gdm 診斷與治療

1、妊娠合并糖尿病的診斷與治療,馬潤玫昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科曲靖2012-05-18,內(nèi)容,妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的診斷與治療,,King H. Diabetes Care, 1993; 16:157-177.,妊娠合并糖尿病,包括妊娠前糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM）- 懷孕前已知患有DM妊娠期糖尿?。╣estatio

2、nal diabetes mellitus, GDM）妊娠期首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的葡萄糖耐量異常，若發(fā)生在妊娠早期不排除葡萄糖耐量異常在妊娠前就已經(jīng)存在的可能性 本質(zhì)上是2型DM的前驅(qū)疾病或早期階段,妊娠合并糖尿病的發(fā)病率,所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病(GDM)約占 80%-90%孕前已診斷糖尿病(PGDM)約占10-20%?,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月

3、第一版，p57,我國妊娠期糖尿病患病率高,趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制. 2002; 10: 287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p38馬潤玫等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 455-8,GDM患病率(％),Lee CP等1996年（北京）1,Ko GT等2002年WHO標(biāo)準(zhǔn)2,楊慧霞等2004年NDDG標(biāo)準(zhǔn)2,馬潤玫等2007年WHO標(biāo)準(zhǔn)3,6.8%,

4、14.2%,7.6%,11.6%,GDM高危因素（1）,高發(fā)種族(西班牙裔/非洲裔美國人;東南亞…)最重 要 年齡>25歲 -Lao TT et al. Diabetes care 2006,29(4):948 肥胖:體重≥70Kg以及孕期體重增長過快 母親身材矮小:腿長/身高比率是OGTT2h的獨立影響因子 - Ma Runmei, Lao TT et al. Diab

5、etes Care 2007,30(11):2960-2961,GDM高危因素（2）,糖尿病家族史，尤其一級親屬、母系孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)則早孕期空腹尿糖陽性異常產(chǎn)科史(GDM史、RDS、畸形兒、胎死宮內(nèi),巨大兒史)本次妊娠疑巨大兒、羊水過多,,為什么華人/亞裔人容易患GDM?馬潤玫等，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007,內(nèi)容,妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的診斷與治療,糖尿病對孕婦及后

6、代產(chǎn)生不良影響,,GDM與妊娠期高血壓的關(guān)系,妊娠期血壓:GDM患者中高血壓發(fā)生率較高是由于胰島素抵抗增強和高胰島素血癥的結(jié)果-即使血壓在正常范圍的孕婦糖代謝進(jìn)行性受損與妊娠晚期血壓顯著升高有關(guān)Ma RM, Lao TT. J Reprod Med 2001;46:747-751.-妊娠早期母親收縮壓≥110mmHg是GDM的獨立危險因素Lao TT, Ho LF. J Soc Gynecol Investig.2003 Feb

7、;10(2):94-98.,糖尿病對后代的近期影響：新生兒并發(fā)癥,White分級：A1:GDM,不需胰島素A2:GDM,需胰島素B:合并糖尿病，>20歲C:合并糖尿病，10－19歲D-R:血管病變，腎臟病變，視網(wǎng)膜病變，多器官衰竭,A.Michael Weindling. Seminars in Fetal&Neonatal Medicine . 2009;14:111-118,早產(chǎn),RDS,低血糖,畸形,糖尿病

8、對孕婦和后代的影響：惡性循環(huán),Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88,肥胖或患有糖尿病的母親所生的女兒（發(fā)生肥胖或糖尿病的風(fēng)險增加）也可能在生育年齡發(fā)生糖尿病，進(jìn)而影響到其下一代，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。,Hyperglycemia and Pregnancy Adverse Outcomes-HAPO study(2000-2006),9個國家15個中心25,505孕婦:7

9、5gOGTT@24-32周,HAPO study 目的,診斷標(biāo)準(zhǔn)基于妊娠結(jié)束后患糖尿病的風(fēng)險并非基于不良妊娠結(jié)局澄清在臨床診斷顯性糖尿病以下（fasting<5.8mmol/L, 2h<11.1mmol/L)的血糖水平的升高是否與不良妊娠結(jié)局有關(guān),HAPO研究：在未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)孕婦中血糖水平與出生體重/CS/低血糖/臍血C肽水平密切相關(guān),,FBG,1,2hr血糖不同程度升高與出生體重/剖宮產(chǎn)率/低血糖關(guān)系,The H

10、APO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002,LGA,Primary CS,clinical neonatal hypoglycemia,臍血C-peptide>90th percentile,GDM血糖控制良好顯著減少新生兒不良結(jié)局,González-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 20

11、07; 30: 467-470,*復(fù)合并發(fā)癥：是指巨大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產(chǎn)中的一項或多項。注：表中數(shù)據(jù)為均值或百分比值,,,,血糖未控制,血糖控制良好,P,n分娩平均妊娠周數(shù)新生兒體重(g)巨大胎兒(g) 4000-4500 >4500大于胎齡兒 剖宮產(chǎn)更高水平護(hù)理新生兒低血糖復(fù)合并發(fā)癥*,118838.7349115.712.32.519.848.5

12、10.69.333.1,203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0,<0.001<0.001<0.001<0.001 0.034<0.001<0.001 0.002 0.031<0.001,,內(nèi)容,妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的診斷與治療,妊娠期糖代謝特點,胎盤產(chǎn)生的胰島素拮

13、抗激素增多，妊娠后體重增加及組織對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致“生理性胰島素抵抗”1為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島β細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增加，與非孕期相比，胰島素分泌增加2－5倍，餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯，第一時相的胰島素分泌增加1如果胰島分泌功能的增強不足以抵消胰島素敏感性的下降，將會呈現(xiàn)出糖代謝紊亂，甚至GDM1糖代謝異常者因更強的胰島素抵抗，胰島素分泌功能相對受損，其胰島素、C肽分泌高峰延遲至餐后2 h2

14、，第一時相的胰島素分泌下降3，表現(xiàn)為餐后血糖的升高及延遲,1。薛瑩,劉超。國際內(nèi)科學(xué)雜志。2007；34：597－6012。廖軍, 周玉琴. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2005; 8: 5-83。Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-1788,廢除50gGCT篩查，直接行75gOGTT@24-28W,孕早期:主要于高危人群-孕婦年齡?-超重(BMI>26kg/m2，

15、W>70Kg) /肥胖BMI>30kg/m2-家族史-不良孕產(chǎn)史：胎兒畸形、自然流產(chǎn)或不明原因IUFD、巨大兒分娩史－本次妊娠重復(fù)尿糖（＋）、胎兒較大、羊水過多 －GDM病史,PCOS反復(fù)假絲酵母菌感染,GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn),測血糖 血漿葡萄糖值（mmol/L（ mg/dL ））時間 ADA NDDG WHO New0h

16、 5.3（95） 5.8（105） 6.1 5.11h 10.0（180）10.6（190） 10.02h 8.6（155） 9.2（165） 7.8 8.53h 7.8 （140） 8.1（145）,,,,,,,,,,,,,,廢除50gGCT篩查，直接行75gOGTT@24-28W，推行IAD

17、PSG標(biāo)準(zhǔn)—6th International Symposium on Diabetes In Pregnancy, Salzburg, Austria, 2011,孕前保健或早孕期排查妊娠前糖尿?。≒GDM),建議所有非高危孕婦孕前保健或首診查靜脈空腹血糖（6th International Symposium on Diabetes in Pregnancy, Austria, March, 2011)If 空腹血糖>

18、5.1mmol/L,行75gOGTTIADPSG 3h?WHO 2h?具有高危因素者直接行75gOGTT,GDM治療流程,GDM診斷成立1,飲食和運動療法,胰島素治療,嚴(yán)密母兒監(jiān)測，孕39周引產(chǎn),無其他高危因素測定血糖等待分娩,,,達(dá)標(biāo),不達(dá)標(biāo),楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p58中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組, 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 475-7,3-5天

19、,檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）,,飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)2,,,血糖控制目標(biāo),PGDM的管理原則,孕前咨詢孕前監(jiān)測維持孕期血糖正常控制并發(fā)癥,糖尿病患者準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)進(jìn)行全面檢查，糖尿病的分級早孕期腎功能測定若肌酐清除率在正常范圍或24h尿蛋白 <2克，圍產(chǎn)兒病率較低而且妊娠期及遠(yuǎn)期腎功能減退較少R級(增殖期視網(wǎng)膜病變者)：孕前或孕早期已接受了激光 凝固治療者可以妊娠,糖尿病的妊娠前咨