干燥綜合癥

1、1,干燥綜合征(Sjögren syndrome),安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院安徽省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,2,概述,干燥綜合征（Sjögren syndrome，SS）是一以外分泌腺高度淋巴細(xì)胞浸潤為特征的自身免疫病，最常見癥狀是口眼干燥，但其臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)不限于此，任何系統(tǒng)、任何器官都可能受到累及。,3,流行病學(xué),本病90%為女性，年齡多>40歲。1993年國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查SS患病率為0.33%~0.77%，抗S

2、SA、抗SSB抗體的陽性率為0.3%。按照2002年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，SS發(fā)病率不低于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,4,發(fā)病機(jī)制,確切發(fā)病機(jī)制不明?？赡芘c遺傳、感染和免疫紊亂有關(guān),5,6,7,臨床表現(xiàn)之外分泌腺體,8,外分泌腺受累表現(xiàn),口干燥癥 ：可有不同程度的口干，頻頻飲水，猖獗性齲齒，成人腮腺炎。干燥性角膜炎:眼干、眼干澀、“砂粒感”、燒灼感 、淚少，嚴(yán)重者欲哭無淚。其它干燥表現(xiàn)：鼻腔干，皮膚干，消化液分泌減少，陰道分泌物減少等。,9,口干少

3、津，舌質(zhì)絳紅，乳頭萎縮，表面裂紋。,10,猖獗齲齒，如風(fēng)化之石，片片剝落，遺留黑色殘根。,11,成人腮腺炎，反復(fù)發(fā)作。,12,臨床表現(xiàn)之系統(tǒng)表現(xiàn),13,皮膚粘膜,紫癜樣皮疹紅斑口腔潰瘍雷諾現(xiàn)象等,14,高球蛋白性紫癜,15,關(guān)節(jié)和肌肉損害,關(guān)節(jié)痛高達(dá)94%，約42%患者發(fā)生復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎 。部分患者有肌痛或肌病 。,16,呼吸系統(tǒng)損害,小氣道損害是SS的主要表現(xiàn)。復(fù)發(fā)性支氣管炎，慢性阻塞性細(xì)支氣管炎，間質(zhì)性肺炎常見，可發(fā)展為慢

4、性肺間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為干咳、反復(fù)感染、呼吸困難等。,17,消化系統(tǒng)損害,萎縮性胃炎，低胃酸，慢性腹瀉，也可出現(xiàn)消化性潰瘍。25％患者有肝損害，表現(xiàn)為肝大、黃疸、肝酶升高，可合并原發(fā)性膽汁性肝硬化。胰腺外分泌功能低下、慢性胰腺炎。,18,泌尿系統(tǒng)損害,腎臟表現(xiàn)：腎損害占50％，多為臨床型或亞臨床型的Ⅰ型腎小管性酸中毒。尿液酸化障礙可引起泌尿系結(jié)石、骨軟化、腎鈣化致腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、低血鉀、低鈣、腎性尿崩

5、、腎性糖尿、氨基酸尿等。,19,神經(jīng)系統(tǒng)損害,約20~30%有神經(jīng)系統(tǒng)的損害。周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)都可有損害，但以周圍神經(jīng)損害多見。與血管炎有關(guān)。,20,血液系統(tǒng),貧血，白細(xì)胞減少，血小板減少。 淋巴瘤的發(fā)生率是正常人的44倍。約5～10%的病人發(fā)生淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）、假性淋巴瘤 。多發(fā)性骨髓瘤。,21,內(nèi)分泌系統(tǒng),1/3病人有甲狀腺功能的改變，表現(xiàn)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或Graver’s病等自身免疫性甲狀腺疾病。 性

6、激素失調(diào)。,22,眼干燥癥檢查方法,濾紙?jiān)囼?yàn)（Schirmer 試驗(yàn)）：用長35mm，寬5 mm的普通濾紙條，在一端5 mm處折疊成直角，將折疊端掛置在患者下眼瞼中外1/3交界處的結(jié)膜囊內(nèi)，令患者輕輕閉合雙眼，5min后測定濾紙折線以遠(yuǎn)被淚液浸濕的長度。臨床意義：大于15 mm為正常，低于10~15 mm為異常，小于5 mm提示干燥性角膜結(jié)膜炎。但該試驗(yàn)假陽性及假陰性頗多。,23,24,眼干燥癥檢查方法,角膜熒光染色：1%玫瑰紅或熒光

7、素滴入結(jié)膜囊，隨即用生理鹽水洗去，在裂隙燈下檢查角膜和球結(jié)膜，有點(diǎn)狀或撕狀著色為陽性。根據(jù)著色程度計(jì)分：1分：散在點(diǎn)狀；2分：密集點(diǎn)狀；3分：融合成片狀。臨床意義：鼻側(cè)和顳側(cè)結(jié)膜及角膜三個部位的得分相加為RBS，RBS>4或角膜染色斑點(diǎn)>4提示有干燥性角膜結(jié)膜炎。,25,26,眼干燥癥檢查方法,淚膜破碎時間：用熒光素點(diǎn)眼，囑患者適當(dāng)延長睜眼時間，如在裂隙燈下用藍(lán)光觀察角膜前淚膜面，出現(xiàn)黑洞或斑，即表示淚膜破裂，計(jì)瞬目到出現(xiàn)

8、淚膜破裂的時間。臨床意義：小于10s為陽性。,27,口干檢查方法,唾液流率：采用紗布咀嚼法。臨床意義：<2g/2min,提示唾液流率減少。,28,口干檢查方法,腮腺碘油造影：自腮腺導(dǎo)管注入40%碘化油2~3ml，再進(jìn)行X線片攝影。臨床意義：各級導(dǎo)管不同程度的擴(kuò)張和狹窄，邊緣不整，碘油淤積于腺體末端似葡萄狀或棉團(tuán)樣，提示腮腺功能異常。,29,30,口干檢查方法,唇腺活檢 手術(shù)切取小塊唇腺組織進(jìn)行病理檢查，每4mm2組織有5

9、0個淋巴細(xì)胞集聚稱為1個浸潤灶。臨床意義：浸潤灶≥1為陽性。,31,32,33,口干檢查方法,腮腺閃爍掃描和放射性核素測定 靜脈注射同位素造影劑，觀察唾液腺對造影劑攝取及排泌狀況。臨床意義：唾液腺攝取及排泌低于正常時提示唾液腺功能低下。,34,血清學(xué)檢查,常規(guī)檢查免疫球蛋白：90%增高，多克隆性。自身抗體包括: 抗a-胞襯蛋白抗體、抗M3受體抗體、ANA、抗SS-A、抗SS-B、類風(fēng)濕因子等,35,抗SSA抗體,陽性率：在干燥綜

10、合征中抗SSA抗體陽性率75％。臨床意義：與SS的血管炎、高丙種球蛋白血癥、RF陽性及WBC下降相關(guān)。,36,抗SSB抗體,陽性率：在SS中抗SSB抗體陽性率45％。臨床意義：是診斷本病的重要指標(biāo)。與腺體外表現(xiàn)有關(guān)。,37,抗SSA抗體和抗SSB抗體均陽性,提示多有內(nèi)臟受累，且發(fā)病早、病程長、反復(fù)腮腺腫大和腺體病變重，腺體外病變?nèi)缱像靶云ふ睢⑵⒋?、淋巴結(jié)腫大和血管炎均較明顯。,38,抗a-胞襯蛋白抗體,?-胞襯蛋白：Hayashi等

11、從干燥綜合征模型小鼠唇腺中提取一種唾液腺特異性自身抗原，是胞襯蛋白的裂解產(chǎn)物，120KD的?-fodrin是SS發(fā)病的重要自身抗原。臨床意義：對干燥綜合征有診斷意義，可能與干燥綜合征患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)。,39,抗M3受體抗體,M3受體即III型毒蕈堿樣乙酰膽堿受體。Yamamoto等發(fā)現(xiàn)SS動物模型NOD鼠的血清能與放射性標(biāo)記的M3受體發(fā)生沉淀反應(yīng)，提示病鼠體內(nèi)有M3受體抗體。Bacman 等以ELISA方法證實(shí)，SS患

12、者的IgG能和合成的人M3受體膜外的某一肽段反應(yīng)，并能激活與M3受體相連的一氧化氮合成酶。,40,干燥綜合征國際診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)（2002年修訂）,Ⅰ 口腔癥狀：三項(xiàng)中有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上：每日感到口干持續(xù)3個月以上成人后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大吞咽干性食物時需用水幫助Ⅱ 眼部癥狀：三項(xiàng)中有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上：每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上感到反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感每日需用人工淚液3次或3次以上,41,Ⅲ 眼部體征：下述檢查任一項(xiàng)

13、或一項(xiàng)以上陽性：Schirmer試驗(yàn)（＋）（≤5mm／5分）角膜染色（＋）（≥4 van Bijsterveld計(jì)分法）Ⅳ 組織學(xué)檢查：小唇腺淋巴細(xì)胞灶≥1；Ⅴ唾液腺受損：下述檢查任一項(xiàng)或一項(xiàng)以上陽性：唾液流率（＋）（≤1.5ml/15分）腮腺造影（＋）唾液腺同位素檢查（＋）；Ⅵ 自身抗體：抗SSA或抗SSB抗體陽性（雙擴(kuò)散法）,干燥綜合征國際診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)（2002年修訂）,42,,表2：診斷具體條例1.原發(fā)性干燥

14、綜合征：無任何潛在疾病情況下，按下述兩條診斷：a. 符合表1條目中4條或4條以上，但條目Ⅳ （組織學(xué)檢查）和條目Ⅵ （自身抗體）需至少有一條陽性。b. 條目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ四條中任意三條陽性。2.繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病），符合表1條目Ⅰ和Ⅱ中任一條，同時符合條目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任二條。 3.診斷1或2者必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVHD，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品

15、，顛茄，莨菪堿，溴丙胺太林）。,43,治療,該病雖是一種不可治愈性疾病，但多數(shù)預(yù)后良好，故以替代和對癥治療為主。只有少數(shù)累及內(nèi)臟系統(tǒng)才須使用激素和免疫抑制劑等治療。,44,一般治療,戰(zhàn)勝疾病信心，保持樂觀的情緒適當(dāng)休息，避免疲勞預(yù)防呼吸道感染定期隨訪專業(yè)醫(yī)生,45,飲食,滋陰清熱生津的食物，如絲瓜、芹菜、紅梗菜、黃花菜、枸杞頭、芹菜、淡菜等清涼食物。水果如西瓜、甜橙、鮮梨、鮮藕等，也可甘寒生津?？谏喔稍镎呖梢猿：捗?、藏青果等

16、，或常飲酸梅汁、檸檬汁等生津解渴飲料。避免進(jìn)食辛辣火熱的飲料和食物，以防助燥傷津，加重病情。忌食辛辣、香燥、溫?zé)嶂?，如酒、茶、咖啡、各類油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉，以及姜、蔥、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香。嚴(yán)禁吸煙、飲酒。,46,口腔,每天早晚至少刷牙2次，選用軟毛牙刷為宜，飯后漱口，忌煙酒，并定期作口腔檢查，有助于預(yù)防口腔感染及齲齒的發(fā)生。經(jīng)常用液體濕潤口腔是緩解口腔干燥的簡便方法，咀嚼口香糖或無糖糖果有刺激唾液腺分泌作用。有

17、口腔潰瘍者，可經(jīng)常用金銀花、白菊花或?yàn)趺犯什轀却桀l服或漱洗口腔。,47,眼部,伴有干燥性角結(jié)膜炎者，可用1%甲基纖維素加生理鹽水（人工淚液）經(jīng)常點(diǎn)眼，可使部分病人眼干癥狀緩解，防止眼部并發(fā)癥。除有特殊指征外，應(yīng)避免使用皮質(zhì)激素類藥，以免使角膜變薄，發(fā)生穿孔；利尿劑、某些抗高血壓藥對唾液腺及淚腺有抑制作用，應(yīng)慎用。,48,對癥治療,有關(guān)節(jié)疼痛者可用非甾抗炎體藥；皮膚干燥者外擦潤膚膏或用潤膚藥水；鼻腔干燥者可用生理鹽水滴鼻；忌用