肝硬化和門脈高壓并發(fā)癥處理的新進(jìn)展

1、童誠,肝硬化和門脈高壓處理的新進(jìn)展,肝硬化分期,肝硬化代償期肝硬化失代償期(decompensating events:腹水、靜脈曲張出血、肝性腦病、黃疸),生存率比較,,靜脈曲張出血(Variceal Hemorrhage),治療目標(biāo),1、控制急性出血2、預(yù)防早期再出血（5天）和死亡,出血治療進(jìn)展,近年來，靜脈曲張出血死亡率下降得益于下列治療措施：1、預(yù)防性應(yīng)用抗生素（antibiotic prophylaxis）2、套扎

2、技術(shù)(ligation)3、安全的血管活性藥物(safe vasoactive drugs)4、限制性輸血（restrictive transfution）5、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）,輸血目標(biāo),血紅蛋白：7-9g/dl（推薦）血紅蛋白： 9-11g/dl死亡率 肝靜脈壓力梯度,,,TIPS應(yīng)用,標(biāo)準(zhǔn)治療失敗風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（a high risk of failing standard ther

3、apy）主要包括Child C class（excluding 14 、15分）尤其是已經(jīng)應(yīng)用血管活性藥物和曾經(jīng)行EVL的患者,出血患者5年死亡率,僅有出血：20%出血合并其他并發(fā)癥（如腹水、肝性腦病）：88%因此，已經(jīng)控制出血患者的治療不僅僅是預(yù)防再出血，而且包括預(yù)防其他并發(fā)癥的進(jìn)展,TIPS術(shù)后,已經(jīng)接受TIPS手術(shù)的患者在急性出血期不需要針對(duì)門脈高壓及靜脈曲張做特殊處理。TIPS術(shù)后需每6個(gè)月行超聲檢查,預(yù)防再出血的一線

4、治療（非TIPS術(shù)后）,非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）+EVL非選擇性β受體阻滯劑：普萘洛爾、納多洛爾,聯(lián)合還是單獨(dú)？,NSBB+EVL優(yōu)于EVLNSBB+EVL稍優(yōu)于NSBB （marginally more effective)結(jié)論：藥物治療是聯(lián)合治療的基石，EVL不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用于預(yù)防再出血,不能耐受NSBB患者的治療策略,考慮行TIPS術(shù)預(yù)防再出血在Child A B患者中，TIPS預(yù)防再出血優(yōu)于藥物，但不增加患者生存率，

5、且會(huì)帶來更多的并發(fā)癥（主要是肝性腦病）,,腹水（Ascites）,腹水處理的現(xiàn)狀,利尿劑、放腹水上述兩種治療方法作用于腹水形成的病理生理學(xué)機(jī)制的下游，不能提高生存率TIPS是唯一能提高難治性腹水患者生存率的治療方法，特別是MELD<15,MELD評(píng)分,終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease）R=3.8ln[膽紅素(mg/dl)]+11.2ln(INR)+9.6ln [肌酐(mg/d

6、l)]+6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)R值越高，其風(fēng)險(xiǎn)越大，生存率越低,腹水的治療目標(biāo),阻止導(dǎo)致腹水形成的病理生理學(xué)機(jī)制持續(xù)惡化阻止“further”失代償（低鈉血癥 急性腎損傷）,腹水的形成機(jī)制,內(nèi)臟（splanchnic）及體（systemic）循環(huán)血管舒張是導(dǎo)致低鈉血癥和肝腎綜合征的主要因素。血管舒張常發(fā)生于門脈高壓及門體側(cè)支循環(huán)形成之后降低有效動(dòng)脈血容量,血管舒張導(dǎo)致的病理生理,降低有效動(dòng)脈血容量激活多種血管

7、收縮因子激活抗鈉尿神經(jīng)介質(zhì)系統(tǒng)anti-natriuretic neurohumoral systems（RASS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)）導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留及增加血管內(nèi)容量導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài),血管舒張導(dǎo)致的病理生理,血管舒張導(dǎo)致AVP（arginine vasopressin）釋放增加AVP激活腎小管V2受體導(dǎo)致水的重吸收增加水吸收超過鈉吸收導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥持續(xù)的血管舒張導(dǎo)致血管收縮系統(tǒng)的激活，進(jìn)而導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流量降低，腎小

8、球?yàn)V過率下降，出現(xiàn)腎前性腎損傷（肝腎綜合征）,腹水的治療,在腹水患者，特別是難治性腹水患者，可能導(dǎo)致血管舒張持續(xù)惡化的藥物應(yīng)避免使用如：ARB、ACEI、卡維地洛等NSBB亦可能導(dǎo)致進(jìn)一步失代償、急性腎損傷和死亡在難治性腹水患者中，使用普萘洛爾組死亡率高于不使用普萘洛爾組,NSBB在腹水治療中注意點(diǎn),考慮到NSBB在患者預(yù)防再出血中的獲益，NSBB在難治性腹水患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用出現(xiàn)下列情況應(yīng)減量或停藥：1、收縮壓<90mmH

9、g2、血鈉<130mmol/L3、急性腎損傷進(jìn)展（development of AKI）不推薦使用卡維地洛作為難治性腹水患者靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,V2受體拮抗劑的應(yīng)用,V2受體拮抗劑（如托伐普坦）可提高血鈉，但血鈉<127mmol/L時(shí)，上述作用是短暫的V2 receptor antagonism improves hyponatremia as long as patients are on these drug

10、s,and in patients with cirrhosis an severe hyponatremia(<127mEq/l),the effect seems to be only transient.,托伐普坦（Tolvaptan）說明書,【適應(yīng)癥/功能主治】用于治療由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不足綜合征導(dǎo)致的低鈉血癥?！疽?guī)格型號(hào)】15mg*5s【用法用量】口服，15mg/片(1片)，一次/日?；蜃襻t(yī)囑。,

11、很貴的,,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）,概述,細(xì)菌感染是肝硬化住院患者常見的并發(fā)癥肝硬化（1/3），而非肝硬化患者（5-7%）感染可增加4倍的死亡率感染包括自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）、自發(fā)性細(xì)菌性膿胸（SBE）、自發(fā)性菌血癥感染可導(dǎo)致further失代償（急性腎損傷、黃疸、凝血障礙、肝性腦?。?慢加急性肝衰竭,在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝衰竭，出現(xiàn)兩個(gè)器官功能衰竭（肝

12、臟、腎臟、腦、凝血系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肺），定義為慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，AOCLF）。AOCLF28天內(nèi)死亡率可達(dá)到30%感染導(dǎo)致的AOCLF28天內(nèi)死亡率高達(dá)50%,治療,自發(fā)性細(xì)菌感染（SBP、SBE）推薦三代頭孢經(jīng)驗(yàn)性抗感染（頭孢噻肟2g/12h）應(yīng)注意多重耐藥菌（MDR）感染,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,優(yōu)勢(shì)：1、降低細(xì)菌感染2、降低further失代償事件（再出血、肝腎綜合征

13、）不足：導(dǎo)致細(xì)菌耐藥因此預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)針對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)患者,哪些患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素？,1、肝硬化患者出現(xiàn)上消化道出血諾氟沙星 400mg/12h 7d；頭孢曲松 1g/24h 7d(喹諾酮類耐藥或先前使用過),哪些患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素？,2、曾經(jīng)出現(xiàn)過SBP諾氟沙星 400mg/d；環(huán)丙沙星 500mg/d 療程：肝移植、死亡、腹水消失、肝功能恢復(fù)至代償期,哪些患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素？,3、腹水蛋白<1.5g/dl單