暈厥的診斷思路

1、暈厥的診斷思路,紹興二院心內(nèi)科成銀宏,Syncope,暈厥常常在身邊發(fā)生,內(nèi)容,暈厥的概念、病因及分類暈厥的危害及預(yù)后暈厥的診斷思路,,什么是暈厥?,,,是一種癥狀是指短暫的意識(shí)喪失和不能維持直立姿勢(shì)特點(diǎn)是起病迅速、持續(xù)時(shí)間短，并能自然、快速而完全恢復(fù)。發(fā)生機(jī)制：全腦低灌注,,,,短暫性意識(shí)喪失的分類,Brignole et al: Eur H J, 2001,真正的和表觀的短暫性意識(shí)喪失,,神經(jīng)介導(dǎo)反射性體位性原發(fā)于

2、心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病,表現(xiàn)類似暈厥的功能損害或意識(shí)喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識(shí)喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等,暈厥,非暈厥,非暈厥!,急性中毒(e.g., 酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂 (精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過度換氣,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,,,,

3、,,,真性暈厥的病因,體位性20%,心律失常,結(jié)構(gòu)性心肺病變,,,,1VVSCSS?情境性咳嗽排尿后,2藥源性? ANS 衰竭原發(fā)性繼發(fā)性血容量不足、 出血腹瀉、Addison’s病,3過緩SN 功能低下AV 阻滯?過速VTSVT長QT綜合征起搏功能障礙,4 急性心梗主動(dòng)脈縮窄HCM主動(dòng)脈夾層心房粘液瘤心包疾病或心包填塞肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈栓塞,神經(jīng)源性40%,不能解釋的原因 = 約 1

4、/3,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,腦血管性,,5 竊血綜合征TIA癲癇,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<65 yearsn=607,?65 yearsn=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,CardiogenicVasovagalCNSUndetermined Othe

5、r,,,,,,暈厥的病因,內(nèi)容,暈厥的概念、病因及分類暈厥的危害及預(yù)后暈厥的診斷思路,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題,占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作死亡率 7%9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％,常見并危險(xiǎn)!,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題,普通人群中有40%在其一生中至少發(fā)生1次暈厥。占老年人跌倒原因的１0％占嚴(yán)重傷害的6%，如骨折、機(jī)動(dòng)車事故占輕微傷害的２9％，如撕

6、裂傷、擦傷用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴將近50％ 未能明確診斷，不能給予有效治療,麻煩、費(fèi)錢!,暈厥嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量,,不安/憂慮,嚴(yán)重影響日常生活,限制駕駛,影響就業(yè),1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer.J Gen Int Med, 1994.,暈厥的危險(xiǎn)性,,確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療,暈厥的預(yù)后,預(yù)后不佳 器質(zhì)

7、性心臟病預(yù)后良好 <45歲，健康，ECG正常 神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥 體位性低血壓 不明原因暈厥,內(nèi)容,暈厥的概念、病因及分類暈厥的危害及預(yù)后暈厥的診斷思路,心臟科醫(yī)生,神經(jīng)科醫(yī)生,,,,暈厥癥狀,真暈厥,診斷明確,病史+體檢+心電圖,除外診斷,治療,診斷不明確,詳細(xì)病史、家族史查體,心臟病診斷程序,暈厥診斷程序,,,,?,暈厥的初始評(píng)估,病史,,,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

8、無心臟病史暈厥的病史長在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長時(shí)間站立或擁擠，熱的地方暈厥伴惡心、嘔吐進(jìn)餐時(shí)或餐后消化時(shí)轉(zhuǎn)頭時(shí)，頸動(dòng)脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),體位性低血壓引起暈厥患者站立3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20 mm Hg和/或舒張壓下降10 mm Hg可以診斷。站立后餐后與開始應(yīng)用可以降低血壓的藥物或改變藥物劑量有關(guān)長時(shí)間站立特別是在擁擠，熱的地方具有自主神經(jīng)疾病或帕金森

9、病勞累后,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),,心源性暈厥嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)勞力時(shí)或平臥時(shí)發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史腦血管性暈厥在胳膊運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)上肢血壓或脈搏差距明顯,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),暈厥評(píng)估時(shí)醫(yī)師的觀點(diǎn)分歧,神經(jīng)病學(xué)家,心臟病學(xué)家,初始評(píng)估,病史,,體格檢查和常規(guī)檢查,體格檢查測(cè)定臥立位血壓 (餐前和餐后)心臟檢查心律失常瓣膜病心功能受損頸動(dòng)脈竇聽診頸動(dòng)脈竇按摩,初始評(píng)估,方法：先右后

10、左，單側(cè)按壓5-10s，按摩而不是阻斷 頸動(dòng)脈竇過敏：頸動(dòng)脈竇按摩使血壓下降 50mmHg, 或RR間期>3s 禁忌：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)脈疾病，既往腦梗死史，3個(gè)月以內(nèi)心肌梗死史TIA 發(fā)生率 1/5000,暈厥的檢查——頸動(dòng)脈竇按摩,暈厥的評(píng)估: 實(shí)驗(yàn)室檢查,“常規(guī)檢查”血常規(guī), 電解質(zhì), 血糖心電圖,“可選擇的檢查”超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器,傾斜

11、試驗(yàn)電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 – 自主神經(jīng)功能檢查, 腦電圖,眼動(dòng)脈血流描記 ,頸動(dòng)脈超聲, 經(jīng)顱多普勒, CT, MRI內(nèi)分泌檢查 – 血清兒茶酚胺, 尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查 – 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn), 冠脈造影,暈厥時(shí)心電圖表現(xiàn),心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥物：竇率3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動(dòng)過速，室速起搏器工作異常離子通道病（LQTS，Brugada),標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖動(dòng)態(tài)心電

12、圖檢測(cè)常規(guī) Holter 常規(guī) ‘事件’ 記錄儀電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù) (MCOT)植入式回路記錄儀 (ILRs)未來結(jié)合 ECG / 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)器,暈厥的常規(guī)檢查——心電圖,心電‘事件’記錄儀,信息傳遞 患者激發(fā) 監(jiān)測(cè)中心 有經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)器技師 醫(yī)生全面閱讀 適用的緊急醫(yī)生聯(lián)系法則 傳真給醫(yī)生,先進(jìn)的 ECG 檢測(cè)系統(tǒng)電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù)(MCOT),植入式心電記錄儀 (ILR),癥狀-心律相關(guān)性,,ECG檢測(cè)手

13、段的選擇,,,,,,,,,,,ILR,Event Recorders(non-lead and loop),Holter,12-Lead ECG,2 Days,7-30 Days,Up to 14 Months,10 Seconds,選擇,時(shí)間 (月),,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-5

14、37.,,暈厥的檢查: 神經(jīng)科檢查,并非診斷暈厥推薦的檢查有助于診斷癲癇,腦電圖,一些仍在使用的不當(dāng)檢查,ECG血生化胸部X線Holter/Ecg 檢測(cè)CT/MRI 掃描超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩EEG頸動(dòng)脈超聲多普勒Tilt 檢查腹部檢查EP 研究冠造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),總共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,,ESC 指南認(rèn)為有用,,ESC

15、指南認(rèn)為無用,,,暈厥的評(píng)估,電生理檢查 竇房結(jié)功能 房室傳導(dǎo)誘發(fā)室上性心律失常 誘發(fā)室性心律失常,暈厥的評(píng)估(cont),心源性暈厥的高危因素,電生理檢查,考慮應(yīng)用事件記錄器,,目前的建議,12導(dǎo)ECG應(yīng)常規(guī)完成入院監(jiān)護(hù)：具有器質(zhì)性心臟病或懷疑惡性心律失常 Holter：頻繁暈厥或先兆暈厥，具有致暈厥的心律失常心電圖特征或臨床表現(xiàn)(I);指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)價(jià)如電

16、生理檢查(II),目前的建議,體外心電事件記錄儀: 發(fā)作間期<4周，臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常(II)植入心電事件記錄儀: 全面評(píng)價(jià)仍未找到暈厥原因，臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常，或頻繁暈厥引起外傷(I) 臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常引起暈厥，心功能正常，進(jìn)行初次評(píng)價(jià)(II) 經(jīng)常發(fā)作或引起創(chuàng)傷的，已明確或懷疑為神經(jīng)源暈厥，在安裝起搏器前評(píng)價(jià)心

17、動(dòng)過緩(II)臨床和心電圖表現(xiàn)提示非心律失常引起，不需監(jiān)測(cè)心電圖(III),,,,暈厥的評(píng)估,傾斜試驗(yàn)動(dòng)態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)分泌的評(píng)估,明確暈厥原因所需檢查,,初始評(píng)估,1項(xiàng)檢查,2項(xiàng)檢查,>=3項(xiàng)檢查,未確診,,,,評(píng)估暈厥有無生命危險(xiǎn),暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)有關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見的心臟異常死亡率很高應(yīng)明確有無增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素：器質(zhì)性心臟病、心肌缺血、預(yù)激、LQTS、Brugada