救治,湘鄉(xiāng)市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心李青,病例一,男性，4歲4月咳嗽4天，心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后1小時(shí)入院入院日期：2015年1月7日現(xiàn)病史現(xiàn)病史：4天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性單聲干咳，伴流涕，自服“小兒感冒顆粒，止咳糖漿”，咳嗽加重，夜間及晨起為重，1+小時(shí)前就診于當(dāng)?shù)卦\所，測體溫37.8度，給予靜滴“細(xì)辛腦”，1分鐘后患兒出現(xiàn)面色變紅，逐漸青紫，呼吸困難，意識(shí)喪失，6分鐘后出現(xiàn)心跳呼吸停止，立即予吸氧，肌注“

2、地塞米松，腎上腺素，洛貝林”，胸外心臟按壓等搶救，1分鐘后，患兒心跳呼吸恢復(fù)，半小時(shí)后送達(dá)我院急診，入急診時(shí)患兒深昏迷，血壓測不出，雙瞳孔散大，直徑6mm，對(duì)光反應(yīng)消失，四肢厥冷，立即予吸氧，生理鹽水快速擴(kuò)容，氫化可的松靜滴后收入PICU。,病例一,既往史：易患呼吸道感染，平均2月感冒1次，有濕疹及蕁麻疹病史，對(duì)牛肉，蝦及魚肉過敏。否認(rèn)藥物過敏史。 家族史無特殊。 體格檢查：T 37.4度，P 156次/分，R 24次/

3、分，Bp 106/68mm Hg，Wt 17kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，淺昏迷，GCS評(píng)分E3V4M4=11分，皮膚厥冷，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙肺可聞及少量哮鳴音及少許粗濕啰音，心率156次/分，心音低鈍，腹軟，肝脾肋下未及，毛細(xì)血管充盈時(shí)間4S，雙膝反射活躍，克布巴氏征陰性。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯篜H:7.297，PCO2:31 mmHg,PO2:80.3mmHg，SO2:98%.HCO3:14.7mmol/l，BE

4、:-10.8mmol/l，Lac 4.7mmol/l? 血糖： 18.1 mmol/l? 胸片：右下肺多發(fā)斑片影,病例一,入院診斷： 過敏性休克? 心肺復(fù)蘇術(shù)后? 喘息性肺炎 治療：入院后繼續(xù)生理鹽水?dāng)U容抗休克氫化可的松及氯雷他定抗過敏，抗感染，布地奈德+復(fù)方異丙托溴銨霧化平喘，多器官功能支持治療，患兒入院當(dāng)天休克糾正，神志清醒，次日轉(zhuǎn)入普通病房。1周后出院，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,病例二,男性，7歲?

5、 咳嗽2天，心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后3+小時(shí)入院。? 入院日期：2013年5月8日。 現(xiàn)病史：患兒2天前受涼后陣發(fā)性咳嗽，無發(fā)熱，3+小時(shí)前到社區(qū)門診輸液治療，輸注細(xì)辛腦后3分鐘時(shí)出現(xiàn)腹痛，嘔吐，面色發(fā)紺，迅速出現(xiàn)呼吸困難，意識(shí)喪失，當(dāng)?shù)亟o予地塞米松肌注后9分鐘抵達(dá)我院急診科，發(fā)現(xiàn)患兒呼吸心跳停止，血壓測不出，雙瞳孔散大，立即予以管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，胸外心臟按壓，腎上腺素多次靜脈推注，半小時(shí)后患兒心跳恢復(fù)，仍無自主呼吸

6、，血壓測不出，給予多巴胺持續(xù)靜滴升壓后血壓升至 84/44 mmHg ，轉(zhuǎn)入PICU,病例二,體格檢查：? T <35度，P 102次/分，R 0次/分，Bp 測不出，Wt 17kg? 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，深昏迷，GCS評(píng)分E1V1M1=3分，皮膚厥冷，雙瞳孔散大固定，對(duì)光反應(yīng)消失，雙肺可聞及少許痰鳴音，心率102次/分，心音低鈍，腹軟，肝脾肋下未及，毛細(xì)血管充盈時(shí)間4S，肌張力低下，雙膝反射未引出，克布巴氏征陰性。

7、診斷：? 過敏性休克? 心肺復(fù)蘇術(shù)后? 心肺復(fù)蘇后綜合征,病例二,治療經(jīng)過：? 入院后予呼吸機(jī)輔助通氣，擴(kuò)容，腎上腺素持續(xù)靜脈滴注升壓，多器官功能支持，患兒血壓恢復(fù)正常，昏迷程度有所減輕，對(duì)刺激有反應(yīng)，但自主呼吸一直未恢復(fù)，呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，5天后家屬考慮預(yù)后差，放棄治療出院。,病例三,北大醫(yī)院同行手記，真人真事，分享心得（轉(zhuǎn)）? “15日上午，因咳嗽，家中無其他備用藥品可選，服用一片莫西沙星片，早年不過敏，近期有過一次

8、皮疹，自恃藝高人膽大。十分鐘后，耳朵里奇癢，逐步感覺牙齦腫脹。 本想象上次一樣服用氯雷他定之類，等待好轉(zhuǎn)，可自我感覺明顯不同上次。急服氯雷他定。專業(yè)的天性讓我提高警惕，不敢偷懶。立即通知太太，并大膽讓孩子一個(gè)人待在家里，胃部已不適，火燒，為防應(yīng)激性潰瘍、消化道大出血，立即服用一片法莫替丁。病情發(fā)展：立即下樓，前往醫(yī)院，不敢開車，怕暈在車中，或進(jìn)醫(yī)院堵車。時(shí)間就是生命。打的！邊走邊想：不能進(jìn)小區(qū)社康，萬一需要?dú)夤懿骞苣蔷退缆?/p>

9、一條！現(xiàn)在需要第一時(shí)間進(jìn)醫(yī)院急診科，因?yàn)槟怯泻粑鼨C(jī)。我需要肌注非那根，我需要靜脈推注地塞米松，糖鈣制劑等。,病例三,病情發(fā)展：我邊走邊打120，準(zhǔn)確地告訴120我的診斷及病因，因?yàn)檫@是最重要的。一邊攔的士及私家車，均遭拒，雖然我已告知對(duì)方我身處險(xiǎn)境。終于有一輛營運(yùn)藍(lán)牌車被我發(fā)現(xiàn)。 車上，我眼睛腫得幾乎看不清了，耳朵及臉腫脹得厲害，現(xiàn)在我最擔(dān)心的就是我一直擔(dān)心的：氣道窒息，我已明顯感到氣不夠了，氣管內(nèi)粘膜的腫脹致死率100%（無醫(yī)

10、療器械及藥品情況下）。距離醫(yī)院附近紅綠燈約100米左右，大堵車，我沒有選擇，必須在窒息前最后一剎那進(jìn)入急診科。跑步前進(jìn)，過了紅燈的人行斑馬線，距急診約200米，我心肺功能已明顯不夠用了。強(qiáng)撐著，只有一個(gè)信念，我要到急診科！ 終于，看到急診科黃醫(yī)生，我直奔ElCU，滿床！黃醫(yī)生將我扶進(jìn)搶救室，護(hù)士長推來搶救車。我拼盡力氣說了一句：莫西沙星過敏。躺在床上，趁著我沒昏迷，還不忘下了一次口頭醫(yī)囑：地米、非那根、糖鈣，呼叫l(wèi)CU。,病例三

11、,結(jié)局：? 兩位黃醫(yī)生說你不用操心，都執(zhí)行了。此時(shí)神志淡漠的我還想知道血壓值，被安慰過去了，事后知道70/40mmHg。之后我迷迷糊糊看見了ICU科主任、護(hù)士長及各位小兄弟姐妹們，我知道，我活下來了。 ?,總結(jié)與評(píng)價(jià),總結(jié)：診斷：過敏性休克。病因：藥物過敏。 經(jīng)驗(yàn)1，凡可能過敏的物質(zhì)一定要遠(yuǎn)離，哪怕你從來都不怎么過敏。經(jīng)驗(yàn)2，抓緊一切時(shí)間就近入醫(yī)院。 再次感謝各位手足的大力搶救！評(píng)價(jià)：用自己親生經(jīng)歷寫出來的杰作很好地描

12、述了嚴(yán)重過敏反應(yīng)的危害，不足之處？ 導(dǎo)致兩個(gè)過敏性休克兒童不同結(jié)局的原因？如何避免處理嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選藥物是：地米？非那根？葡萄糖酸鈣？腎上腺素？,嚴(yán)重過敏反應(yīng),表現(xiàn)多種多樣，有泛發(fā)的皮疹，有突然的粘膜腫脹，有喉頭水腫，有支氣管痙攣，有低血壓，有劇烈的腹痛，有頭暈，有尿失禁等。嚴(yán)重過敏反應(yīng)最常見的表現(xiàn)就是皮膚黏膜的變化了，但仍有10-20%的患者沒有皮膚黏膜的變化。為了識(shí)別嚴(yán)重過敏反應(yīng)，國際上有三種標(biāo)準(zhǔn)，只要患者滿足三種標(biāo)準(zhǔn)

13、中任何一種，基本就可以診斷了。標(biāo)準(zhǔn)一：皮膚/黏膜癥狀起病迅速（數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)）,如廣泛的蕁麻疹、瘙癢、潮紅、嘴唇/舌/喉頭水腫，加下列至少一項(xiàng)癥狀：,嚴(yán)重過敏反應(yīng),嚴(yán)重過敏反應(yīng),標(biāo)準(zhǔn)二：在接觸可疑致敏源或激發(fā)物后（數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)）出現(xiàn)兩種及以上的下列癥狀：,嚴(yán)重過敏反應(yīng),標(biāo)準(zhǔn)三：在接觸可疑致敏源或激發(fā)物后（數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)）出現(xiàn)血壓下降：①嬰幼兒 ：低收縮壓 [ 依年齡各異，1~12 個(gè)月為70 mmHg (1 mmHg=0.133

14、 kPa) ；> 1~10 歲為70 mmHg+( 2×年齡 ) ；> 10~17 歲低 于90 mmHg] 或收縮壓下降> 30%。,嚴(yán)重過敏反應(yīng)相鑒別的疾病,皮膚與黏膜： 慢性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、花粉相關(guān)性食物過敏綜合征 呼吸 急性喉氣管炎；氣管、支氣管梗阻(異物、聲帶功能障礙)哮喘的持續(xù)狀態(tài)(未涉及其他組織器官) 心血管： 血管迷走神經(jīng)性暈厥、肺栓塞、心肌梗死、心率不齊、高血壓危象、心源性休克

15、神經(jīng)精神： 過度換氣綜合征、焦慮或恐懼癥、軀體型障礙(聲帶功能障礙、心理性呼吸困難)；分離或轉(zhuǎn)換型障礙(癔病)、癲癇、腦血管事件、精神病、造作性障礙、器質(zhì)性腦病綜合征、昏迷(代謝性疾病和創(chuàng)傷)內(nèi)分泌 ：低血糖、甲狀腺毒癥危象、類癌綜合征、血管瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤,過敏反應(yīng)緊急處理-----英國皇家兒童醫(yī)院 2015,體位: 仰臥位，嘔吐的病人可以左側(cè)臥位（如果呼吸困難可以45度坐位), 抬高腿以改善低血壓。不要站立。 大腿外側(cè)肌注1/1

16、000的腎上腺素 0.01ml/kg (最多 0.5ml) 如果沒有改善，5分鐘后重復(fù)1次。不要皮下注射腎上腺素，因?yàn)槲詹蝗缂∽⒖煽?。不要靜脈推注腎上腺素，除非很快要心搏驟停。,過敏反應(yīng)緊急處理-----英國皇家兒童醫(yī)院 2015,過敏反應(yīng)緊急處理-----英國皇家兒童醫(yī)院 2015,如果第二劑腎上腺素后病人仍未改善，需要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診（如ICU/麻醉科）并且考慮腎上腺素靜滴(0.05 - 1 ug/kg/min)。 除腎上

17、腺素外，給予液體復(fù)蘇，休克的病人重復(fù)靜脈推注 20 ml/kg 的生理鹽水。腎上腺素霧化不推薦作為一線治療，但如果出現(xiàn)了上氣道梗阻時(shí)聯(lián)合肌注腎上腺素是有幫助的。如果氣道腫脹對(duì)注射和霧化腎上腺素?zé)o效，需要早期氣管插管。 糖皮質(zhì)激素，抗組胺藥物和白三烯受體拮抗劑可以改善皮膚癥狀，但沒有證據(jù)表明其可以立即改善危及生命的過敏反應(yīng)。,其他治療,如果患兒出現(xiàn)伴喘息的呼吸窘迫，建議霧化沙丁胺醇或給予 其他哮喘治療藥物。 抗組胺藥物可以緩解瘙癢

18、癥狀，推薦使用第二代抗組胺藥 (異丙嗪可以導(dǎo)致低血壓)。 糖皮質(zhì)激素可以考慮使用，尤其對(duì)于存在支氣管痙攣的患兒。盡管支持使用的證據(jù)有限。所有出現(xiàn)全身過敏反應(yīng)的兒童均需要觀察至少4小時(shí)，如果出現(xiàn)以下任何情況，需要考慮收住院:需要使用1劑以上的腎上腺素（包括霧化腎上腺素）需要液體復(fù)蘇。對(duì)治療反應(yīng)不如預(yù)期。④ 患兒居住地離醫(yī)療機(jī)構(gòu)很遠(yuǎn),治療,腎上腺素除了強(qiáng)心以外，還有多種作用，包括直接抑制肥大細(xì)胞釋放組胺、增強(qiáng)外周血管阻力、擴(kuò)張

19、支氣管等，這些作用使得腎上腺素成為治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選用藥。一旦診斷，應(yīng)盡快使用腎上腺素。使用腎上腺素會(huì)不會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)的心律失常，尤其是在一些已有器質(zhì)性心臟病的患者中。但是，面對(duì)已經(jīng)很危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，其他的危險(xiǎn)都只是潛在的、可能的、不一定出現(xiàn)的，假如因?yàn)閾?dān)心這些可能的風(fēng)險(xiǎn)而忽略迫在眉睫的危害，那是不合理的。而實(shí)際上，腎上腺素造成的危險(xiǎn)的心律失常發(fā)生率很低。在國際的指南上也提到，在嚴(yán)重過敏反應(yīng)中使用腎上腺素，沒有絕對(duì)

20、的禁忌癥。,治療,研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺素肌注的吸收和起效都優(yōu)于皮下注射，在嚴(yán)重過敏反應(yīng)中，提倡肌注腎上腺素。注射的部位不一定要選擇臀部，可直接在股外側(cè)肌肉處注射。股外側(cè)肌肉注射比臀部注射更方便。在國外的搶救包里，有些還有專門針對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)設(shè)計(jì)的腎上腺素筆，若遇到這類患者，旁人可以拿著筆直接注射在患者的大腿外側(cè)，不用脫褲子，也不用消毒，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候需要爭分奪秒，不要因?yàn)橐恍o關(guān)緊要的事情耽誤了用藥的時(shí)間。,簡明搶救程序：,立即停

21、用此藥→改善缺氧癥狀→注射腎上腺素→擴(kuò)充血容量→解除支氣管痙攣→發(fā)生心臟驟停時(shí)行心肺蘇→密切觀察病情變化→告知家屬→記錄搶救過程。,嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程,治療,液體復(fù)蘇：第1小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖注射液0.5～1.0 g/kg 糾正；當(dāng)血糖>11.1 mmol/L（2.0 g/L）時(shí)，用胰島素0.05 U/（kg·h），稱為強(qiáng)化胰島素治療繼續(xù)和維持輸液。由于血液重新分配及

22、毛細(xì)血管滲漏等，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3 張液體，6～8 h內(nèi)，輸液速度5～10 mL/（kg·h）。維持輸液用1/3 張液體，24 h 內(nèi)，輸液速度2～4 mL/（kg·h）。在保證通氣的前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH值達(dá)7.25 即可。血管活性藥物：在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，休克仍難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)時(shí)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓，改善臟器灌注，治療過程

23、中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。,預(yù)防,過敏性休克預(yù)防重于治療，最根本的辦法是明確引起本癥的過敏原，并進(jìn)行有效的防避。給患兒用藥前應(yīng)詢問患兒是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)陽性者禁用，凡有明確過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)。陽性患兒應(yīng)在病史首頁、醫(yī)囑單、病歷夾上注明過敏藥物名稱，床尾掛過敏試驗(yàn)陽性標(biāo)志，并告知患兒家屬。對(duì)有過敏史的患兒盡量減少不必要的注射用藥，盡量采用口服制