解建低血容量性休克的容量復(fù)蘇問(wèn)題濟(jì)南

1、解建，山東省千佛山醫(yī)院急救中心主任兼ICU主任，主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師。主要榮譽(yù)稱號(hào)：享受國(guó)務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼、山東省專業(yè)技術(shù)拔尖人才、山東省優(yōu)秀科技工作者、市級(jí)青年科技獎(jiǎng)獲得者。主要社會(huì)兼職：中國(guó)危重病學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)委員、山東省病生理學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)、山東省危重病學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)副主任委員、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)副主任委員、山東省中毒與疾病防治專業(yè)委員會(huì)副主

2、任委員、中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志編委、中華急診醫(yī)學(xué)雜志編委、世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志編委、山東醫(yī)藥編委。主持進(jìn)行多項(xiàng)科研，成果或國(guó)家發(fā)明三等獎(jiǎng)一項(xiàng)、省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)、省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)一項(xiàng)、市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)一項(xiàng)、全國(guó)發(fā)明銀牌一枚等。主編著作5部，在省級(jí)以上醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表論文80余篇。,山東省千佛山醫(yī)院解建,低血容量性休克的液體復(fù)蘇策略,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類: 低血容量性休克

3、 血流分布性休克 心源性休克 阻塞性休克根據(jù)病因分類: 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 過(guò)敏性休克

4、 神經(jīng)原性休克 創(chuàng)傷性休克,休克的分類,低血容量和臟器灌注不足是導(dǎo)致危重患者臟器功能衰竭的首要原因,液體復(fù)蘇--低血容量性休克治療的關(guān)鍵,I 30 輕度焦慮Ⅱ 750-1500 15-30 >100 下降 >20-30 >20-30 中

5、度焦慮Ⅲ >1500-2000 >30-40 >120 下降 >30-40 5-20 萎靡Ⅳ >2000 >40 >140 下降 >40 無(wú)尿 昏睡,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007),失

6、血的分級(jí)(體重70kg),分 級(jí),失血量(ml),失血量占血容量比例(％),心率,血壓,呼吸頻率,尿量(ml/h),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,,,,恢復(fù)有效循環(huán)血容量。,液體復(fù)蘇的核心目的：快速高效地恢復(fù)血容量以防止MODS。,液體復(fù)蘇的基本目標(biāo),恢復(fù)血液攜氧功能。,恢復(fù)凝血機(jī)制。,恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,晶體溶液 天然膠體 人工膠體生理鹽水 白蛋白 羥乙基淀粉

7、乳酸林格液 右旋糖苷高滲鹽水 血液,,,復(fù)蘇常用液體,,生理鹽水,分布：25％血管內(nèi)、75％血管外,血漿蛋白稀釋、膠體滲透壓下降,重要臟器及組織水腫,高氯性酸中毒,血乳酸水平升高,晶體液--等滲液,乳酸林格液,+,,,,,,高滲作用使細(xì)胞和組織“脫水”，“借” 細(xì)胞內(nèi)及組織中的水分至血管中起到自體輸液的作用而迅速增加血容量，如輸入250ml7.5

8、%的高滲鹽水，相當(dāng)于2000ml等滲液的復(fù)蘇效果。 高滲脫水作用實(shí)際上還包括血管的內(nèi)皮細(xì)胞及紅細(xì)胞的脫水和皺縮。內(nèi)皮細(xì)胞的皺縮，使微循環(huán)的口徑增大，血流通暢，增加組織供氧。,晶體液--高滲鹽水,在實(shí)驗(yàn)性低血容量性休克的治療研究中發(fā)現(xiàn)，高滲鹽水不能有效的恢復(fù)微循環(huán)灌注，而用膠體液復(fù)蘇者微循環(huán)灌注良好。,晶體液--高滲鹽水,濃度太高或注入的速度過(guò)快易導(dǎo)致心律失常甚至心衰。,濃度過(guò)高的高滲鹽水可使組織細(xì)胞脫水從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，

9、也可引起腎衰及電解質(zhì)紊亂。,過(guò)敏反應(yīng)較低，但仍高于羥乙基淀粉。器官功能損害 發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時(shí)，白蛋白會(huì)漏出血管外而彌散至組織間質(zhì)中導(dǎo)致組織水腫甚至ARDS。對(duì)血液及其它方面的影響 白蛋白的應(yīng)用會(huì)引起纖維蛋白原下降、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)?；ㄙM(fèi)較大。,液體復(fù)蘇—單純應(yīng)用白蛋白并不是最佳的選擇,膠體液--天然膠體液,人血白蛋白,血管活性和炎性介質(zhì)釋放 局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加 蛋白漏出，水

10、流出增加 組織水腫,毛細(xì)管滲漏機(jī)制,,,,（失血，創(chuàng)傷，重癥感染等原因）,,用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇,膠體液--天然膠體液,血液　復(fù)蘇早期階段，主張補(bǔ)充血液以使HCT≥30%，主要是為了增加血液的挾氧能力，改善組織氧合。病情穩(wěn)定后應(yīng)適當(dāng)限制輸血。,Hebert等對(duì)838例患者采用限制性輸血(Hb<70g/L)和開(kāi)放性輸血(Hb<100g/L)兩種方案進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示限制輸血組死亡率(8.7％)顯著低于開(kāi)放組(

11、16.1％)，P=0.03。,1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999,340:409-17。2.Vincent JL, Baron JF, Rei

12、nhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002,12:1499~1506。,過(guò)敏反應(yīng)--發(fā)生率為5.3％，并且有致命性休克發(fā)生。腎功能損害--在脫水和/或腎灌注不全的患者中，引起腎小管的阻塞。對(duì)血液方面的影響—對(duì)凝血功能有影響，主要因?yàn)榭梢詼p少血小板粘附、降低血漿纖維蛋白原及Ⅴ因子、Ⅷ及Ⅸ因子。右旋醣酐的代謝會(huì)升

13、高血糖。對(duì)肺有直接的毒性作用。,膠體液—人造膠體液,右旋醣酐,過(guò)敏反應(yīng)羥乙基淀粉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低于白蛋白，為0.085%，且反應(yīng)較輕，通常無(wú)需特殊處理。腎功能損害相對(duì)安全、用量較大。,羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉，經(jīng)羥乙基化而成，由于它來(lái)自綠色植物是一種環(huán)保型血漿代用晶。,膠體液—人造膠體液,羥乙基淀粉,對(duì)血液及其它方面的影響 對(duì)凝血因子有輕度抑制作用，另外擴(kuò)容導(dǎo)致凝血因子相對(duì)稀釋，因而會(huì)影響凝血功能，但相對(duì)右旋醣酐要輕

14、的多。羥乙基淀粉對(duì)糖尿患者不禁忌。羥乙基淀粉對(duì)肝、肺無(wú)副作用。,膠體液—人造膠體液,羥乙基淀粉,第三代HES(萬(wàn)汶)與第二代HES(賀斯)均同屬中分子量低取代組產(chǎn)品，但萬(wàn)汶在賀斯基礎(chǔ)上適當(dāng)降低了分子量和取代級(jí)，由HES200/0.5降為HESl30/0.4，在體內(nèi)降解更快，并減少了對(duì)凝血和腎功能的影響，故萬(wàn)汶可用于中到重度腎功能不全患者。,膠體液—人造膠體液,白蛋白、羥乙基淀粉、右旋醣酐各輸入1000ml，分別可擴(kuò)容：6%右旋醣

15、酐790ml。6%羥乙基淀粉710ml。5％白蛋白490ml。,膠體液擴(kuò)容效果比較,常用膠體液比較,容量效應(yīng)足以維持 4～6h。安全有效。不會(huì)出現(xiàn)血漿或組織蓄積。完全經(jīng)過(guò)腎清除。不會(huì)與血管外間隙產(chǎn)生平衡。對(duì)凝血功能和重要臟器影響最小。,理想復(fù)蘇液的標(biāo)準(zhǔn),National Research Council – USA，1963,,Voluven,用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇,萬(wàn)汶 6%,Kohler(1982)，Metcalf(

16、1954)，Gruber(1962)，Shoemarker(1996),相對(duì)血容量(%),輸入后(h),理想復(fù)蘇液 --良好的擴(kuò)容效果,萬(wàn)汶組的毛細(xì)血管滲漏顯著低于生理鹽水組和對(duì)照組，說(shuō)明萬(wàn)汶較晶體液能更有效的停留在血管內(nèi)，維持了容量和微循環(huán)灌注，同時(shí)減輕組織水腫(P<0.05)。,理想復(fù)蘇液 --減少毛細(xì)血管滲漏,毛細(xì)血管滲漏(%),結(jié)果：明膠> 右旋糖酐>白蛋白>

17、;羥乙基淀粉。,1991~1992年，法國(guó)49家醫(yī)院，前瞻性多中心關(guān)于過(guò)敏反應(yīng)的研究，共19593例。,過(guò)敏原因：明膠：組胺釋放；右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)；羥乙基淀粉：尚未報(bào)道。,理想復(fù)蘇液 --良好的安全性,Laxenare MC，Ann Fr Aresch Reanim1994，301-310,HES 450/0.7HES 200/0.6HES 40/0.

18、5HES 70/0.5HES 200/0.5HES 130/0.4 (萬(wàn)汶),,干擾逐漸減少,萬(wàn)汶對(duì)血小板和凝血功能影響最小,羥乙基淀粉(HES)對(duì)凝血的影響,分子量/取代級(jí),19名不同程度非無(wú)尿的腎功能不全患者，以肌酐清除率50ml/min為分界，來(lái)觀察萬(wàn)汶對(duì)腎功能的影響，結(jié)果顯示，即使嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率15～30ml/min)，萬(wàn)汶也可以安全使用。萬(wàn)汶可用在每日尿量>400ml的腎功能不全

19、的患者。,Jungheinnich et al.Anesth Analg2002 Sep,95(3):544-551,萬(wàn)汶對(duì)腎功能影響很小,晶體 膠體優(yōu)點(diǎn)： 費(fèi)用低 擴(kuò)容力強(qiáng)，血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng) 對(duì)腎功影響小 更易改善微循環(huán)

20、足量可恢復(fù)血容量 易減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 用量小缺點(diǎn)： 20%停留在血管內(nèi) 使腎小球?yàn)V過(guò)率下降 在血管內(nèi)僅45min左右 干擾凝血

21、 血漿凝血因子、血小板 和血球壓積下降 間質(zhì)水腫的危險(xiǎn),晶體液和膠體液比較,,,,早期目標(biāo)治療(EGDT，Early Goal-Directed Therapy） 即在6h內(nèi)完成以下目標(biāo)，可使死亡率降低16%(46.5%降至30.5%)。中心靜脈壓(CVP)≥8～12cmH2O平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg尿量(Urine output)≥0

22、.5ml/(kg.h)中心靜脈血氧飽和度(SvcO2 )≥70%氧飽和度(SaO2 )≥93%紅細(xì)胞壓積(HCT)≥30%,如何進(jìn)行液體復(fù)蘇,Rivers等評(píng)價(jià)了EGDT與常規(guī)治療的差別。EGDT組死亡率為30.5%，而常規(guī)治療組為46.5%(P=0.009)。這個(gè)研究采用SvcO2>70%為標(biāo)準(zhǔn)，EGDT組為95%，常規(guī)治療組為60%，開(kāi)始復(fù)蘇的6h內(nèi)EGDT組患者接受的液體更多(5 VS 3.5L)，并且使用RBC也多(

23、64％ vs 18.5％)。,液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水、等滲平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白、血液和人工膠體液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。,液體復(fù)蘇的原則,液體復(fù)蘇的原則,由于晶體液比較容易獲得，因此,在液體復(fù)蘇的早期，可以先快速輸入部分晶體液，以盡快改善重要臟器的灌注不足，防止臟器損害的進(jìn)一步加重。同時(shí)迅速準(zhǔn)備膠體液并輸入。如果有條件，也可以在補(bǔ)入晶體液的同時(shí)補(bǔ)入膠體液。晶

24、膠體液的比例一般主張為2～4:1。晶體液應(yīng)盡量使用平衡液，對(duì)嚴(yán)重休克患者，可以酌情使用高滲鹽水，如7.5%NaCl。,創(chuàng)口早期形成的血小板栓很脆弱，大量輸液會(huì)使全身血壓升高，超越局部血管收縮對(duì)血小板栓的保護(hù)機(jī)制而將其沖走；大量輸液還會(huì)使凝血因子稀釋及血液粘稠度下降，加重出血。Bickell等對(duì)598例外傷性低血壓患者，進(jìn)行立即輸液和進(jìn)手術(shù)室后再補(bǔ)液的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)延遲補(bǔ)液者死亡率低(30％比38％)，臟器功能不全少(23％比30％)，且

25、住院時(shí)間短。因此應(yīng)在止血前適當(dāng)控制輸液，將MVP維持在較低水平(50～60mmHg)即可 。,Prough DS, Svensen C. Perioperative fuid management. IARS 2002 Review Course Lectures:84-91。,限制性容量治療問(wèn)題,Hebert et al.， N Engl J Med.， 1999,限制性容量治療,n= 838,液體復(fù)蘇評(píng)估與監(jiān)測(cè),準(zhǔn)確的液體復(fù)蘇對(duì)于挽

26、救患者的生命，防止相關(guān)并發(fā)癥癥非常重要，但至目前還不能準(zhǔn)確的評(píng)估血容量，不能準(zhǔn)確評(píng)估組織灌注，不能準(zhǔn)確證明液體的過(guò)負(fù)荷，不能準(zhǔn)確證明低血容量，還不能闡明液體復(fù)蘇的正確速率。監(jiān)測(cè)下列指標(biāo)可能有助于指導(dǎo)液體復(fù)蘇。,①實(shí)驗(yàn)室數(shù)值：監(jiān)測(cè)Hb、HCT及動(dòng)脈血?dú)狻?液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)指標(biāo),②DO2的監(jiān)測(cè)：DO2≥600m1/min，患者存活率高，但DO2只能判定體循環(huán)的DO2，不能反映微循環(huán)的DO2，故不能用來(lái)判定組織的氧合。,③ScvO2和血乳酸鹽的監(jiān)

27、測(cè)： ScvO2和血乳酸鹽可作為DO2的間接指標(biāo)．ScvO2≥70％和血乳酸鹽≤2mmol，患者住院時(shí)間明顯縮短，但發(fā)病率和死亡率與對(duì)照組無(wú)明顯差別。,⑤臨床指標(biāo)：BP、P、R和小便量，患者末梢 循環(huán)情況等。,液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)指標(biāo),CVP和PAWP監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確估計(jì)心臟前后負(fù)荷，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。,④胃腸粘膜pH的監(jiān)測(cè)：用測(cè)定胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)和血乳酸鹽來(lái)評(píng)估液體復(fù)蘇效果，準(zhǔn)確性優(yōu)于DO2，pHi<7.32是死亡早期的預(yù)后指標(biāo)。,液