低血容量休克指南解讀與臨床應(yīng)用的若干問題

1、低血容量休克指南 解讀 與臨床應(yīng)用的若干問題,重癥醫(yī)學(xué)科 趙湛元,第一部分 休克的相關(guān)知識,休克的概念What is---- 休克(shock)是一個由多種病因（如創(chuàng)傷、感染、失血、過敏等）引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和組織器官功能受損為主要病理生理改變的綜合征。,shock?,低血容量休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減

2、少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。,低血容量性休克的概念,休克的概念,何謂創(chuàng)傷性休克？,創(chuàng)傷性休克，又稱為損傷性休克（traumatic shock）多見于各種嚴重創(chuàng)傷，如大血管破裂、大范圍組織損傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)后的病人，是由多種致休克因素共同作用所致。,分類,根據(jù)病因，休克可分為—,,,,,,病理生理變化,低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注

3、，無氧代謝增加、乳酸性酸中毒，再灌注損傷，以及內(nèi)毒素移位 ，細胞損傷，最終導(dǎo)致MODS 。,指南解讀,表1 推薦級別與研究文獻的Delphi分級,推薦意見1：臨床醫(yī)師應(yīng)該熟悉與重視低血容量休克。(Ｅ級),病因與早期診斷,導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克的因素：大量失血、失液大血管破裂脊髓損傷毛細血管通透性增加空腔臟器破裂疼痛、應(yīng)激反應(yīng)副交感神經(jīng)過度興奮,顯性丟失：循環(huán)血量丟失到體外，如創(chuàng)傷、大手術(shù)的出血、消化道潰瘍和食管靜脈曲張破

4、裂出血、產(chǎn)后大出血等所致的急性出血。此類出血容易觀察到、容易引起重視。 非顯性丟失：是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，但仍然在體內(nèi)，其原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內(nèi)。 隱匿性丟失：多見于骨盆骨折、脊柱骨折和股骨干骨折。,低血容量休克的早期診斷，對預(yù)后至關(guān)重要。,推薦意見２： 傳統(tǒng)診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性（Ｃ級）。,傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、

5、癥狀、體征 包括：精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷 收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg） 或脈壓差減少（<20mmHg） 尿量＜0.5ml/hr·kg 心率＞100次/分 CVP＜5mmHg或PAWP＜8mmH

6、g等指標(biāo)。,近年來，人們認識到氧代謝與組織灌注指標(biāo)對低血容量休克早期診斷的重要價值，血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、堿缺失（＜-5mmol/Ｌ）是低血容量休克早期診斷的重要指標(biāo)。 對于每搏量（SV）、心排量（CO）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃粘膜CO2張力(Ｐg(shù)CO2)、混合靜脈血氧分壓（SVO2）等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義 。,動脈血氣分析對低血容量休克十分重要！,推薦意見３： 低血容量休

7、克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測（Ｃ級）。,推薦意見４： 應(yīng)當(dāng)重視低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧。（E）,低血容量休克時，由于有效循環(huán)血容量下降，導(dǎo)致心輸出量下降，因而氧輸送（DO2）下降。對失血性休克而言，DO2下降程度不僅取決于心輸出量，同時受血紅蛋白下降程度影響。 通過氧療增加血氧分壓應(yīng)該對提高氧輸送有效。,血壓正常病人并一定不存在休克！,推薦意見5： 低

8、血容量休克早期復(fù)蘇的目的是盡早改善氧輸送。（C級）,監(jiān)測monitoring,常規(guī)監(jiān)測 1、精神狀態(tài) 是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映。休克早期意識清楚，休克中期可出現(xiàn)興奮、煩躁、譫妄，休克后期才出現(xiàn)嗜睡或昏迷。 2、皮膚溫度 是體表灌流情況的標(biāo)志。四肢發(fā)涼（排除環(huán)境因素所致）往往預(yù)示著存在微循環(huán)灌注差。 3、皮膚色澤 反映的是微循環(huán)狀態(tài)組織供氧的狀況，面色蒼白-口唇

9、發(fā)白、四肢發(fā)紺-口唇發(fā)紺、四肢“花斑樣”變。,,監(jiān)測中的要點：包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)。重視早期不很明顯的征象（口渴、興奮、不安）對未控制出血的失血性休克維持“可允許性低血壓” 維持平均動脈壓（MAP）在60-80mmHg 比較恰當(dāng)。尿量反映腎灌注，低于0.5ml/kg/h 時，應(yīng)繼續(xù)液體 復(fù)蘇。低體溫有害，可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng) 中心體溫低于34℃時，可產(chǎn)生嚴重的凝血功能障礙。,有創(chuàng)血

10、流動力學(xué)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）監(jiān)測：一般來說,有創(chuàng)動脈血壓 （IBP）較無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）高5～20 mmHg 。中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）監(jiān)測 心排出量（CO）和每搏量（SV）監(jiān)測,推薦意見6：對于低血容量休克，應(yīng)盡早采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測和中心靜脈壓監(jiān)測。（Ｅ級）,推薦意見7：低血容量休克的患者需要嚴密的血流動力學(xué)監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化。（E級）,氧代謝監(jiān)測脈搏氧飽合度（SPO2）：主要反映氧合狀態(tài)。

11、動脈血氣分析：BE與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法 。 DO2、SVO2的監(jiān)測：低血容量休克早期復(fù)蘇效果評估的良好指標(biāo) 。動脈血乳酸監(jiān)測：反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，持續(xù)動態(tài) 的動脈血乳酸監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇 及預(yù)后評估有重要意義 胃腸粘膜內(nèi)pHi和PgCO2的監(jiān)測,推薦意見８：低血容量休克的監(jiān)測應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（C級）,實驗室檢測血常規(guī)監(jiān)測：

12、 動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細胞壓積(HCT) 電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測： 凝血功能監(jiān)測：,推薦意見11：對于出血部位不明確、存在活動性失血的休克患者，應(yīng)進一步檢查和評估（推薦級別：D）,推薦意見10：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克患者，應(yīng)盡快進行手術(shù)或介入止血（推薦級別：D）,推薦意見９：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。（推薦級別：D）,液體復(fù)蘇的選擇晶體溶液：如生理鹽水和等張平衡鹽溶液

13、膠體溶液：如白蛋白和人工膠體5 %葡萄糖溶液： 很快分布到細胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于休克復(fù)蘇治療。高張鹽溶液,推薦意見12：沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽水作為復(fù)蘇液體選擇有利于低血容量休克。 （E）,推薦意見13：應(yīng)用人工膠體進行復(fù)蘇時,應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。（C級）,推薦意見14：低血容量休克液體復(fù)蘇時選用晶體或膠體液同樣有效。（B級）,迅速建立靜脈通路的重要性 低血容量休克時進行液體復(fù)蘇刻不容緩，

14、輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補充丟失液體，以維持組織灌注。因此必須迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路（14－16號），在緊急容量復(fù)蘇時應(yīng)該不首先選擇放置中心靜脈導(dǎo)管，肺動脈導(dǎo)管和中心靜脈三腔導(dǎo)管的內(nèi)徑不足以進行容量復(fù)蘇。,推薦意見15：為保證復(fù)蘇速度，盡快建立有效靜脈通路。（E）,推薦意見16：復(fù)蘇前可進行容量負荷試驗以對輸液速度及容量進行指導(dǎo)。（E級）,輸血濃縮紅細胞： 血小板:血小板計數(shù)<50 X109/L，應(yīng)

15、考慮輸注； 血小板計數(shù)在50-100 X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定新鮮冰凍血漿 冷沉淀 Hb代用品,推薦意見17：失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應(yīng)考慮輸血治療。C級）,推薦意見18：重度失血性低血容量休克治療的早期應(yīng)注意積極糾正凝血功能的異常。（Ｅ級）,推薦意見19：復(fù)蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1:1。（C級）,血管活性藥和正性肌力藥 低血容量休克的患者，一般不常規(guī)

16、使用用血管活性藥，研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險。通常臨床僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。多巴胺 多巴酚丁胺： 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林，僅用于難治性休克,推薦意見20：血管活性藥少用于出血性休克，在容量補足、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時可選擇使用。（E級）,推薦意見21：對創(chuàng)傷失血性低血容量休克患者實施早期目標(biāo)治療,可以

17、改善預(yù)后(C級).,推薦意見22：評估復(fù)蘇滿意的指標(biāo)應(yīng)關(guān)注堿缺失、乳酸水平（C級）.,推薦意見23：糾正代謝性酸中毒應(yīng)注意原發(fā)因素的處理，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（B級）。,酸中毒 低容量休克時的有效循環(huán)量減少導(dǎo)致組織灌注不足，產(chǎn)生代謝性酸中毒，其嚴重程度與創(chuàng)傷的嚴重性及持續(xù)時間有關(guān)。 快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴重的低血壓、心律失常和死亡。,腸粘膜屏障功能的保護失血性休克時，腸道低灌注、缺血缺氧發(fā)

18、生得最早、最嚴重。腸道的缺血再灌注損傷是休克創(chuàng)傷病理生理發(fā)展的共同通路。保護腸黏膜屏障功能，減少細菌與毒素移位，已成為低血容 量休克治療和研究工作重要內(nèi)容。,推薦意見24：低血容量休克復(fù)蘇要注意腸黏膜屏障功能的保護（E級）,體溫控制 嚴重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴重酸中毒、凝血障礙。失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴重的臨床征象 。,推薦意見26：入院GCS評分在4－7分的低血容量休克患者3小時內(nèi)開始控制

19、性降溫。（C級）,推薦意見25：嚴重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫。（C級）,休克復(fù)蘇的臨床指標(biāo) 傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者的心率（＜120次/分）、血壓（平均動脈壓＞60mmHg）、神志改善和尿量（＞0.5ml/hr/kg），有報道高達50%~85%達到傳統(tǒng)指標(biāo)后的低血容量休克患者仍然存在組織低灌注，這種狀態(tài)的持續(xù)最終可能導(dǎo)致患者死亡。,推薦意見27：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是不

20、能作為復(fù)蘇的終點目標(biāo)（Ｄ級）。,氧輸送與氧消耗 人們曾把心指數(shù)＞4.5L/(min·m2)、氧輸送>600 ml/(min·m2)及氧消耗>170 ml/(min·m2)作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高?；颊叩膹?fù)蘇目標(biāo)。,推薦意見28：對于低血容量休克，氧動力學(xué)參數(shù)作為復(fù)蘇終點目標(biāo)的證據(jù)不足。（Ｅ級）,推薦意見29：氧動力學(xué)參數(shù)可作為一個較好的預(yù)后評估指標(biāo)。（C級）,推薦意見

21、30：動脈血乳酸濃度原始水平及恢復(fù)正常的時間與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)在24小時內(nèi)將血乳酸降至正常水平。（C）,推薦意見32：目前無資料顯示堿缺失可作為復(fù)蘇終點目標(biāo)(E),推薦意見33：pHi可以用于評估預(yù)后。目前無臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持pHi可以指導(dǎo)休克復(fù)蘇。（Ｃ）,推薦意見31：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，在復(fù)蘇時應(yīng)持續(xù)監(jiān)測（B）,推薦意見34：對未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，保證重

22、要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復(fù)蘇。(推薦級別：Ｄ級),推薦意見35：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免延遲復(fù)蘇。(推薦級別：E級),第二部分 休克診治中的常見錯誤觀念,病人神志清楚，休克就不重,錯誤觀念之一,休克早期、中期，外周血管收縮，保證心腦等重要臟器的血液供給，腦缺氧不重。隨著休克的加重，腦供氧逐漸受影響，相繼出現(xiàn)煩躁、譫妄、意識淡漠、嗜睡，如果出現(xiàn)昏迷（除外中樞因素）往往說明

23、已經(jīng)達到休克晚期。,不重視病人“口渴”的訴說,錯誤觀念之二,低血容量性休克早期一個非常重要的主訴就是“口渴”，多發(fā)生在BP、HR和其它休克征象還未出現(xiàn)之前。是血容量不足的最早期警告信號，但多被臨床醫(yī)護人員忽視！,血壓正常就不存在休克,錯誤觀念之三,休克早期，由于自身代償和應(yīng)激反應(yīng)，即使微循環(huán)已經(jīng)出現(xiàn)灌注不足，但血壓仍能維持正常，即所謂的“正常血壓性休克”，此時心率的增快應(yīng)該引起警惕。,血色素正常就說明失血不多,錯誤觀念之四

24、,當(dāng)短期大量失血時，機體的代償機制是外周血管（包括肝、脾、胃腸、肌肉的血管）收縮，此時組織間隙的水份還來不及向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，此時Hb是不下降或者是下降不明顯，只有在輸液補充血容量和機體有較長時間代償后，才會出現(xiàn)Hb和Hct的降低。,氧飽和度正常病人就不缺氧,錯誤觀念之五,休克病人即使氧飽和度正常病人同樣存在缺氧。一方面由于微循環(huán)差，組織器官存在氧供不足；另一方面由于失血，Hb濃度下降，攜氧能力不足。所以，休克的病人即使S

25、pO2正常也需要吸氧。,有酸中毒就用堿性藥物,錯誤觀念之六,從氧離曲線我們可以看出，pH值上升,曲線左移，O2和Hb的結(jié)合力增加，不利于氧釋放。休克時微循環(huán)差組織缺氧，若堿化了血液更不利于氧釋放。所以，只有充分補充血容量、改善微循環(huán)和充分通氣的前提下才應(yīng)用堿性藥物。一般pH值不低于7.25，不能補堿。,病人能自行排尿就不需要導(dǎo)尿,錯誤觀念之七,尿量最能反映血容量和微循環(huán)狀態(tài)，定時監(jiān)測尿量對于判斷病情和指導(dǎo)治療至關(guān)

26、重要。休克病人的尿量最好能精確到ml/h以內(nèi)，不導(dǎo)尿就無法做到精確。,只要輸液就是補充血容量,錯誤觀念之八,休克病人補充血容量不僅僅注重“量”，更應(yīng)該注重“質(zhì)”，所謂的“質(zhì)”指的是所補液體要有良好的“晶”“膠”比例，同時要注意補充凝血因子和蛋白質(zhì)。常用的膠體包括血漿、血漿代用品和白蛋白等。 有的休克病人補了遠遠超過失血量的液體，但休克并沒有糾正的原因就在于沒有恢復(fù)有效血液循環(huán)量，所補的晶體進入了第三間隙。

27、 病人表現(xiàn)為球結(jié)合膜水腫、四肢浮腫、腹脹、呼吸窘迫等現(xiàn)象。,用多巴胺就能升高血壓,錯誤觀念之九,多巴胺具有α、β1和多巴胺受體興奮作用。小劑量［ 15?/(min?kg)］時，主要是α受體作用，增加外周血管阻力，升高血壓。 兒茶酚胺類藥物在過度酸性狀態(tài)下作用是失活的，在大量應(yīng)用多巴胺還不能升高血壓時，應(yīng)考慮病人存在重度酸中毒的可能。,沒呼吸困難就不用查血氣分析,錯誤觀念之十,動脈血氣分析不僅能反映呼吸因

28、素，而且也能很好的反映代謝因素，PH、PaO2、PaCO2、SaO2、BE、Lac等，都能很好的反映休克病人的嚴重程度，尤其是PH、BE和Lac。,第三部分 典型病例分析,典型病例1： 患者，男，55歲，因車禍外傷半小時以“顱腦外傷、硬膜外血腫”收入某縣醫(yī)院神經(jīng)外科，因血腫較小且病人神志清、生命體征尚平穩(wěn)保守治療。護理記錄顯示此后病人血壓進行性下降、心率逐漸增快，自述口渴。醫(yī)護人員未予重視和處理。4 小時后

29、病人出現(xiàn)煩躁、意識恍惚、心率增快。疑為腦外傷所致。復(fù)查顱腦CT硬膜外血腫無明顯變化。8小時后上述情況加重，且出現(xiàn)呼吸急促，家屬找夜間值班醫(yī)生，說是腦水腫所致，囑加用甘露醇、速尿和皮質(zhì)激素。 家屬急請我院會診，發(fā)現(xiàn)左側(cè)3、4、5肋骨骨折，左側(cè)胸腔大量積液、失血性休克，左側(cè)胸腔閉式引流出800余毫升血液，經(jīng)快速輸血、輸液后病人好轉(zhuǎn)，15天后基本康復(fù)出院。,教訓(xùn)： 1、查體不細致、不全面 值班醫(yī)生根本就

30、沒進行全身詳細的檢查，病人胸痛、多發(fā)肋骨骨折、大量胸腔積液，病歷記載心肺胸部均正常。病人出現(xiàn)呼吸窘迫后也未進行最簡單的胸部聽診。 2、過分拘泥于本專業(yè) 病人因腦部外傷入院，就認為病人出現(xiàn)的異常表現(xiàn)都是腦外傷所致。 3、忽視了休克的基本臨床征象 口渴、四肢涼、血壓進行性下降、心率進行性增快、煩躁、譫妄、意識不清、面色蒼白等病歷上都有描述，均被醫(yī)護人員忽視。,典型病例2： 患者，男

31、，因摔傷后胸背部疼痛以“胸椎骨折、創(chuàng)傷性休克”入院，當(dāng)時血壓正常。入院后僅給予糖鹽水1500毫升輸入，此后相繼出現(xiàn)出現(xiàn)心率進行性增快，血壓進行性下降，收縮壓在68mmHg以下持續(xù)1個多小時，最終在入院后不到2小時因重度失血性休克死亡。,教訓(xùn)： 1、查體不細致、不全面 沒進行全身詳細的檢查，CT有胸腔積液未引起重視 2、過分拘泥于本專業(yè) 病人因脊柱骨折入院，沒有對胸腹部可能出現(xiàn)的臟器、血管進行檢查

32、或請相關(guān)專業(yè)會診。 3、忽視了休克的基本臨床征象 口渴、四肢涼、呼吸困難、血壓進行性下降、心率進行性增快、煩躁、譫妄、意識不清、面色蒼白等病歷有記錄，病人家屬有描述均被醫(yī)護人員忽視。,教訓(xùn)： 4、沒有及時補充血容量 入院后沒有建立通暢的靜脈通道，沒有給予血、代血漿的補充，僅有的1500ml液體。 5、多巴胺應(yīng)用不當(dāng) 僅用多巴胺40mg入液體靜滴，量偏少

33、。 6、沒有相關(guān)實驗室檢查 Hb、Hct、血氣分析等休克的重要檢查都沒有做。 7、沒有請相關(guān)專業(yè)會診 應(yīng)及早請胸外科、普外科和ICU會診。,典型病例3： 患者，男，42歲，既往體健，因塌方砸傷下腹部，以“骨盆骨折”收入院，入院后3小時病人自述口渴、口唇較蒼白、心率快128次／分，血壓70／40mmHg，心肺未見異常，腹脹，輕壓痛，無反跳痛，無移動

34、性濁音，四肢濕冷、脈搏細速。腹腔診斷性穿刺未抽出不凝血。 值班醫(yī)生找不到失血原因，請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師囑給予快速輸血，并行腹部CT檢查，示巨大腹膜后血腫。,典型病例4： 患者，男，38歲，既往體健，因高處墜落傷收入院，入院后神志清，胸部CT、腹部彩超均未發(fā)現(xiàn)異常，無四肢骨折及皮外傷，但出現(xiàn)頑固性低血壓，懷疑肺栓塞讓我院會診。查體發(fā)現(xiàn)口唇及球結(jié)合膜蒼白、心率快121次／分，血壓60／40mm

35、Hg，胸7、腰4壓痛，骨盆壓痛。 入院查Hb128g/l，3小時后Hb98g/l，我們會診懷疑病人存在脊柱骨折和骨盆骨折所致的失血性休克，給予中心靜脈置管、快速輸入液體、羥乙基淀粉和紅細胞，病情迅速好轉(zhuǎn)，后經(jīng)X先檢查證實胸7、腰4壓縮性骨折、骨盆骨折。,經(jīng)驗教訓(xùn)： 教訓(xùn)1：不了解隱匿性出血性休克 對于骨盆骨折、閉合性股骨干骨折、脊柱骨折等，應(yīng)注意隱匿性出血（不顯性失血）。骨盆骨折的出血沿腹膜

36、后蔓延，除有腹脹外，幾乎沒有臨床癥象，除非進行下腹部CT或B超檢查才能發(fā)現(xiàn)，出血兇猛，有時可達3000毫升以上。胸腰椎骨折的出血亦如此，沿胸膜后或腹膜后蔓延，也只能通過 CT或B超發(fā)現(xiàn)。股骨干骨折的出血量可達800～1500毫升。 教訓(xùn)2：沒有重視和分析實驗室檢查結(jié)果 教訓(xùn)3：沒有全面查體 經(jīng)驗：要重視休克的基本臨床征象，及時向上級醫(yī)師請示指導(dǎo)、全面查體、及時請相關(guān)專業(yè)會診。,典型病例5：

37、 患者，女，33歲，因車禍傷以“右鎖骨骨折”收入院。入科時病人神志清，BP 110／80mmHg，P 90次／分。入科后1小時病人自述口渴，給予飲水；2小時后病人出現(xiàn)煩躁不安、口渴，BP 90／70mmHg，P 110次／分，未給予處理。4小時后病人煩躁加重，出現(xiàn)腹痛腹脹，意識恍惚， BP 60／45mmHg，P 130次／分，口唇蒼白，四肢涼，急請普外會診和腹部B超檢查， B超示“脾破裂、腹腔積液”，在剖腹探

38、查術(shù)前準備時，病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效死亡。,教訓(xùn)： 1、忽視了休克的基本臨床征象 2、忽視了必要的檢查和監(jiān)測 3、沒有及時請相關(guān)專業(yè)會診 4、對病人巡視和觀察不到位,典型病例6 患者，男，28歲，因車禍傷及頭、胸、腹及四肢20分鐘急癥入院 。入院查：BP 100／80mmHg，P 100次／分，神志清，自述口渴，口唇蒼白，四肢涼，頭皮裂傷，面部皮膚及胸部擦傷，雙肺呼吸音清，腹脹，壓痛，移動性濁音

39、（+），腹穿有不凝血，雙下肢畸形，反?；顒?，有骨擦音。在給病人做頭胸腹部CT和拍X片期間死亡。 （入院后30分鐘內(nèi)，沒有合血、輸血，僅用9號頭皮針建立一個靜脈通路，輸液不足500毫升）,討論和爭議： 焦點1：急癥病人的檢查怎樣做？ 急診科醫(yī)生抱怨：遇到創(chuàng)傷休克病人我們不做相關(guān)檢查會診醫(yī)生說我們是“分診醫(yī)生”。 會診醫(yī)生說：你們連最起碼的檢查都不做，叫我們怎樣會診。 焦點2：

40、如果先給予快速輸血、補液和進行剖腹探查術(shù)，然后再進行其它檢查結(jié)果會如何？ 焦點3：重癥休克病人無論什么原因，建立通暢的靜脈通路和快速補液是處理的關(guān)鍵所在，應(yīng)在此前提下再進行相關(guān)檢查。,典型病例7： 患者，男，35歲，因車禍傷以“頭皮撕脫傷、頜面部裂傷”收入院，入院后神志清、生命體征正常，神經(jīng)外科和口腔科醫(yī)生全麻下在手術(shù)室急癥行“清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)中血壓進行性下降，給予快速補液、補血不能緩解，手術(shù)將近結(jié)