低血容量休克護(hù)理查房

1、低血容量休克,護(hù)理查房浦口醫(yī)院ICU護(hù)理組,病史一般資料,女性，41歲入院就診時(shí)間：2011- 08-12 13：25主訴：車禍后神志不清一個(gè)半小時(shí)入院診斷：1.車禍傷，多發(fā)傷，2.重型顱腦損傷，3.顱底骨折，腦挫裂傷，4. 失血性休克 5.缺血性腦病 6.呼吸心跳驟停，CPR術(shù)后入院后檢查：：血常規(guī)：Hb71 g/L，Plt 86×109/L,搶救治療情況,2011-8-12，患者顱底骨折，目前無急診

2、手術(shù)適應(yīng)癥入院后3小時(shí)失血2000ml 入院后輸液，輸血：紅懸6Ｕ血漿650ml代血漿（代斯 500ml）晶體液6380ml,入ICU,時(shí)間-13：25神志不清，血肉模糊T：35℃↓（腋溫），HR:112次/分, R:12次/分BP：59/44mmHg，CVP：5mmHg 血?dú)夥治觯篜H 7.15，PO2 mmHg，PCO2 mmHg，BE –12.7mmol/L，Na+144mmol/L，K+2.5mmol/L，

3、Hb 71g/L，lac 9.3mmol/L 血常規(guī)：WBC 27.71×109/L，N 23.56％，Hb 71g/L，Plt 86×109/L凝血功能：PT 17.70s ， APTT 90.6s， TT 23.5s ，PT 17.7s ，AT-Ⅲ 64.6%， Fbg 0.591g/L， D-二聚體 1350μg/L。處理：補(bǔ)液、抗生素、泮托拉唑鈉、氨甲環(huán)酸、奧拉西坦、血必凈等紅懸6Ｕ，新鮮冰

4、凍血漿650ｍｌ，冷沉淀10Ｕ,入ICU后3小時(shí),14：00即出現(xiàn)血壓下降至59/44mmHg，HR 137bpm3小時(shí)口鼻腔流出血性液體：2000ml共快速輸注紅懸6u，血漿650ml，賀斯500ml（3小時(shí)內(nèi)）15：00在快速擴(kuò)容時(shí)血壓最低下降至62/46mmHg，予多巴胺20ug/kg/min泵入，去甲腎上腺素4ug/kg/min泵入，腎上腺素3ug/kg/min泵入。3小時(shí)尿量：70ml16：30血壓50/33mmHg

5、，HR 141bpm,診斷：失血性休克,三小時(shí)后患者情況,時(shí)間：2011-08-12~13 16：30～01：00出血情況：患者頭面部仍繼續(xù)出血，用彎盤接整個(gè)床單元被口鼻腔出血浸透，更換看護(hù)墊數(shù)次，估計(jì)出血量（稱重）共失血約：3290ml 輸液，輸血：紅懸12Ｕ冷沉淀20ｕ血漿1550ml代斯500 ml晶體液9115 ml,入ICU,back,轉(zhuǎn)歸,該患者在ICU住院28小時(shí)雖經(jīng)全力搶救，但最后終因傷勢過重，

6、顱底骨折出血不能止住，循環(huán)不能穩(wěn)定，經(jīng)搶救無效死亡,一　概述,低血容量性休克是指體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失血液、血漿或體液而引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。 低血容量休克的主要死因： 是組織低灌注以大量出血，感 染和再灌注損傷等原因?qū)е碌?多器功能障礙綜合癥。,1 顯性丟失：嚴(yán)重腹瀉、大量嘔吐大量排尿或廣泛燒傷時(shí)、大量丟失水、鹽或血漿食管靜

7、脈曲張破裂、胃腸道潰瘍引起大量出血創(chuàng)傷性的肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引起的大出血,二　病因,2 不顯性丟失： 指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔以及其他方式的不顯性體外丟失,,三　低血容量休克的早期診斷,①　繼發(fā)于體內(nèi)外急性大量失血或體液丟失或有液體（水）嚴(yán)重?cái)z入不 足史②　有口渴、興奮、煩燥不安、進(jìn)而出現(xiàn)神情淡漠、神志模糊甚至昏迷③　表現(xiàn)靜脈萎縮、膚色蒼白至紫紺、呼吸淺快

8、④　脈搏加速、皮膚濕冷、體溫下降⑤　收縮壓低于12.0－10.6 KPa (90-80mmHg)或高血壓者血壓下降 20%以上，脈壓差在20mmHg以下⑥　尿量減少（每小時(shí)＜30ml）⑦　中心靜脈壓和肺動脈楔壓測定有助于監(jiān)測休克程度 （CVP ＜ 5mmHg .）,三　低血容量休克的早期診斷,低血糖休克的發(fā)生程序取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度，如大量失血而引起的低血性休克。 　失血的分級（以體重70

9、Kg為例）,四：病理生理,低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。 有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)以保證體液維持灌注壓保證心腦等重要器官的血液灌流。,四：病理生理,1 低血容量—>交感神經(jīng)-腎上腺軸↑→兒茶酚胺 類激素釋放↑并選擇性的收縮皮膚肌肉及內(nèi)臟 血管。,ａ動脈系統(tǒng)

10、使外周阻力↑血壓↑。,ｂ毛細(xì)血管前括約肌收縮→毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↓ 促進(jìn)組織間液回流。,ｃ靜脈系統(tǒng)收縮使血液趨向中心循環(huán)→回心血量↑。,四：病理生理,2 低血容量興奮腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)→醛固酮分泌↑同時(shí)刺激壓力感受器→垂體后葉分泌抗利尿激素↑→腎小管對水和鈉的重吸收↑→尿液↓保存體液。,四：病理生理,3 代償反應(yīng)在保證心腦等重要生命器官的血液灌注時(shí)，也有潛在風(fēng)險(xiǎn)。,ａ腎臟持續(xù)缺血導(dǎo)致腎功能損害。,ｂ胃腸道粘膜缺血可誘發(fā)細(xì)菌

11、毒素異位。,ｃ代謝免疫，腎上腺皮質(zhì)激素和前列腺分泌增加與泌乳素分泌 減少可以造成免疫功能抑制，病人易受到感染侵襲。,ｄ凝血功能：缺血缺氧.再灌注損傷等 病理過程導(dǎo)致凝血功能紊亂并有可 能發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血。,五：組織氧輸送與組織氧消耗,當(dāng)血紅蛋白下降時(shí)動脈血氧分壓對血氧含量的影響增加，進(jìn)而影響組織氧輸送，因此，通過氧療增加血氧分壓應(yīng)該對提高氧輸送有效。,低血容量休克時(shí)由于有效循環(huán)血容量下降，因而氧輸送降低。,失血性休

12、克：組織需氧是通過血紅蛋白攜氧來供給。,監(jiān)測,有效的監(jiān)測可以對低血容量性休克病人的病情和治療反應(yīng)作出正確、及時(shí)的評估判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善休克病人的預(yù)后。,一般臨床監(jiān)測,（一）意識和表情 血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴，提示血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。 血壓降至50mmHg后，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，精神萎糜、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、 目光暗淡、意識模糊、昏迷。

13、,一般臨床監(jiān)測,（二）脈搏與血壓 休克早期脈搏變化先于血壓波動，脈搏明顯加快，脈壓減小。 血壓一旦下降，提示休克已進(jìn)入中期。,一般臨床監(jiān)測,（三）呼吸,休克早期呼吸正常呼吸加深加快，表示休克向中度發(fā)展。呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已加重。,一般臨床監(jiān)測,（四）外周循環(huán)灌注情況 皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。,（五） 尿量 尿量反映腎臟血液灌注情況，是

14、反映生命重要器官 血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)。,（六）體溫 當(dāng)中心溫度〈34°C，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。,（一）MAP（平均動脈壓） 有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高5--20 mmHg 。 用于連續(xù)監(jiān)測血壓及其變化。,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,（二） CVP（中心靜脈壓）和肺動脈楔壓(PAWP) CVP簡單可靠、監(jiān)測血流動態(tài)的指標(biāo)，可反映血容量、

15、回心血量與右心室排血功能之間的動態(tài)關(guān)系。 正常值6—12cmH2O 15 cmH2O說明心臟負(fù)擔(dān)加重，減慢擴(kuò)容速度， 警惕心力衰竭和肺水腫,PAWP能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測左心功能可靠敏感指標(biāo)。 正常值8—12 mmHg <8mmHg提示血容量不足 ≥20mmHg提示心功能不全 ≥3

16、0mmHg常出現(xiàn)肺水腫,（三） CO（心排出量） 和SV（每搏輸出量）: 連續(xù)監(jiān)測CO和SV有助于動態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果和心功能狀態(tài)。 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，任何一種監(jiān)測方法所得到的數(shù)值意義都是相對的，因?yàn)楦鞣N血流動力學(xué)指標(biāo)經(jīng)常受到許多因素的影響。單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能正確反映血流動力學(xué)狀態(tài)，必須重視血液動力學(xué)的綜合評估。,推薦意見：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化（E級

17、）。,推薦意見：對于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。,氧代謝監(jiān)測,（一）SPO2（脈搏氧飽和度） 主要反映氧合狀態(tài),可在一定程度上反映組織灌注狀態(tài)。,（二）DO2（氧供）和SVO2（中心靜脈血氧飽和度） 是評估低血容量休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo)。,（三）動脈血乳酸 是反映組織缺氧高度敏感的指標(biāo)之一,血乳酸增高常先于其他休克征象。 血乳酸正常值為1~2 mmol/L,研究顯

18、示,血乳酸水平與低血容量 休克患者的預(yù)后密切相關(guān),持續(xù)高水平 的血乳酸(>4 mmol/L)預(yù)示患者預(yù)后不 佳,血乳酸清除率比單純血乳酸值能更 好地反映患者預(yù)后。,（四）BE（堿剩余） 休克時(shí)代謝性酸中毒的指征和血流動力學(xué)及組織灌注改變的指標(biāo)，可預(yù)測出血性休克的嚴(yán)重性。,正常值3mmol/L代謝性堿中毒，BE正值增加代謝性酸中毒，BE負(fù)值增加。,,back,（五）pHi（胃黏膜內(nèi)pH值 ）

19、＆ PgCO2（胃黏膜內(nèi)CO2分壓） 反映腸道組織的血流灌注情況 和病理損害,同時(shí)能夠反映全身組 織的氧合狀態(tài)。,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測（一）血常規(guī)（二）電解質(zhì)監(jiān)測及腎功能監(jiān)測（三）凝血功能監(jiān)測,如何治療低血容量性休克？,病因治療液體復(fù)蘇輸血治療血管活性藥與正性肌力藥酸中毒腸粘膜屏障功能的保護(hù)體溫控制,病因治療,休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失和休克

20、持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。所以，積極糾正低血容量性休克的病因是治療的基本措施。,病因治療,病因：腹腔內(nèi)出血處理：對于出血部位明確的失血性休克 病人，早期進(jìn)行手術(shù)止血非常必 要，盡快手術(shù)止血可以提高存活 率。,液體復(fù)蘇,晶體液：生理鹽水、乳酸林格液膠體液：羥乙基淀粉(HES) 白

21、蛋白 右旋糖酐 明膠,若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，應(yīng)注意：,1.血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。,2.生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。,3.大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到對血乳酸水平的影響。,輸血治療,濃縮紅細(xì)胞血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀,入ICU,back,濃縮紅細(xì)胞 為保證組織的氧供，Hb<70g/L應(yīng)考慮輸血。 對于有

22、活動性出血的病人，Hb保持在較高水平更為合理。,推薦意見 對于血紅蛋白小于70g/L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療。,血小板 血小板輸注主要使用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù) 50×109/L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血功能異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善凝血效果。,新鮮冰凍血漿 輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子

23、的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原和其他凝血因子。有研究表明，多數(shù)失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功能仍難以得到糾正。因此，應(yīng)在早期積極改善凝血功能。大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。,冷沉淀 對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮凝血時(shí)間、糾正凝血異常。,推薦意見：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充。,血管活性藥,低

24、血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥， 研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的 風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓 或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人，才考慮應(yīng)用血管 活性藥。,血管活性藥物使用,1.容量復(fù)蘇無效或效果不佳時(shí)使用2.選擇合適的靜脈途徑3.根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整,酸中毒,處理酸中毒的基本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適量的給予堿性藥物。,推薦意

25、見： 糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。,,？,腸粘膜屏障功能的保護(hù),失血性休克時(shí)，胃腸道粘膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生的最早、最嚴(yán)重。胃腸粘膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)會增加。此過程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇后仍持續(xù)存在。近年來，認(rèn)為腸道是應(yīng)激的中心器官，腸粘膜的缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病理發(fā)展的不利因素。保護(hù)腸粘膜功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低

26、血量性休克治療和研究工作的終歸要內(nèi)容。,體溫控制,低溫的危害保暖，維持正常體溫中心溫度與體表溫度差,推薦意見 嚴(yán)重低血容量性休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持正常體位。,？,低血容量性休克的護(hù)理流程,評估：面色蒼白、表情淡漠； 口渴、肢體濕冷 脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓減少

27、。,低血容量性休克,立即通知醫(yī)生,緊急處理：,確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：,,,,監(jiān)測：,,,,初步判斷,1、平臥位、保暖；2、建立靜脈通路；3、吸氧；4、心電監(jiān)護(hù)；5、心理安慰。,1、快速補(bǔ)液，備血、輸血；2、藥物：擴(kuò)容、血管活性藥3、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；4、積極處理原發(fā)病。,1、意識、生命體征；2、尿量；3、皮膚粘膜出血、出汗、 皮膚彈性；4、CVP,復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo),臨床指標(biāo),對于低血容量休克的復(fù)蘇治

28、療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。然而，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織灌注的有效改善。有報(bào)道高達(dá)50％—85％的低血容量休克病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高；因此，在臨床復(fù)蘇過程中，這些傳統(tǒng)指標(biāo)的正?；荒茏鳛閺?fù)蘇的終點(diǎn)。,推薦意見： 傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作

29、為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D級)。,氧輸送與氧消耗混合靜脈血氧飽和度血乳酸 堿缺失 胃粘膜PH值及胃黏膜內(nèi)CO2分壓 其他,未控制出血的失血性休克復(fù)蘇,未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等)、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。,,推薦意見：對出血未控制