暈厥的診斷思路

1、暈厥的診斷思路,紹興二院心內(nèi)科成銀宏,Syncope,暈厥常常在身邊發(fā)生,內(nèi)容,暈厥的概念、病因及分類暈厥的危害及預(yù)后暈厥的診斷思路,,什么是暈厥?,,,是一種癥狀是指短暫的意識喪失和不能維持直立姿勢特點是起病迅速、持續(xù)時間短，并能自然、快速而完全恢復(fù)。發(fā)生機制：全腦低灌注,,,,短暫性意識喪失的分類,Brignole et al: Eur H J, 2001,真正的和表觀的短暫性意識喪失,,神經(jīng)介導(dǎo)反射性體位性原發(fā)于

2、心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病,表現(xiàn)類似暈厥的功能損害或意識喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等,暈厥,非暈厥,非暈厥!,急性中毒(e.g., 酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機能紊亂 (精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過度換氣,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,,,,

3、,,,真性暈厥的病因,體位性20%,心律失常,結(jié)構(gòu)性心肺病變,,,,1VVSCSS?情境性咳嗽排尿后,2藥源性? ANS 衰竭原發(fā)性繼發(fā)性血容量不足、 出血腹瀉、Addison’s病,3過緩SN 功能低下AV 阻滯?過速VTSVT長QT綜合征起搏功能障礙,4 急性心梗主動脈縮窄HCM主動脈夾層心房粘液瘤心包疾病或心包填塞肺動脈高壓肺動脈栓塞,神經(jīng)源性40%,不能解釋的原因 = 約 1

4、/3,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,腦血管性,,5 竊血綜合征TIA癲癇,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<65 yearsn=607,?65 yearsn=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,CardiogenicVasovagalCNSUndetermined Othe

5、r,,,,,,暈厥的病因,內(nèi)容,暈厥的概念、病因及分類暈厥的危害及預(yù)后暈厥的診斷思路,暈厥：一個嚴重的臨床問題,占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作死亡率 7%9％～34％為心臟原因引起，嚴重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％,常見并危險!,暈厥：一個嚴重的臨床問題,普通人群中有40%在其一生中至少發(fā)生1次暈厥。占老年人跌倒原因的１0％占嚴重傷害的6%，如骨折、機動車事故占輕微傷害的２9％，如撕

6、裂傷、擦傷用于暈厥的診斷和治療的費用昂貴將近50％ 未能明確診斷，不能給予有效治療,麻煩、費錢!,暈厥嚴重影響病人生活質(zhì)量,,不安/憂慮,嚴重影響日常生活,限制駕駛,影響就業(yè),1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer.J Gen Int Med, 1994.,暈厥的危險性,,確認心源性暈厥的重要性在于其危險性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療,暈厥的預(yù)后,預(yù)后不佳 器質(zhì)

7、性心臟病預(yù)后良好 <45歲，健康，ECG正常 神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥 體位性低血壓 不明原因暈厥,內(nèi)容,暈厥的概念、病因及分類暈厥的危害及預(yù)后暈厥的診斷思路,心臟科醫(yī)生,神經(jīng)科醫(yī)生,,,,暈厥癥狀,真暈厥,診斷明確,病史+體檢+心電圖,除外診斷,治療,診斷不明確,詳細病史、家族史查體,心臟病診斷程序,暈厥診斷程序,,,,?,暈厥的初始評估,病史,,,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

8、無心臟病史暈厥的病史長在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長時間站立或擁擠，熱的地方暈厥伴惡心、嘔吐進餐時或餐后消化時轉(zhuǎn)頭時，頸動脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),體位性低血壓引起暈厥患者站立3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20 mm Hg和/或舒張壓下降10 mm Hg可以診斷。站立后餐后與開始應(yīng)用可以降低血壓的藥物或改變藥物劑量有關(guān)長時間站立特別是在擁擠，熱的地方具有自主神經(jīng)疾病或帕金森

9、病勞累后,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),,心源性暈厥嚴重器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)勞力時或平臥時發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史腦血管性暈厥在胳膊運動時兩側(cè)上肢血壓或脈搏差距明顯,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),暈厥評估時醫(yī)師的觀點分歧,神經(jīng)病學家,心臟病學家,初始評估,病史,,體格檢查和常規(guī)檢查,體格檢查測定臥立位血壓 (餐前和餐后)心臟檢查心律失常瓣膜病心功能受損頸動脈竇聽診頸動脈竇按摩,初始評估,方法：先右后

10、左，單側(cè)按壓5-10s，按摩而不是阻斷 頸動脈竇過敏：頸動脈竇按摩使血壓下降 50mmHg, 或RR間期>3s 禁忌：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病，既往腦梗死史，3個月以內(nèi)心肌梗死史TIA 發(fā)生率 1/5000,暈厥的檢查——頸動脈竇按摩,暈厥的評估: 實驗室檢查,“常規(guī)檢查”血常規(guī), 電解質(zhì), 血糖心電圖,“可選擇的檢查”超聲心動圖動態(tài)心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器,傾斜

11、試驗電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 – 自主神經(jīng)功能檢查, 腦電圖,眼動脈血流描記 ,頸動脈超聲, 經(jīng)顱多普勒, CT, MRI內(nèi)分泌檢查 – 血清兒茶酚胺, 尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查 – 運動試驗, 冠脈造影,暈厥時心電圖表現(xiàn),心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負性變頻作用藥物：竇率3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada),標準12導(dǎo)心電圖動態(tài)心電

12、圖檢測常規(guī) Holter 常規(guī) ‘事件’ 記錄儀電話遠程監(jiān)測術(shù) (MCOT)植入式回路記錄儀 (ILRs)未來結(jié)合 ECG / 血流動力學監(jiān)測器,暈厥的常規(guī)檢查——心電圖,心電‘事件’記錄儀,信息傳遞 患者激發(fā) 監(jiān)測中心 有經(jīng)驗的監(jiān)護器技師 醫(yī)生全面閱讀 適用的緊急醫(yī)生聯(lián)系法則 傳真給醫(yī)生,先進的 ECG 檢測系統(tǒng)電話遠程監(jiān)測術(shù)(MCOT),植入式心電記錄儀 (ILR),癥狀-心律相關(guān)性,,ECG檢測手

13、段的選擇,,,,,,,,,,,ILR,Event Recorders(non-lead and loop),Holter,12-Lead ECG,2 Days,7-30 Days,Up to 14 Months,10 Seconds,選擇,時間 (月),,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-5

14、37.,,暈厥的檢查: 神經(jīng)科檢查,并非診斷暈厥推薦的檢查有助于診斷癲癇,腦電圖,一些仍在使用的不當檢查,ECG血生化胸部X線Holter/Ecg 檢測CT/MRI 掃描超聲心動圖頸動脈竇按摩EEG頸動脈超聲多普勒Tilt 檢查腹部檢查EP 研究冠造運動試驗,總共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,,ESC 指南認為有用,,ESC

15、指南認為無用,,,暈厥的評估,電生理檢查 竇房結(jié)功能 房室傳導(dǎo)誘發(fā)室上性心律失常 誘發(fā)室性心律失常,暈厥的評估(cont),心源性暈厥的高危因素,電生理檢查,考慮應(yīng)用事件記錄器,,目前的建議,12導(dǎo)ECG應(yīng)常規(guī)完成入院監(jiān)護：具有器質(zhì)性心臟病或懷疑惡性心律失常 Holter：頻繁暈厥或先兆暈厥，具有致暈厥的心律失常心電圖特征或臨床表現(xiàn)(I);指導(dǎo)進一步評價如電

16、生理檢查(II),目前的建議,體外心電事件記錄儀: 發(fā)作間期<4周，臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常(II)植入心電事件記錄儀: 全面評價仍未找到暈厥原因，臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常，或頻繁暈厥引起外傷(I) 臨床和心電圖表現(xiàn)提示心律失常引起暈厥，心功能正常，進行初次評價(II) 經(jīng)常發(fā)作或引起創(chuàng)傷的，已明確或懷疑為神經(jīng)源暈厥，在安裝起搏器前評價心

17、動過緩(II)臨床和心電圖表現(xiàn)提示非心律失常引起，不需監(jiān)測心電圖(III),,,,暈厥的評估,傾斜試驗動態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)評估內(nèi)分泌的評估,明確暈厥原因所需檢查,,初始評估,1項檢查,2項檢查,>=3項檢查,未確診,,,,評估暈厥有無生命危險,暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)有關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見的心臟異常死亡率很高應(yīng)明確有無增加死亡風險的危險因素：器質(zhì)性心臟病、心肌缺血、預(yù)激、LQTS、Brugada