休克診斷與治療

1、Definition,休克（shock)是指機(jī)體在各種病因的強(qiáng)烈刺激下,有效循環(huán)血量減少.組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥。,Cardiac output= SV×HR Stroke volume: Preload Afterload Contractility,維持有效循

2、環(huán)血量穩(wěn)定的三個(gè)重要因素,休克的原因和分類,,按病因?qū)W分類　一、低血容量性休克:大出血，腹瀉，劇烈嘔吐等　二、感染性休克：內(nèi)毒素　三、心源性休克：大面積心肌梗死，心包填塞　四、神經(jīng)源性休克：高位脊髓麻醉或損傷　五、過(guò)敏性休克：青霉素，血清制劑或疫苗,According to pathophysiologic mechanisms in shocks,Hypovolemic shock(1)Cardiogenic and ob

3、structive shockDistributive shock(2/4/5),按血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)低排高阻型休克（低動(dòng)力型休克，冷休克）高排低阻型休克（高動(dòng)力型休克，暖休克）,Pathophysiology,Stress reaction -Catecholamine-Blood GlucoseAnaerobic Metabolism-Lactic acid-Pyruvic acidMembrane functio

4、n and structure damage-Intracellular calcium,急性缺氧時(shí)機(jī)體的反應(yīng)?,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,肺 缺氧可損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮；肺微循環(huán)栓塞（庫(kù)血中的微聚物、組織碎片、脂肪顆粒等）；炎性介質(zhì)的肺損傷。,腎臟,血壓下降、腎入球小動(dòng)脈痙攣，有效循環(huán)血量減少→腎小球?yàn)V過(guò)減小→少尿髓質(zhì)血流>皮質(zhì)→皮質(zhì)區(qū)腎小管壞死→急性腎功衰竭。有毒物質(zhì)對(duì)腎小管的損傷,心臟,氧供/氧耗冠狀循環(huán)血流量減

5、少→氧供減少；心率增加→氧耗增加；長(zhǎng)時(shí)間缺氧→心肌細(xì)胞受損微循環(huán)內(nèi)血栓→心肌局灶性壞死心功衰竭,胃腸道,腸系膜上動(dòng)脈血流量減少（70％） →腸粘膜缺氧性損傷→胃應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染,肝,缺血、缺氧性損傷；代謝功能障礙→內(nèi)毒素癥，加重已有的代謝紊亂和酸中毒。,休克臨床表現(xiàn)和分期,臨床特點(diǎn) — 分 級(jí),臨床特點(diǎn) — 分期,,,,,,,,,,,,根據(jù)臨床表現(xiàn),,,,,,,休克代償期,休克抑制期,精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷

6、心動(dòng)過(guò)速脈壓減小、尿量減少,神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無(wú)尿、代謝性酸中毒、DIC,休克糾正休克抑制期,休克代償MODS,,,發(fā)展過(guò)程及發(fā)生機(jī)制,始動(dòng)環(huán)節(jié)1血容量減少3心輸出量急劇減少　 有效循環(huán)血量　 微循環(huán)灌流量　 休克245外周血管容量擴(kuò)大,,,,,,微循環(huán)障礙,真毛細(xì)血管開(kāi)放調(diào)節(jié)示意圖,后微動(dòng)脈與毛細(xì)血管前括約肌收縮,真毛細(xì)血管血流量減少,局部組織激肽,組胺,乳

7、酸,腺苷增多,平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性升高,后微動(dòng)脈與毛細(xì)血管前括約肌舒張,局部組織激肽,組胺,乳酸,腺苷減少,真毛細(xì)血管血流量增多,平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低,,,,,,,,,,分三期，以低排高阻型休克為例微循環(huán)收縮期-休克代償期微循環(huán)擴(kuò)張期-休克期微循環(huán)擴(kuò)張期-難逆性休克,微循環(huán)收縮期-休克代償期,微循環(huán)擴(kuò)張期-休克期,BP↓,SVR↓,,微循環(huán)衰竭期-難逆性休克,監(jiān)測(cè) : 一般監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè) － 特殊監(jiān)測(cè),Special mo

8、nitoring,Central venous pressure (CVP)-normal range is 5~10cmH2O-monitoring and infusion way.-internal jugular vein , subclavicle vein , femoral vein…,,輔助檢查,X線檢查,心電圖,血流動(dòng)力學(xué),微循環(huán)檢查,CVP,CO,PCWP,休 克診 斷標(biāo) 準(zhǔn),診 斷,,1、有休克

9、的誘因,2、意識(shí)障礙,4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h),3、脈搏＞100次／分或不能觸及,6、脈壓＜30mmHg,7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％,5、收縮壓＜90mmHg,鑒別診斷,Physical examination,To begin with an assessment of the airway, breathing, and circulat

10、ion. pulse rate, skin perfusion, respiratory ratePulse pressure, urineConsciousnessBlood pressure -Do not rely on systolic BP as the main indicator of shock , and this practice results in delayed diagnosis .,Clas

11、s I hemorrhage (loss of 0-15%),only minimal tachycardia Usually, no changes in BP, pulse pressure, or respiratory rate occur. A delay in capillary refill of longer than 3 seconds corresponds to a volume loss of approxi

12、mately 10%.,Class II hemorrhage (loss of 15-30%),tachycardia (rate >100 beats /min)decrease in pulse pressurecool clammy skindelayed capillary refill slight anxiety. -The decrease in pulse pressure is a result

13、of increased catecholamine levels, which causes an increase in peripheral vascular resistance and a subsequent increase in the diastolic BP.,Class III hemorrhage (loss of 30-40%),decreased systolic BPMarked tachypnea an

14、d tachycardia oliguriaconfusion or agitation -30-40% is the smallest amount of blood loss that consistently causes a decrease in systolic BP.,Class IV hemorrhage (loss of >40%),Marked tachycardiadecreased systoli

15、c BPnarrowed pulse pressure (or immeasurable diastolic pressure)markedly decreased (or no) urinary outputdepressed mental status (or loss of consciousness) cold and pale skin-This amount of hemorrhage is immediately

16、 life threatening.,休克治療的總原則,重新建立機(jī)體氧的供需平衡!,治 療 － 治療原則,,,,,1,鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動(dòng),仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位,注意保暖,心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度,2,3,4,治療 － 一般措施（1）,,,,,5,留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量,補(bǔ)充血容量,改善低氧血癥,糾正酸中毒,6,7,8,治療 － 一般措施（2）,,,

17、早期目標(biāo)治療,,液 體 復(fù) 蘇,容量復(fù)蘇 Volume resuscitation,晶體液 crystalloids : 生理鹽水 平衡液. 代血漿 Synthetic colloid solutions : 右旋糖苷, 聚明膠肽 , 羥乙基淀粉高滲鹽水 hypertonic saline 3%~7.5% NaCl輸血 Blood transfusion：blood loss>30%,糾正酸堿平衡失調(diào),根椐血?dú)怆娊赓|(zhì)分析結(jié)

18、果糾正酸中毒，應(yīng)注意寧酸勿堿；糾正電解質(zhì)紊亂。pH<7.2,使用血管活性藥物的目的-努力維持機(jī)體的灌注, 盡可能保證心、腦、腎等重要臟器的氧供.使用血管活性藥物的原則-補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用；-緊急情況下可與容量復(fù)蘇、原發(fā)病處理同時(shí)進(jìn)行-擴(kuò)血管藥物使用需有明確指征。,血管活性藥物,血管活性藥物的應(yīng)用,多巴胺 具有興奮β1、多巴胺和α受體作用；腎上腺素直接刺激α和β受體，并具有劑量依賴性;間羥胺 間接興奮α和β受

19、體，作有較腎上腺素弱；多巴酚丁胺 其正性肌力作用>正性頻率作用；去甲腎上腺素 直接刺激α受體，強(qiáng)烈縮血管；異丙腎上腺素 直接刺激β受體，增加CO同時(shí)增加心肌氧耗。,,,,異丙腎上腺素,心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS 200-300ml,2-4μg/min,治療 － 血管活性藥物,,,,去甲腎上腺素,重度、極重度感染性休克： 4-8μg/min,治療 － 血管活性藥物,

20、,,,,納洛酮 0.4 ～ 0.8mg 靜注1.6mg＋500ml液靜滴,,治療 － 其他藥物,其它藥物的應(yīng)用,皮質(zhì)激素 改善血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)，促進(jìn)糖異生（LA-GLU），穩(wěn)定膜作用，減輕炎性反應(yīng)。鈣通道阻斷劑納絡(luò)酮ATP 對(duì)引起外阻力明顯下降的藥物的應(yīng)用需慎用,呼吸的管理和治療,增加動(dòng)脈氧含量,增加氧供,治療 － 防治并發(fā)癥及MODS,急性腎功能衰竭,,保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧,應(yīng)用呼吸興奮劑,機(jī)械通

21、氣,急性呼吸衰竭,治療 － 防治并發(fā)癥和MODS,,,,,,,,,降低顱內(nèi)壓,使用呼吸興奮劑,腦代謝活化劑,安定、苯巴比妥,,,治療 － 防治并發(fā)癥及MODS,腦水腫治療,,,,,,,,,抗血小板凝集改善微循環(huán),應(yīng)用肝素,補(bǔ)充凝血因子,溶栓治療,,,治療 － 防治并發(fā)癥和MODS,DIC治療,外科休克的治療,一般緊急治療 補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病維持酸堿平衡血管活性藥物的應(yīng)用,一般緊急治療,創(chuàng)傷制動(dòng)、止血帶；保持氣道通暢，給

22、氧；體位；盡快建立粗大的靜脈通道；動(dòng)脈置管: 測(cè)壓﹑動(dòng)脈血?dú)?,,,,,,血漿丟失,失 血,脫 水,嚴(yán)重創(chuàng)傷,其 他,病 因,,低血容量性休克,低血容量性休克,低血容量性休克,失血量估計(jì),低血容量性休克的體征與失血量,低血容量性休克治療,緊 急 治 療,心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療,低血容量性休克治療,可使用休克服(褲)據(jù)估計(jì)，約可增加600～2000ml的血液,盡快控制

23、活動(dòng)性大出血,建立靜脈通道吸氧、機(jī)械通氣,監(jiān)測(cè)生命指征配血,測(cè)尿量完善臨床檢查進(jìn)行病情評(píng)估,處理原發(fā)疾病,,緊 急 措 施,低血容量休克治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,補(bǔ)液原則,補(bǔ)液量,補(bǔ)液種類,實(shí)施,晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC,低血容量性休克 － 補(bǔ)充血容量,先快后慢,失血量的2－4倍,速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整,,血壓 脈搏 尿量 中心靜脈壓 紅細(xì)胞比容等 有

24、條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),,,,,灌注良好指標(biāo) 尿量＞0.5ml/(kg?h) SBP＞100mmHg 脈壓＞30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O,,低血容量休克,,,,1,休克糾正:生命體征平穩(wěn) 肢體變暖,,,,2,補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變,,,,3,心功能不全:補(bǔ)液量足,無(wú)出血,而血壓仍低,,,,4,交感神經(jīng)過(guò)度興奮:病人煩躁、血壓增高,低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià),感染性休克 － 病因,,,,,

25、,,,,革蘭陰性G-桿菌感染,病 毒,革蘭陽(yáng)性G+球菌感染,真 菌,,,常見(jiàn)病因,與感染相關(guān)的定義,全身炎性反應(yīng)綜合征膿毒癥感染性休克多器官衰竭,感染性休克的病理生理特點(diǎn),低血容量相對(duì)絕對(duì)心肌抑制氧攝取的障礙,感染性休克 － 分型,,,早期目標(biāo)治療①,,液 體 復(fù) 蘇,,,早期目標(biāo)治療②,,液 體 復(fù) 蘇,冷休克和暖休克比較,控制感染,積極處理原發(fā)感染灶選用廣譜抗菌素，如三代頭孢菌素加用甲哨唑、替哨唑等已知致

26、病菌，應(yīng)選用對(duì)其敏感的抗菌素,病例,男性,30歲,70Kg,神清. 1h前從高處墜落, 左股骨開(kāi)放性骨折. 擬急診行“左股骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”.血Rt示Hb70g/L. 入手術(shù)室后接監(jiān)護(hù)儀后顯示: HR100次/分, SpO298%, Bp 120/60mmHg.該病人的診斷?還需要做的術(shù)前準(zhǔn)備,包括監(jiān)測(cè)、檢查和對(duì)癥治療等？,病例，經(jīng)處理后循環(huán)功能改善,治療休克失敗的常見(jiàn)原因,診斷和處理不及時(shí)；查體時(shí)漏掉重要體征；老年和

27、本身有心血管疾病的病人；低體溫；繼發(fā)凝血功能障礙,Lab Studies,Complete Blood count (CBC)electrolyte levels (eg, Na, K, Cl, HCO3, BUN, creatinine, glucose levels)prothrombin time, activated partial thromboplastin timeArterial Blood Gases (AB

28、Gs)urinalysis (in patients with trauma) ,a urine pregnancy test. - Blood should be typed and cross-matched.,General monitoring,ConsciousnessSkin perfusionBlood pressurePulse and respiratory rateurine,Swan-ganz cath

29、eter,Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP)-normal range is 6~15cmH2OCardiac Output (CO)-SVR=(MAP-CVP)/CO*80Mixed venous oxygen saturation (SvO2)- DO2= 1.34 × Hb ×SaO2× CO -VO2=CO×(CaO2-CvO2)