兒童少期精神障礙的護(hù)理+

1、第十三章 兒童少年期精神障礙的護(hù)理,,,,第一節(jié) 精神發(fā)育遲滯患者的護(hù)理,精神發(fā)育遲滯：是指個(gè)體在發(fā)育階段，（通常指18歲以前），由于生物因素、心理因素、社會環(huán)境因素等各種原因?qū)е戮癜l(fā)育遲滯或受阻，臨床表現(xiàn)為智力明顯低下和社會適應(yīng)能力缺陷為主要特征的一組疾病。,【病因與發(fā)病機(jī)制】,精神發(fā)育遲滯的病因復(fù)雜，大致可概括為兩類:1.生物學(xué)因素﹙1﹚遺傳：染色體畸變及先天性代謝缺陷癥，如唐氏﹙Down﹚綜合征、先天性卵巢發(fā)育不全﹙Tur

2、ner﹚綜合征等，基因異常均可導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯。﹙2﹚感染：孕產(chǎn)期感染、藥物、中毒、妊娠毒血癥。均能對胎兒大腦造成損傷。﹙3﹚產(chǎn)時(shí) 早產(chǎn)、難產(chǎn)、缺氧等嚴(yán)重疾病，各種并發(fā)癥，如先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、前置胎盤、母親妊娠年齡偏大、長期心理應(yīng)激、分娩過程中腦損傷、產(chǎn)程延長、臍帶繞頸均可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。﹙4﹚產(chǎn)后 出生后中樞神經(jīng)系感染、核黃膽、新生兒肝炎、敗血癥、顱腦損傷、營養(yǎng)不良、中毒，均可使兒童大腦功能損害。導(dǎo)致智力低下和社會

3、適應(yīng)不良。2.社會心理因素 發(fā)育期的社會環(huán)境因素，特別是嬰幼兒期的教育、心理都會影響腦發(fā)育。狼孩、猴孩的研究證明：嬰幼兒期文化教育機(jī)會的剝奪，給腦正常發(fā)育帶來的損害是以后任何精心教育也無法補(bǔ)救的。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)低智商常與社會經(jīng)濟(jì)水平低、父母文化低、住房擁擠、家庭環(huán)境不穩(wěn)定等有明顯關(guān)系。,【臨床表現(xiàn)】,根據(jù)ICD-10，使用適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化智商測驗(yàn)，精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)與智力缺陷程度密切相關(guān)。WHO根據(jù)智商IQ將精神發(fā)育遲滯分為以下四

4、個(gè)等級。 1．輕度　約占全部精神發(fā)育遲滯中的85％，在學(xué)齡前期的智力發(fā)育、說話、走路均比同齡兒童緩慢。勉強(qiáng)能小學(xué)畢業(yè)，但多不能進(jìn)入中學(xué)，智商在50～69之間，成年以后可達(dá)到9～12歲的心理年齡?；颊咴谟變浩诩纯杀憩F(xiàn)出智力發(fā)育較同齡兒童遲緩，如語言發(fā)育遲滯，詞匯不豐富，理解能力和分析能力差，抽象思維不發(fā)達(dá)，適應(yīng)社會能力低于正常水平。學(xué)習(xí)能力、技巧和創(chuàng)造性均較正常人為差。讀寫、計(jì)算和抽象思維能力比同齡兒童差，顯示學(xué)習(xí)困難，學(xué)習(xí)中機(jī)械記憶尚

5、可，理解記憶困難，特別是數(shù)學(xué)猶為困難。經(jīng)過特殊教育可使他們從事簡單非技術(shù)性工作，可學(xué)會一定謀生技能和家務(wù)勞動(dòng)，其智力水平和社會適應(yīng)能力得到提高。2．中度　約占精神發(fā)育遲滯的10%。在學(xué)齡前能學(xué)會簡單生活用語，但詞匯貧乏，不能表達(dá)較復(fù)雜的內(nèi)容，不易與同齡兒童建立合群關(guān)系，進(jìn)入小學(xué)后發(fā)現(xiàn)其接受與理解能力均較同齡兒童差，能計(jì)算個(gè)位十位數(shù)的加減法，難以進(jìn)入較高年級學(xué)習(xí)。經(jīng)適當(dāng)訓(xùn)練，能學(xué)會一些簡單勞動(dòng)，生活需人督促和照顧，缺乏自發(fā)性。情緒波動(dòng)，

6、不易控制。身體較小，面容較特殊，智商在35～49之間，成年以后可達(dá)到6～9歲的心理年齡。能做簡單的家務(wù)勞動(dòng)，但質(zhì)量差、效率低。部分自理日常簡單的生活，成年時(shí)期不能完全獨(dú)立生活。少數(shù)患者伴有軀體發(fā)育缺陷和神經(jīng)系統(tǒng)異常的體征。,,3．重度　約占精神發(fā)育遲滯的3% ～4％，從小就發(fā)現(xiàn)有軀體及運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩，，在監(jiān)護(hù)下生活，不能進(jìn)行生產(chǎn)勞動(dòng)。智商在20～34之間，成年以后可達(dá)到3～6歲的心理年齡，社會適應(yīng)能力明顯缺陷，日常一切生活均須別人照護(hù)

7、，不知危險(xiǎn)和防御。言語發(fā)育明顯障礙，或只能學(xué)會一些簡單的詞句，不能理解別人的言語。運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育受限，嚴(yán)重者不能坐、立和走路。不能接受學(xué)習(xí)教育。常伴有癲癇、先天畸形。因發(fā)生感染或罹患軀體疾病而早年夭折。4．極重度 出生時(shí)即有軀體和神經(jīng)系統(tǒng)異常，一般不能學(xué)會走路與說話，只能發(fā)出類似叫人的簡單聲音。智商在20以下，成年以后可達(dá)到3歲以下的心理年齡，終生需別人照料，無法接受訓(xùn)練。約占精神發(fā)育遲滯的1%-3%，其軀體特征:皮膚松弛、全身發(fā)育障

8、礙、巨人癥、侏儒癥或病態(tài)肥胖等；頭顱畸形:巨頭、尖頭、長頭、斜頭、小頭；面部畸形:耳低位、唇裂、腭裂，四肢和生殖器官畸形等。視覺、聽覺障礙和先天性心臟損害等較為常見。,【治療要點(diǎn)】,精神發(fā)育遲滯一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)，因此重在預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期訓(xùn)練治療。其原則是以教育訓(xùn)練為主，藥物治療為輔。對某些精神發(fā)育遲滯類型病因明確者，在特殊教育訓(xùn)練同時(shí)，應(yīng)針對不同的病因，對癥治療，促進(jìn)或改善腦細(xì)胞功能，以防止病情發(fā)展，有利于康復(fù)。,【主要護(hù)

9、理診斷】,1.自我防護(hù)能力下降 與智能低下，缺乏對安全、危險(xiǎn)的鑒別能力有關(guān)。2.有受傷的危險(xiǎn) 與低智能、認(rèn)知功能障礙有關(guān)。3.生活自理能力缺陷 與智力發(fā)展水平低下、認(rèn)知功能障礙有關(guān)。4.營養(yǎng)矢調(diào) 與低智能、不知饑飽、暴飲暴食有關(guān)。5.社交障礙 與智能低下、喪失語言能力及缺乏社會行為能力等有關(guān)。6.角色沖突 與智能低下，需要照顧增多有關(guān)。7.語言溝通障礙 與語言發(fā)育障礙和聽力障礙有關(guān)。,【護(hù)理措施】

10、,1．安全護(hù)理 保護(hù)低智能兒童的安全是護(hù)理工作重要一環(huán)。提供安全、安靜的環(huán)境，居室陳設(shè)應(yīng)簡單實(shí)用。隨時(shí)檢查金屬制品、易碎易破物品、有鋒利缺口的物品、火機(jī)、藥品等?；純旱幕顒?dòng)范圍也應(yīng)有所限制，禁止攀爬、打鬧等危險(xiǎn)活動(dòng)，避免自傷、摔傷、碰傷、燙傷等意外。2．生活護(hù)理 評估患者的生活功能，按程度分別進(jìn)行生活能力的訓(xùn)練，由簡到繁，重復(fù)強(qiáng)化，幫助患者保持現(xiàn)存的自理能力。輕度精神發(fā)育遲滯的孩子生活尚能自理，中、重度以上患兒生活自理困難，理解能力

11、差，常需別人監(jiān)護(hù)。但在患兒的生長發(fā)育期，他們的智力及其他精神活動(dòng)還在逐漸發(fā)展，所以、訓(xùn)練尤其是在幼年期非常重要。,,3.教育培訓(xùn) 教育培訓(xùn)使其自食其力，減輕社會和家庭的負(fù)擔(dān)。但勞動(dòng)技術(shù)教育必須適合患者的智力水平和動(dòng)作發(fā)展水平，注重現(xiàn)實(shí)性和適應(yīng)性，重視安全教育以及個(gè)別差異性。 ﹙1﹚日常生活技能訓(xùn)練：輕度精神發(fā)育遲滯孩子生活尚能自理，中、重度以上患兒生活自理困難，理解力差，常需要?jiǎng)e人監(jiān)護(hù)。首先從自我生活服務(wù)培養(yǎng)開始:如洗臉、穿衣、

12、吃飯、掃地等，逐漸進(jìn)入社會生活服務(wù)勞動(dòng)技術(shù)的培養(yǎng)。在實(shí)際的勞動(dòng)中進(jìn)行日常工具的性能和使用方法的教育，進(jìn)而到職業(yè)技術(shù)教育，并根據(jù)患者的心理上、生理上和疾病上的差異，掌握每個(gè)人的特點(diǎn)進(jìn)行選擇職業(yè)的指導(dǎo)。 ﹙2﹚品德教育：由于患者認(rèn)識水平低，對事物的分析能力差，常常不能預(yù)見自己的行為后果，應(yīng)激能力差，會出現(xiàn)一些不自覺或不符合社會要求的行為和活動(dòng)，甚至導(dǎo)致犯罪行為。因此要注重患者的品德教育。尊重病人與嚴(yán)格要求相結(jié)合，集體教育與個(gè)別教育相結(jié)

13、合，同時(shí)還要注意患者的生理、心理特點(diǎn)，充分了解每位患者的缺陷，對不同情況不同處理，愛護(hù)和保護(hù)患者的自尊心，把缺陷行為和不道德行為嚴(yán)格區(qū)別開來，對患者盡量少批評，少懲罰，多給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)。 ﹙3﹚患兒的營養(yǎng)及飲食：合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，適時(shí)添加輔食，對某些遺傳性代謝性疾病，可通過嚴(yán)格飲食控制防止或減輕癥狀。如苯丙酮酸尿癥的患兒采用低苯丙氨酸飲食(如大米、玉米、淀粉、蔬菜、水果等)，限制含豐富苯丙氨酸飲食攝入(如小麥、蛋類、肉、魚、

14、蝦、乳品等)早期進(jìn)行合理飲食治療，可使患兒生長發(fā)育較正常，并可使已有的病理變化消失。維持正常的營養(yǎng)代謝：提供易消化、營養(yǎng)豐富的軟食或半流質(zhì)飲食，不提供煎炸、堅(jiān)硬、團(tuán)狀食物及煮雞蛋等。 ﹙4﹚排泄護(hù)理：患者受疾病影響，不能自行管理排泄，護(hù)士要觀察患者的排泄情況，防止尿潴留、尿失禁、腹瀉、便秘和腸梗阻等異常。 ﹙5﹚睡眠護(hù)理：患者在疾病影響下，睡眠節(jié)律可發(fā)生顛倒，夜間常常吵鬧不入睡，護(hù)士要做好睡眠護(hù)理。,,4.教育訓(xùn)練 由學(xué)

15、校教師、家長、臨床心理治療師以及職業(yè)治療師相互配合進(jìn)行。由簡單內(nèi)容開始，逐漸增加其復(fù)雜性，盡量培養(yǎng)其獨(dú)立生活的能力，以利日后能自食其力。主要有：①個(gè)性化訓(xùn)練，培養(yǎng)自我照顧生活的能力；②音樂訓(xùn)練，提高語言交流能力；③集體訓(xùn)練，培養(yǎng)社交技巧和情緒的穩(wěn)定性；④ Pr[要注明。]訓(xùn)練（行為矯正），培養(yǎng)軀體運(yùn)動(dòng)技巧；⑤沙盤游戲，培養(yǎng)學(xué)習(xí)技巧(讀與寫等)。,案例分析,王力，男，3歲半，其母親反應(yīng)在患兒幾個(gè)月大的時(shí)候便覺得與其他的小孩有所不同，與母親

16、缺乏親密感，即便是在吃奶的時(shí)候也從不看著母親的臉，也不撫摸母親的乳房。大一點(diǎn)時(shí)不愿和小朋友玩耍，對人的親熱稱呼不予理睬。1歲半時(shí)會叫爸爸和媽媽，也會說—些簡單的話。后來反而不說話了，即便是以前會說的話也不說了。喜歡看電視里的天氣預(yù)報(bào)，部分食品廣告，喜歡玩文具盒，若有人欲將文具盒拿走，則大聲尖叫。臨床診斷：診斷孤獨(dú)癥。,第二節(jié) 兒童孤獨(dú)癥患者的護(hù)理,兒童孤獨(dú)癥 一種廣泛性發(fā)育障礙，起病于嬰兒期，在3歲以前出現(xiàn)發(fā)育異常和／或受損。臨

17、床表現(xiàn):社會交往障礙、語言發(fā)育障礙、興趣狹窄和行為方式刻板。男孩發(fā)病比女孩高3－4倍。,【病因與發(fā)病機(jī)制】,尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)： 1.遺傳 遺傳因素對孤獨(dú)癥的作用已趨于明確，估計(jì)遺傳度在90%以上。 2.圍產(chǎn)期因素 圍產(chǎn)期各種并發(fā)癥，如產(chǎn)傷、宮內(nèi)窒息等。 3.免疫系統(tǒng)異常 T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，輔助T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量減少、抑制-誘導(dǎo)T細(xì)胞缺乏、自然殺傷細(xì)胞活性減低等。 4.神經(jīng)生化 研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患者的單胺系統(tǒng)，如5-羥

18、色胺（5-HT）和兒茶酚胺發(fā)育不成熟，松果體-丘腦下部-垂體-腎上腺軸異常，導(dǎo)致5-HT、內(nèi)啡肽增加，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌減少。,【臨床表現(xiàn)】,根據(jù)ICD-10，兒童孤獨(dú)癥常見的主要表現(xiàn)如下：1.語言障礙 患者語言發(fā)育明顯落后于同齡兒童，語言交流障礙是孤獨(dú)癥的重要癥狀，通常在兩歲和三歲時(shí)仍然不會說話，4-5歲開始說單詞、簡單的句子，如常用“你”和“他”來代替自己，說話語句平淡，缺乏抑揚(yáng)頓挫和感情，不會主動(dòng)找人交流。或者在正

19、常語言發(fā)育后出現(xiàn)語言倒退，在2～3歲以前有表達(dá)性語言，隨著年齡增長逐漸減少，甚至完全喪失，終身沉默不語或在極少數(shù)情況下使用有限的語言形式及內(nèi)容異常，如模仿語言、刻板重復(fù)語言或語法結(jié)構(gòu)；部分患兒會背兒歌、廣告詞，但用于交流的語言很少。語言感受和表達(dá)運(yùn)用能力均存在某種程度的障礙。2.社會交往障礙 患者不能與他人建立正常的人際關(guān)系。在嬰兒期表情貧乏，缺乏期待父母和他人擁抱、愛撫的表情或姿態(tài)，也無享受到愛撫時(shí)的愉快表情，甚至對父母和別人的擁抱

20、、愛撫予以拒絕。分不清親疏關(guān)系，不能與父母建立正常的依戀關(guān)系，患者與同齡兒童之間難以建立正常的伙伴關(guān)系，在幼兒園多獨(dú)處，不喜歡與同伴一起玩耍；看見一些兒童在一起興致勃勃地做游戲時(shí)，沒有去觀看的興趣或去參與的愿望。不主動(dòng)接觸他人，也不俳全身心投入到集體活動(dòng)之中。,,3.興趣狹窄和行為刻板 患兒對于正常兒童所熱衷的游戲、玩具都不感興趣，而喜歡玩一些非玩具性的物品，如瓶蓋，或觀察轉(zhuǎn)動(dòng)的電風(fēng)扇等，并且可以持續(xù)數(shù)十分鐘、甚至幾個(gè)小時(shí)而沒有厭倦感。

21、患者固執(zhí)地要求保持日?；顒?dòng)程序不變，如每天吃同樣的飯菜，出門走同樣的路線，在固定時(shí)間和地點(diǎn)解大小便，上床睡覺的時(shí)間、所蓋的被子都要保持不變。若這些活動(dòng)被制止或行為模式被改變，患者會表示出明顯的不愉快和焦慮情緒，甚至出現(xiàn)反抗行為，發(fā)脾氣。患者可有重復(fù)刻板動(dòng)作，如反復(fù)拍手、轉(zhuǎn)圈、用舌舔墻壁、跺腳等。4.智能障礙 孤獨(dú)癥兒童中，75%--80%伴有不同程度的精神發(fā)育遲滯。智能損害模式具有特征性，即智能的各方面發(fā)展不平衡，智力測驗(yàn)顯示患兒的操

22、作智商高于語言智商，一些患兒有較好的機(jī)械記憶力、空間視覺能力、患兒能熟記曰歷、火車時(shí)刻表、漢字、車牌號、廣告詞等。發(fā)現(xiàn)50%左右的孤獨(dú)癥兒童為中度以上的智力缺陷（智商小于50），25%為輕度智力缺陷（智商為50～69），25%智力在正常（智商大于70），智力正常的被稱為高功能孤獨(dú)癥。5.精神癥狀 害怕／恐怖，睡眠和進(jìn)食紊亂，發(fā)怒和攻擊。約20%合并抽動(dòng)癥狀，12%--20%患兒伴有癲癇發(fā)作，其他癥狀有強(qiáng)迫行為、自傷行為（如咬手腕）攻擊

23、破壞行為，違拗、作態(tài)、拔民行為、偏食、拒食行為。怪癖，視覺、聽覺遲鈍或過分敏感，對疼痛和外界的刺激麻木、而對狗叫聲和光線敏感。拒絕他人擁抱撫摸，對輕微瘙癢忍受不了。,【治療要點(diǎn)】,迄今為止，兒童孤獨(dú)癥尚無特殊的治療方法，針對孤獨(dú)癥患者家庭，仍以教育訓(xùn)練和社會支持性的服務(wù)為主。1.教育訓(xùn)練 教育訓(xùn)練和行為治療是治療兒童孤獨(dú)癥最有效、最主要方法。目標(biāo)是促進(jìn)患者語言發(fā)育，提高社會交往能力，掌握基本生活技能和學(xué)習(xí)技能。2.行為治療

24、 孤獨(dú)癥患者應(yīng)在家庭、特殊教育學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受心理治療和教育訓(xùn)練。訓(xùn)練干預(yù)方法有: 強(qiáng)化訓(xùn)練:以正性強(qiáng)化為主促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童各項(xiàng)能力發(fā)展。訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)高強(qiáng)度、個(gè)體化、系統(tǒng)化。兒童治療教育課程訓(xùn)練: 根據(jù)孤獨(dú)癥兒童能力和行為的特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)體化的訓(xùn)練內(nèi)容，對患兒語言、交流以及感知覺運(yùn)動(dòng)等各方面所存在的缺陷有針對性地進(jìn)行教育，核心是增進(jìn)孤獨(dú)癥兒童對環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解和服從。人際關(guān)系訓(xùn)練 包括Greenspan建立的地板時(shí)光療法和Guts

25、tein建立的人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（RDI）療法。3.藥物治療 目前治療尚無特異性藥物，但藥物可以改善患者的一些情緒和行為癥狀，如情緒不穩(wěn)、注意缺陷和多動(dòng)、沖動(dòng)行為、攻擊行為、自傷和自殺行為、抽動(dòng)和強(qiáng)迫癥狀以及精神病性癥狀等，藥物治療仍然有效。有利于維護(hù)患者自身或他人安全、順利實(shí)施教育訓(xùn)練及心理治療。藥物治療應(yīng)遵從小劑量、短療程原則。,二、兒童孤獨(dú)癥患者的護(hù)理,【主要護(hù)理診斷】1.進(jìn)食、衛(wèi)生自理缺陷 與神經(jīng)精神發(fā)育異常、認(rèn)知

26、功能障礙有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要有關(guān) 與自理缺陷、行為刻板有關(guān)。3.有自傷、暴力行為的危險(xiǎn) 與認(rèn)知功能障礙，情緒不穩(wěn)有關(guān)。4.語言溝通障礙 與語言發(fā)育障礙有關(guān)。5.社交孤立 與語言溝通障礙陷有關(guān)。6.執(zhí)行治療缺陷（家庭） 與監(jiān)護(hù)人缺乏疾病知識有關(guān)7.保持健康能力改變：與缺乏溝通技巧及個(gè)人應(yīng)對無效有關(guān),【護(hù)理措施】,1.生活護(hù)理 評估患兒的生活自理能力，按程度分別進(jìn)行進(jìn)食、排泄、個(gè)人衛(wèi)生等方面的不同方式的照

27、顧護(hù)理。保證營養(yǎng)和入量，培養(yǎng)按時(shí)就餐的飲食習(xí)慣；合理安排作息時(shí)間，保證患兒充足的睡眠和良好的生活規(guī)律。觀察患兒的飲食、睡眠、大小便次數(shù)、性質(zhì)及量是否正常，并針對性的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。做好晨晚間護(hù)理，定期為患兒洗澡、更衣、理發(fā)、修剪指甲﹙趾﹚，隨季節(jié)變化增加衣物。保證患兒良好的個(gè)人衛(wèi)生。2.安全護(hù)理 提供安全、安靜的治療環(huán)境，保護(hù)患兒的安全。特別是對情緒不穩(wěn)、注意缺陷和多動(dòng)、沖動(dòng)行為、攻擊行為、自傷和自殺行為、抽動(dòng)和強(qiáng)迫癥狀以及精神病性癥

28、狀等有可能出現(xiàn)暴力行為時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察暴力行為發(fā)生的特點(diǎn)，對有興奮躁動(dòng)征兆者及時(shí)處理，減少興奮躁動(dòng)引起的傷害事故。已出現(xiàn)興奮躁動(dòng)者，給予保護(hù)性護(hù)理措施，減少不良刺激，積極治療，盡量縮短興奮過程，防止過度興奮導(dǎo)致患者脫水，軀體衰竭和并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)巡視 掌握患兒沖動(dòng)攻擊暴力行為發(fā)生的先兆，避免傷害自身及他人。嚴(yán)密觀察、重點(diǎn)交班。并了解興奮、沖動(dòng)的原因，避免同類事情的發(fā)生，杜絕安全隱患，保證患兒安全。,,3.教育訓(xùn)練 包括父母訓(xùn)練和老

29、師訓(xùn)練，強(qiáng)化保護(hù)因素，消除不利因素，增強(qiáng)患兒的社交能力，減少患兒的應(yīng)激，避免負(fù)性強(qiáng)化，限制看電視、玩電子游戲，尤其是與暴力、物質(zhì)濫用、性行為有關(guān)的內(nèi)容等生活技能訓(xùn)練 。 ﹙1﹚生活技能訓(xùn)練 根據(jù)患兒智力以及現(xiàn)有的生活技能狀況，制定明確的可行性訓(xùn)練計(jì)劃，由簡到繁，將每個(gè)訓(xùn)練計(jì)劃分成具體訓(xùn)練步驟:如穿衣分為:披衣、穿袖、扣鈕、翻衣領(lǐng)、整理等幾個(gè)步驟，要求重復(fù)強(qiáng)化。直至患兒能根據(jù)指令完成規(guī)定動(dòng)作。每一個(gè)進(jìn)步及時(shí)給予患兒言語、行動(dòng)

30、、表情及物質(zhì)上的獎(jiǎng)勵(lì)，每天訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)患兒接受和掌握的程度而定。鼓勵(lì)患兒持續(xù)不斷地完成每一項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容，切不可半途而廢。 ﹙2﹚語言能力訓(xùn)練　語言交流障礙是孤獨(dú)癥的特征癥狀之一，將影響患兒的社會適應(yīng)能力。根據(jù)患兒言語能力的水平，選擇適當(dāng)?shù)恼Z言訓(xùn)練內(nèi)容。在日常生活中邊做邊學(xué)，將語言滲透到生活的每個(gè)環(huán)節(jié)。從認(rèn)物、命名、到表述，從簡單的音節(jié)到完整的句子，來鍛煉患兒用語表達(dá)自己的需要，達(dá)到一定程度時(shí)，讓其參加語音交流游戲，此外，經(jīng)常帶

31、領(lǐng)患兒接觸社會、自然環(huán)境，如動(dòng)物園、公園等，使其在感知事物中進(jìn)行語言功能強(qiáng)化，擴(kuò)大語言范圍。,,﹙3﹚人際交往能力訓(xùn)練 1)眼神對視訓(xùn)練與情感表現(xiàn)相應(yīng)行為訓(xùn)練: 如父母見到患兒立即熱情去擁抱他，吻他，抱著他走來走去，并給予親切、溫暖的語言，“如親愛的小寶貝， 快快讓爸爸/媽媽好好親親”，即使孩子根本不注意父母親的言語，也要努力地對著他們的耳朵低聲說話，當(dāng)患兒出現(xiàn)執(zhí)行命令的行動(dòng)時(shí)，立刻給予行動(dòng)的鼓勵(lì)。 2）姿勢性語言的

32、學(xué)習(xí)和表情動(dòng)作的理解： 幫助患兒學(xué)習(xí)姿勢性語言如點(diǎn)頭，搖頭等，給患兒做出示范，要求其模仿，然后反復(fù)訓(xùn)練，直到能理解為止。此后可利用實(shí)際動(dòng)作或畫片訓(xùn)練患兒理解身體動(dòng)作及表情，并對患兒的正確回答及時(shí)予以強(qiáng)化，逐漸減少提示，直到正確辨別和理解為止。 3）提高語言交往能力。觀察和關(guān)心患兒的興趣、愛好，做他感興趣的事給他看，待患兒能參加集體游戲時(shí)，游戲內(nèi)容要逐漸注入購物、乘車等日常活動(dòng)，讓患兒扮演不同角色，掌握各種角色的行為方式，學(xué)習(xí)各種社

33、會規(guī)范，使他們逐漸學(xué)會如何與人進(jìn)行交往，完成日?；顒?dòng)，為成年之后逐漸延長，如反復(fù)強(qiáng)化此訓(xùn)練，將使患兒能主動(dòng)與他人建立關(guān)系，改善交往。,,﹙4﹚行為矯正訓(xùn)練 利用陰性、陽性強(qiáng)化法、系統(tǒng)脫敏法，作業(yè)疔法等方法。從簡單到復(fù)雜，方法要形象生動(dòng)，具體直觀，針對不同行為，采取不同的矯正方法。 1）發(fā)脾氣、尖叫和自傷行為矯正 盡快找出原因，或帶患兒離開原環(huán)境，或采取不理睬的態(tài)度；侍患兒情緒平息后，給予關(guān)心和愛撫，對他停止發(fā)脾氣和尖叫加以表揚(yáng)，當(dāng)患

34、兒出現(xiàn)自傷行為時(shí)；立即給予制止，如馬上抓緊患兒的手，或給患兒戴上手套，并利用情景或利用患兒提出要求時(shí)進(jìn)行語言訓(xùn)練，使患兒在想滿足某種要求時(shí)，能用語言表達(dá)自己的愿望。 利用游戲改善交往： 2）孤獨(dú)行為矯正:父母應(yīng)熟悉患兒的興趣和愛好需要，盡量融入孩子們的生活中，讓患兒逐步接受大人的幫助，逐步接受外面的世界，同時(shí)進(jìn)行語言訓(xùn)練和社會交往訓(xùn)練，走出孤獨(dú)。,案例分析,王軍，男，11歲，四年級學(xué)生，學(xué)習(xí)一般，父母忙于生意無暇管理，從小由奶奶養(yǎng)大

35、，視為心肝寶貝，給很多零花錢，整日零食不斷。父母覺得他讀書還可以，花錢多一點(diǎn)無所謂?？勺罱馓澅?，欠很多債務(wù)，沒零花錢給他，花錢如流水的王軍不習(xí)慣了，他開始動(dòng)腦筋弄錢，先是在媽媽的錢包“拿”一些，再去“拿”爸爸的。終于被發(fā)現(xiàn)，狠狠地被揍一頓，有所收斂，但愛花錢惡習(xí)難改，就注意鄰居家，偷了鄰居家的手機(jī)時(shí)，結(jié)果被抓住了。臨床診斷:為品行障礙。,第三節(jié) 注意缺陷與多動(dòng)障礙的護(hù)理,注意缺陷與多動(dòng)障礙(attention deficit a

36、nd hyperactive disorder，ADHD)，又稱多動(dòng)癥，是兒童期常見的行為問題，主要臨床表現(xiàn)是明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫、活動(dòng)過多和沖動(dòng)，常伴有學(xué)習(xí)困難或品行障礙。國內(nèi)調(diào)查此病的患病率為1.5%～10%，國外報(bào)道的患病率約為3%～5%，男女之比為4:1—9：1，男童明顯多于女童。,【病因與發(fā)病機(jī)制】,本病的病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：1．患兒母親在孕期或圍產(chǎn)期有較多并發(fā)癥和大量吸煙或酗酒史。

37、2．遺傳因素 患兒父親、血緣兄弟有較多多動(dòng)或注意不集中表現(xiàn)；雙生子中單卵雙生子的患病率較高；親屬中酒精中毒、反社會人格及癔癥者患病率較高。3．神經(jīng)生理學(xué)通過腦電圖觀察 發(fā)現(xiàn)患兒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或大腦皮層覺醒不足的特點(diǎn)，提示本病具有生物學(xué)基礎(chǔ)。神經(jīng)生化研究認(rèn)為本病患兒存在神經(jīng)遞質(zhì)及酶的異常。4．嚴(yán)重的鉛中毒可產(chǎn)生致命的中毒性腦病、癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)損害。5．社會、家庭和心理因素的影響，均可以成為發(fā)病的誘因，并影響病程的發(fā)展和預(yù)

38、后。,【臨床表現(xiàn)】,1．注意障礙 是本病的最主要癥狀?；純鹤⒁怆y以持久，易受外界刺激而分心，做事往往有始無終，或不斷地從一種活動(dòng)轉(zhuǎn)向另一種活動(dòng)。2．活動(dòng)過多和沖動(dòng) 與年齡不相稱的活動(dòng)過多為特征性表現(xiàn)。嬰兒期可表現(xiàn)為不安寧、過分哭鬧、活動(dòng)增多。長大入學(xué)后，上課不安靜聽課，不能較長時(shí)間靜坐，常在座位上扭來扭去，過分多動(dòng)或小動(dòng)作多，難以從事安靜的活動(dòng)或游戲。自我控制力差，做事不假思索，不顧后果。話多、講話不注意場合。情緒不穩(wěn)定，容易過度

39、興奮，易出現(xiàn)反抗和攻擊性行為，也易受挫折而出現(xiàn)情緒低落。3．神經(jīng)和精神的發(fā)育異常 患兒精細(xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)動(dòng)作、空間位置覺等發(fā)育較差，如翻掌、對指運(yùn)動(dòng)、系鞋帶和扣紐扣不靈便，視-聽轉(zhuǎn)換困難、聽覺綜合困難、空間位置感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。還可伴有言語發(fā)育遲滯、言語異常等。4．學(xué)習(xí)困難 因多動(dòng)和注意障礙，上課時(shí)不能專心聽課，做作業(yè)也心不在焉，常伴有學(xué)習(xí)困難，成績低下。5．品行障礙 約半數(shù)患兒合并品行障礙，表現(xiàn)為攻擊性行為，好發(fā)脾氣，小

40、學(xué)時(shí)期就經(jīng)常逃學(xué)，擅自離家出走或逃跑，故意損壞公共財(cái)物、他人財(cái)產(chǎn)，虐待動(dòng)物，挑動(dòng)或參與斗毆（不包括兄弟姐妹打架）；對他人進(jìn)行軀體虐待（如捆綁、刀割、針刺、燒燙等），持兇器（如刀、棍棒、磚、碎瓶子等）故意傷害他人，或故意縱火。從家里或外面盜竊大量錢物，或勒索、搶劫他人，或入室搶劫錢財(cái)，或強(qiáng)迫他人發(fā)生性關(guān)系。,【 治療】,1．藥物治療 主要應(yīng)用中樞興奮劑，如哌醋甲酯(Ritalin)、右旋苯丙胺（Dexedrine），苯異妥因（Pemol

41、ine）等，服用后可使患兒注意渙散狀況有所改進(jìn)，攻擊性行為減少。但藥物只能短期緩解部分癥狀，對于疾病給患者及其家庭帶來的一系列不良影響則更多依靠非藥物治療方式。2．心理治療 主要有行為治療和認(rèn)知行為治療，行為療法是根據(jù)患兒的主要癥狀進(jìn)行具體分類，對于不良的社會心理因素，常用正性強(qiáng)化、行為矯正、觀察學(xué)習(xí)，或消退法。認(rèn)知治療用于大齡患兒，幫助認(rèn)識造成不良行為的原因以及用正確的認(rèn)知來糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知行為。3．軀體訓(xùn)練 可幫助患兒控制沖動(dòng)

42、和攻擊行為，使其聽從指導(dǎo)，增強(qiáng)自尊和自信心。4.針對父母的教育訓(xùn)練 主要對家長的心理教育和教養(yǎng)技巧訓(xùn)練。采用單個(gè)家庭或小組的形式。內(nèi)容包括:給父母提供良好的支持性環(huán)境，讓他們學(xué)會解決家庭問題的技巧，學(xué)會與孩子共同制定明確的獎(jiǎng)懲協(xié)議，有效地避免與孩子之間的矛盾和沖突，掌握正確使用陽性強(qiáng)化方式鼓勵(lì)孩子的良好行為。,【主要護(hù)理診斷】,1.有對自己、他人施行暴力行為的危險(xiǎn) 與患兒情緒不穩(wěn)、易沖動(dòng)有關(guān)2.社交障礙 與注意障礙、活動(dòng)過度有

43、關(guān)3.進(jìn)食、衛(wèi)生自理缺陷 與注意缺陷、活動(dòng)過度有關(guān) 4.知識缺乏 與智力下降及監(jiān)護(hù)人缺乏疾病知識有關(guān)5.兒童的品行障礙、違法犯罪行為 與自私、對立違抗、挑釁有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與活動(dòng)過度有關(guān),【護(hù)理措施】,1.安全和生活護(hù)理 （1） 提供安全、安靜、舒適的病室環(huán)境，病室內(nèi)物品應(yīng)簡化，避免患兒因動(dòng)作不協(xié)調(diào)導(dǎo)致?lián)p傷，限定患兒做有危險(xiǎn)隱患的游戲。（2）提供合理的營養(yǎng)。（3）規(guī)定合理的作息時(shí)間，保證充

44、足的睡眠。（4）培養(yǎng)患兒良好的生活習(xí)慣，在生活中培養(yǎng)患兒專心的習(xí)慣。 2.心理護(hù)理（1） 關(guān)愛患兒，與其建立良好關(guān)系，提高其自尊心、價(jià)值感，并爭取家長及老師的主動(dòng)配合。（2）按醫(yī)囑進(jìn)行心理治療和行為治療。3 .特殊護(hù)理 對品行障礙和攻擊行為等，可采取按指令做事，促使更好地自控、自律和自尊，也可進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練?？勺尰純河^察其他有攻擊行為的兒童被懲罰或禁止，或?qū)⑦@類兒童置身于無攻擊行為的兒童之中，由此減少其攻擊行為。鼓勵(lì)患兒參