嬰兒肝炎綜合癥

1、王小燕,嬰兒肝炎綜合征,西安市兒童醫(yī)院,定義,一歲以內(nèi)嬰兒(包括新生兒) 因各種原因引起的以黃疸、肝腫大或肝脾腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。,明確病因后冠以具體診斷，不再稱嬰兒肝炎綜合征。,----1984年全國(guó)病毒性肝炎專題學(xué)術(shù)會(huì)議,感染：病毒、細(xì)菌及其他感染先天性遺傳代謝性疾?。?1.糖代謝障礙 如半乳糖血癥等。 2.氨基酸代謝障礙 如酪氨酸血癥等。 3.脂

2、類代謝障礙 如尼曼-匹克病、高雪病 4.其他代謝障礙 如a1抗胰蛋白酶缺乏病先天性肝內(nèi)外膽道阻塞或畸形其他：如組織細(xì)胞增生癥、中毒,病因,感 染,病毒感染,細(xì)菌感染,其他感染,已知有10多種病毒可經(jīng)胎盤(pán)感染胎兒，或在嬰兒期感染嬰兒引起肝炎癥狀,病 毒 感 染,肝炎病毒—甲型肝炎病毒,不通過(guò)胎盤(pán)，不存在宮內(nèi)感染 可經(jīng)產(chǎn)道或

3、生后密切接觸感染,肝炎病毒—乙型肝炎病毒,1.宮內(nèi)傳播2.分娩過(guò)程中傳播(主要)3.母乳及密切生活接觸,80年代初期為嬰肝主要原因占 45% 乙肝疫苗和HBIG應(yīng)用后，發(fā)病率下降，占 10-20%,,傳播途徑：,肝炎病毒—乙型肝炎病毒,宮內(nèi)感染,母乳喂養(yǎng)及密切接觸,分娩過(guò)程中傳播,肝炎病毒—乙型肝炎病毒,宮內(nèi)感染,母乳喂養(yǎng)及密切接觸,分娩過(guò)程中傳播,肝炎病毒—乙型肝炎病毒,宮內(nèi)感染,母乳喂養(yǎng)及密切接觸,

4、分娩過(guò)程中傳播,母親初乳、唾液 初乳中可測(cè)得乙肝病毒標(biāo)志物 乳頭破損,肝炎病毒—丙型肝炎,,主要傳播途徑,,,血液傳播,母嬰傳播,巨細(xì)胞病毒,由于血制品的嚴(yán)格篩選及母嬰乙肝病毒阻斷措施的實(shí)施、CMV監(jiān)測(cè)手段的增多,巨細(xì)胞病毒感染成為嬰兒肝炎綜合癥的主要原因,國(guó)內(nèi)報(bào)道43.9%~78.3%，國(guó)外報(bào)道不是很多。,人

5、皰疹病毒屬β亞群，皰疹病毒5型具有高度種屬特異性和潛伏活化的特性為弱致病因子，在免疫抑制個(gè)體或胎兒和新生兒可引起多系統(tǒng)播散性疾病或單一器官損害嗜細(xì)胞性：上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、白細(xì)胞及腦、視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞和肝細(xì)胞等人類CMV感染極為普遍，發(fā)展中國(guó)家人群CMV抗體陽(yáng)性率90~100% 母親抗體不能使嬰兒免受感染，但可減輕癥狀,巨細(xì)胞病毒—CMV感染分類,根據(jù)在宿主體內(nèi)復(fù)制情況,根據(jù)感染次序分為,產(chǎn)毒性或活動(dòng)性感染

6、 病毒在宿主體內(nèi)完成復(fù)制并擴(kuò)散非產(chǎn)毒性或潛伏性 CMV進(jìn)入宿主細(xì)胞后，沒(méi)有子代病毒產(chǎn)生，不引起宿主細(xì)胞病變，但受感染的細(xì)胞內(nèi)有CMV DNA存在,原發(fā)感染 指初次感染，感染前缺乏對(duì)CMV的任何特異性抗體再發(fā)感染 宿主體內(nèi)的病毒被重新激活而復(fù)制增殖或再次感染外源性不同的病毒株或更大劑量的同種病毒株,根據(jù)感染時(shí)間分為,先天性感染 由CMV感染的母親所生育的子女于出生14天內(nèi)證實(shí)有CMV感染為宮內(nèi)

7、感染圍生期感染 出生14天內(nèi)沒(méi)有CMV感染，而于生后第3~12周內(nèi)證實(shí)有CMV感染，出生過(guò)程或母乳感染生后或獲得性感染 生后12周后才發(fā)現(xiàn)CMV感染，可以是原發(fā)或再發(fā)感染,根據(jù)臨床征象分,癥狀性感染 出現(xiàn)與CMV感染有關(guān)的癥狀和體征。 ----損害宿主2個(gè)或2個(gè)以上器官、系統(tǒng)時(shí)稱全身性感染，多見(jiàn)于先天性感染。 ----損害集中于宿主某一器官或系統(tǒng)，如肝或肺，稱CMV肝炎或CMV肺

8、炎。無(wú)癥狀性感染 - ----癥狀、體征全無(wú)，未引起靶器官損害 ，病毒處于潛伏狀態(tài)或呈不全感染 ----無(wú)癥狀，卻有受損器官的體征和/實(shí)驗(yàn)室檢查異常，又稱亞臨床感染,巨細(xì)胞病毒,先天性感染 ----5~10%先天感染患兒出現(xiàn)典型全身播散性疾病(巨細(xì)胞包涵體病CID)

9、，3/4有黃疸、肝或肝脾腫大，肝功能異常 ----5%較輕或非典型性臨床癥狀 國(guó)內(nèi) 27例先天性CMV肝炎，黃疸、肝脾腫大，膽汁淤積，6例死于肝衰竭圍生期和生后感染 多數(shù)無(wú)癥狀，肝炎是常見(jiàn)的顯性感染，癥狀輕于先天性感染，黃疸型或無(wú)黃疸型，也可以是亞臨床型,巨細(xì)胞病毒—臨床表現(xiàn)特點(diǎn),病程呈亞急性,黃疸 大多在生后1月內(nèi)出現(xiàn)黃疸或生后黃疸持續(xù)不退，糞便顏色可變淡或間斷白陶土色肝脾腫大 肝肋下4

10、~5cm，可達(dá)7 ~ 8cm，常伴有脾腫大肝功能 ALT、AST輕~中度升高， ALT 〉A(chǔ)ST ， γ-GT多升高，總膽紅素可〉170umol/L，直接膽紅素升高為主,其他系統(tǒng)表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦炎、小頭畸形、顱內(nèi)腦室周圍鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、聽(tīng)力障礙、運(yùn)動(dòng)智力障礙、癲癇等 血液系統(tǒng) 血小板減少(先天感染者80% )呼吸系統(tǒng) 間質(zhì)性肺炎先天畸形 腹股溝斜疝、先心、臍疝等個(gè)別腎盂積水、尿路畸形,巨細(xì)胞病毒,

11、CMV感染與膽道閉鎖(BA) CMV引起肝臟間質(zhì)炎癥 和肝細(xì)胞壞死，膽管發(fā)生炎性改變 ，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，膽管纖維組織增生，炎性病變導(dǎo)致膽管發(fā)生管腔閉塞、硬化或部分消失，病變可進(jìn)展至出生后，肝外膽管可全部、部分或一段閉塞。,巨細(xì)胞病毒--CMV檢測(cè),傳統(tǒng)試管培養(yǎng)法 金標(biāo)準(zhǔn)，需4-5周，陽(yáng)性率、敏感率較低微量培養(yǎng)法

12、 接種于玻片上成纖維母細(xì)胞，12h后測(cè)早期抗原定量培養(yǎng)法 固定量的白細(xì)胞接種于玻片上培養(yǎng)細(xì)胞，計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)PCR或原位雜交方法 檢測(cè)不同標(biāo)本CMV

13、DNA 定量PCR(可作為治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)),PP65抗原檢測(cè)—敏感、 特異、 快速,,癥狀性感染組 亞臨床感染組 國(guó)內(nèi)報(bào)道 93% 50%國(guó)外報(bào)道 100% 79%敏感性 93% 67%特異性 100%

14、 100% （相對(duì)于PCR）PP65 93% 50%IgM 80% 38%,巨細(xì)胞病毒--實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù),血、尿、唾液或組織等任何一種中分離出CMV受檢組織細(xì)胞中見(jiàn)到典型的巨細(xì)胞包涵體用特異的單克隆抗體從受檢的組織

15、或細(xì)胞中檢測(cè)到CMV抗原(IEA、EA或PP65等)，從外周學(xué)白細(xì)胞中查得CMV抗原，稱CMV抗原血癥以上3項(xiàng)中有任何1項(xiàng)陽(yáng)性時(shí),診斷為產(chǎn)毒性感染用分子雜交或PCR法從受檢組織中檢出CMVmRNA表明產(chǎn)毒性感染,檢出CMVDNA只能表明CMV感染,不能區(qū)分產(chǎn)毒性或潛伏性感染,CMV肝炎治療,誘導(dǎo)期：每次5 mg/kg，靜脈滴注，2次/d，每次滴注時(shí)間不少于1 h，持續(xù)14 d。維持期：每次5mg/kg，持續(xù)14 d 。更昔洛韋滴注

16、液中不得加入其它藥物。每3天復(fù)查1次血常規(guī)。,風(fēng)疹病毒,嬰兒肝炎綜合征中占2.6%國(guó)內(nèi)城市育齡婦女風(fēng)疹病毒抗體陽(yáng)性率97%--99.7%,對(duì)胎兒有一定保護(hù)力先天性風(fēng)疹綜合征,妊娠早期感染胎兒約20%有肝炎,表現(xiàn): ----生后1~2天內(nèi)即可出現(xiàn)黃疸、肝脾腫大、肝功能異常 ----先心、白內(nèi)障、耳聾、血小板減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、骨病等 診斷依賴病毒分離和血清學(xué)檢測(cè),EB病毒,通過(guò)胎盤(pán)感染或生后感染多發(fā)生在EB病

17、毒流行期間,孕婦被感染臨床特點(diǎn) ----常累及肝臟,一般臨床表現(xiàn)輕,病程自限,重者可表現(xiàn)為暴發(fā)型肝炎,血液系統(tǒng)可存在輕-重度貧血、血小板減少、異型淋巴細(xì)胞血清學(xué)檢測(cè)有助診斷: EBV-IgM,腸道病毒,柯薩奇和?？刹《揪赏ㄟ^(guò)胎盤(pán)(孕末期宮內(nèi)傳播)或生后感染嬰兒新生兒感染往往(CVB1、B4、B5,,…,,Echo3、9、11、19等),起病急,類似敗血癥表現(xiàn): ----黃疸、肝脾腫大及肝功能異常,重者發(fā)生肝功能衰竭,

18、累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)心肌等,全身感染者病死率極高嬰幼兒期感染,常呈輕型肝炎表現(xiàn),伴或不伴有黃疸,單純皰疹病毒,新生兒感染主要為HSV2, 主要經(jīng)產(chǎn)道感染(70%),宮內(nèi)感染少見(jiàn)(原發(fā)感染率低,母存在HSV1抗體,交叉保護(hù))產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)存在感染者,破膜>4-6小時(shí)增加上行感染機(jī)會(huì),2/3發(fā)生致死性疾病新生兒播散型感染,生后1周內(nèi)起病,累及肝臟及其他器官系統(tǒng),20%可無(wú)皰疹,病死率高嬰兒HSV1感染,通過(guò)接觸口唇皰疹患者所致,病毒感染

19、肝臟病理,肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積，嚴(yán)重者在毛細(xì)膽管及小膽管中有膽栓形成肝細(xì)胞有不同程度轉(zhuǎn)化為多核巨細(xì)胞的現(xiàn)象肝細(xì)胞不同程度壞死肝實(shí)質(zhì)及門(mén)脈區(qū)有彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，枯否細(xì)胞增生慢性肝炎的組織學(xué)變化同成人,并有貯脂細(xì)胞及膠原組織增生卵圓細(xì)胞增生活躍，甲胎蛋白明顯增加,CMV肝炎 膽管上皮細(xì)胞和肝細(xì)胞胞核內(nèi)或胞質(zhì)中見(jiàn)到特殊的包涵體,肝細(xì)胞變性壞死不明顯,突出的是大量的多核巨細(xì)胞。HSV肝炎 肝細(xì)胞凝固性壞死突出,可見(jiàn)到

20、病毒包涵體,多核巨細(xì)胞不明顯腸道病毒肝炎 主要為單個(gè)肝細(xì)胞凝固性壞死和灶性壞死,光鏡下一般見(jiàn)不到病毒包涵體,先天性梅毒,先天性梅毒是指通過(guò)母嬰傳播引起的胎兒或新生兒梅毒螺旋體感染。先天性梅毒的臨床表現(xiàn)死胎、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、皮疹、肝脾腫大、骨骼損害（骨膜炎、骨軟骨炎）、全身淋巴結(jié)腫大、梅毒性鼻炎、腎炎、貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。先天性梅毒神經(jīng)系統(tǒng)損害是導(dǎo)致后遺癥的主要因素。先天性梅毒的診斷目前仍有很多問(wèn)題。主要依靠臨床

21、資料和實(shí)驗(yàn)室檢查分析，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)。母親病史至關(guān)重要，通過(guò)血清學(xué)檢查明確；可無(wú)臨床表現(xiàn)；,先天性梅毒-血清學(xué)檢查,非特異性梅毒螺旋體血清學(xué)檢查 包括快速血漿反應(yīng)素RPR和性病研究室實(shí)驗(yàn)VDRL，可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，低度可低于母體、也可高于母體，不能作為先天梅毒的診斷指標(biāo)，可做隨訪指標(biāo)；梅毒螺旋體特異性血清學(xué)檢查T(mén)PPA 對(duì)先天梅毒無(wú)診斷價(jià)值 ；梅毒螺旋體IgM 不能通過(guò)胎盤(pán)，可用于先天梅毒診斷腦脊液檢查 正常不排除

22、神經(jīng)系統(tǒng)感染影像學(xué)檢查 與其他神經(jīng)系統(tǒng)感染相似,先天性梅毒-處理,母親檢查 應(yīng)在 妊娠早中晚行VDRL檢查，對(duì)可疑患兒母親，如陽(yáng)性可行確診實(shí)驗(yàn),母親未治療 非青霉素治療 在 分娩前1個(gè)月治療 母親雖經(jīng)治療，但血漿反應(yīng)素試驗(yàn)下降未達(dá)4倍以上 母親治療情況不詳,新生兒檢查 對(duì)以下梅毒血清學(xué)陽(yáng)性母親所生患兒均應(yīng)考慮先天梅毒可能，應(yīng)對(duì)新生兒進(jìn)行全面檢查并與母親滴度比較：,全面檢查 體格檢查、梅毒血清學(xué)檢查、長(zhǎng)骨拍片、

23、腦脊液檢查，對(duì)有癥狀患兒應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功及眼科檢查,先天性梅毒-治療與隨訪,治療 癥狀患兒 青霉素5萬(wàn)單位/Kg/次，年齡《7天q12h;<30天，q8h；》30天，q6h。療程10—14天無(wú)癥狀患兒 母親為治療或治療無(wú)效或?yàn)殡S訪血清快速反應(yīng)素試驗(yàn)陽(yáng)性的新生兒均應(yīng)治療；,隨訪 精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育、視覺(jué)和聽(tīng)力。在生后2、4、6、12月時(shí)復(fù)查血漿快速反應(yīng)素試驗(yàn)直到轉(zhuǎn)陰或下降》4倍，大多3—4月下降，6月轉(zhuǎn)陰。如經(jīng)治

24、療為下降或持續(xù)6月以上，則應(yīng)重評(píng)估治療,細(xì)菌感染,全身性細(xì)菌性感染時(shí)可累及肝臟,導(dǎo)致中毒性肝炎；局部感染如肝膿瘍病原 葡萄球菌、大腸桿菌、沙門(mén)菌、鏈球菌、李斯特菌等臨床特點(diǎn) 起病急, 有原發(fā)感染的表現(xiàn)和體征,全身中毒癥狀可不明顯,隨感染控制而恢復(fù),由于小兒免疫功能相對(duì)低下，一旦細(xì)菌感染，容易引起菌血癥或敗血癥，可通過(guò)細(xì)菌、毒素直接損害或有低氧血癥、灌注不足，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙。臨床除原發(fā)病表現(xiàn)以外，常有黃疸、肝大、肝功

25、能異常，嚴(yán)重者可有凝血功能異常、DIC。常見(jiàn)細(xì)菌有大腸埃西菌、金葡菌、鏈球菌、李斯特菌。病理?yè)p害為非特異性。,目前國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)感染的原發(fā)病一泌尿道感染為主，我院統(tǒng)計(jì)則以呼吸道和皮膚感染為主。由于小兒泌尿系統(tǒng)感染缺乏特異性表現(xiàn)，常表現(xiàn)為精神異常、腹瀉、嘔吐。,亞臨床敗血癥,臨床表現(xiàn)：嬰兒時(shí)期的敗血癥臨床表現(xiàn)往往不典型，為亞臨床敗血癥，可以沒(méi)有發(fā)熱，患兒精神食欲好，只表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、肝功能異常、體重不增。診斷主要靠血培養(yǎng)抗生素治療有效

26、。,弓形蟲(chóng)感染,母孕期有與寵物密切接觸史,母親感染后通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒,也可攝入羊水或經(jīng)產(chǎn)道感染妊娠早期感染致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎；中、晚期感染,出生時(shí)或生后不久出現(xiàn)癥狀以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼受損為主,可伴黃疸和肝脾腫大等特異性IgM抗體陽(yáng)性,弓形蟲(chóng)感染,腎上腺皮質(zhì)醇濃度高于正常值20%~55% ,肝臟降解能力減弱甲狀腺激素紊亂,T3明顯降低, γT3明顯升高 ,肝功能恢復(fù)后趨于正常,59%~85% T細(xì)胞功能紊亂,CD3及CD4降低,

27、CD8明顯升高,肝功能恢復(fù)后CD3恢復(fù), CD8維持高水平數(shù)月才恢復(fù)正常免疫調(diào)節(jié)劑可能協(xié)助病情恢復(fù),先天性遺傳代謝性疾病,遺傳性果糖不耐受癥隱性遺傳,1-磷酸果糖醛酸酶缺陷臨床特點(diǎn) 人工喂養(yǎng)或喂食加蔗糖的乳汁品后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、低血糖、黃疸、肝脾腫大、肝功能異常、肝衰竭而出現(xiàn)出血傾向、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩尿果糖測(cè)定、果糖耐量試驗(yàn)、酶學(xué)檢測(cè),先天性遺傳代謝性疾病 ----半乳糖血癥,隱性遺傳,半乳糖代謝途

28、中酶遺傳缺陷臨床特點(diǎn) 喂乳類數(shù)日即出現(xiàn)嘔吐、繼而出現(xiàn)黃疸、肝腫大,2-5周內(nèi)發(fā)生腹水、出血等肝衰表現(xiàn),有晶體白內(nèi)障形成生后數(shù)周內(nèi), 肝臟彌漫性脂肪變性和膽汁淤積,進(jìn)展至纖維化、肝硬化血滴紙片篩選, 尿還原糖測(cè)定, 酶學(xué)診斷,先天性遺傳代謝性疾病 ----糖原累積病,隱性遺傳 1型累及肝腎, 重者新生兒期可出現(xiàn)低血糖, 酸中毒, 呼吸困難和肝腫大4型生后3-15月時(shí)逐漸出現(xiàn)肝脾腫大,進(jìn)展至肝硬化,

29、門(mén)脈高壓; 3-4歲死于肝衰,常無(wú)低血糖表現(xiàn)做肝穿確診,先天性遺傳代謝性疾病 ----遺傳性酪氨酸血癥,隱性遺傳,肝、腎組織缺乏延胡索酰乙酰乙酸水解酶臨床特點(diǎn) 起病可急可緩,急性者新生兒期發(fā)病,嘔吐、腹瀉、肝脾腫大、黃疸、出血等；3-9 月死于肝衰；慢性者1歲后發(fā)病尿琥珀酸丙酮定量及組織、紅細(xì)胞中酶活性測(cè)定診斷,先天性遺傳代謝性疾病 ----膽固醇酯沉積病(Wolman病)

30、,罕見(jiàn)隱性遺傳病, 細(xì)胞溶媒體缺乏一種磷酸脂肪酶, 膽固醇和甘油三酯不能水解,沉積臨床特點(diǎn) 出生1周內(nèi)即可出現(xiàn)肝脾增大, 病情進(jìn)展迅速,嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良；3 – 6 月死亡。雙腎上腺明顯腫大鈣化影酸性脂肪酶活性測(cè)定,先天性遺傳代謝性疾病 ----膽汁酸代謝障礙,罕見(jiàn)隱性遺傳病Zellweger綜合癥(腦肝腎綜合征) 特殊面容、重度肌張力低下、智能落后,30%-50%黃疸,生后2-

31、3 月肝脾腫大,半歲死亡Byler病(進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積癥) 肝細(xì)胞分泌膽汁功能障礙,新生兒出現(xiàn)黃疸、大便灰白、皮膚瘙癢、脂肪吸收不良、肝臟進(jìn)行性增大、肝硬化,先天性遺傳代謝性疾病 ----α1-抗胰蛋白酶缺乏癥,隱性遺傳性疾病 少見(jiàn),有人種差異,白種人多新生兒或嬰兒期發(fā)病, 膽汁淤積性黃疸和肝腫大, 70%-80%發(fā)展為肝硬化,門(mén)脈高壓α1-球蛋白測(cè)定篩選、血清α1-AT測(cè)定,希特林蛋白

32、缺乏癥,新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(NICCD)黃疸、血瓜氨酸升高以及脂肪肝，此外還有半乳糖血癥、低蛋白血癥、出血傾向、低血糖以及甲胎蛋白明顯升高，可有瓜氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸等多種氨基酸升高 成年發(fā)作Ⅱ型瓜氨酸血癥( CTLN2),Citrin是一種線粒體內(nèi)鈣結(jié)合天冬氨酸/谷氨酸載體(Aspartate/ Glutamate Carrier, AGC)蛋白，在尿素循環(huán)及其他代謝過(guò)程中發(fā)揮重要作用。,希特林蛋白缺乏癥,對(duì)

33、于NICCD患兒，飲食方面給予無(wú)乳糖奶粉、富含中鏈脂酰肉堿的配方奶被廣泛應(yīng)用于改善癥狀，苯巴比妥和熊脫氧膽酸用于黃疸對(duì)癥處理，適當(dāng)給與補(bǔ)充維生素E可改善氧化應(yīng)激，有出血傾向患兒給予維生素K治療。少數(shù)病情嚴(yán)重患兒需進(jìn)行肝移植。Citrin缺乏癥是一種發(fā)病率較高的遺傳代謝病，尤其常見(jiàn)于東亞。部分NICCD患兒表現(xiàn)不典型，如未檢測(cè)到血瓜氨酸的升高，通過(guò)生化指標(biāo)難以最終確診，而基因診斷是Citrin 缺乏癥的有效檢測(cè)手段，值得推廣。,治療,,

34、神經(jīng)系統(tǒng)損害 大約2/3以上的先天代謝性缺陷病患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)。包括程度不同的腦發(fā)育不全、精神發(fā)育遲滯、驚厥、對(duì)稱性的肢體癱瘓或肌張力異常以及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型神經(jīng)病等。其中以智力發(fā)育落后、驚厥最為常見(jiàn)。,,其他臟器受累的主要癥狀及體征嘔吐、腹瀉、黃疽、舌大肝功能損害或其他臟器受累如半乳糖血癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、粘多糖病等多有肝功能損害及肝脾腫大。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患兒多有生殖系統(tǒng)畸形。同型胱氨酸尿癥常伴有晶體脫垂、骨骼發(fā)育異

35、常和血管損害。,,特殊氣味及顏色部分氨基酸和有機(jī)酸代謝異?；純?蓄積在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物除了引起相關(guān)的體征以外,從患兒尿液或汗液中排除,使尿液及汗液中具有特殊氣味。如PKU患兒因尿中苯乙酸的大量排出而有鼠尿味,異戊酸血癥患者常有汗腳味，楓糖尿癥的楓糖味,尿黑酸尿癥的藍(lán)/棕色尿液,Hartnup病的藍(lán)色尿液等。,,容貌及五官畸形  如粘多糖病、先天性甲狀腺功能低下癥、糖原病患者可有容貌異常低血糖皮膚、毛發(fā)異常 苯丙酮

36、尿癥患者皮膚白、鞏膜和毛發(fā)黃,先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良患者膚色較黑,常有色素沉著,先天性肝內(nèi)外膽道阻塞或畸形 ----先天性膽道閉鎖,病因尚未確定,大多認(rèn)為是圍產(chǎn)期發(fā)生的炎癥病變,與病毒感染關(guān)系密切(CMV、呼吸道病毒、輪狀病毒) -第一次胎糞常正常色澤 -組織學(xué)特征具有多核巨細(xì)胞形變 -膽管閉鎖者殘存膽管組織有炎性病變 -病毒學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率高于對(duì)照組,新生兒

37、肝炎與膽道閉鎖屬同一病原, 同一病理過(guò)程, 可同時(shí)存在或先肝炎繼而發(fā)展為膽道閉鎖,炎癥原因造成的膽道閉鎖占80% , 純屬先天發(fā)育異常僅占10% ,后者常伴有其他先天性畸形(心血管、消化道、肝靜脈和門(mén)靜脈異常、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等),臨床特點(diǎn)黃疸,生后最初幾天或2-3周出現(xiàn),進(jìn)行性加深,糞便顏色正常-淺黃-陶土色肝脾腫大膽汁淤積性肝硬化實(shí)驗(yàn)室 直接膽紅素升高為主、AKP、γ- GT明顯升高、AFP正?；蜉p度升高,治療及預(yù)后早期診斷

38、、及早手術(shù)手術(shù)時(shí)間 日齡<60天 膽汁排出率 82%-90% 黃疸消退率 55%-66% 組織學(xué)觀察 日齡60-100天 小葉間膽管數(shù)顯著減少,診斷超聲檢查：膽囊是否存在、大小、膽管口徑肝核素顯象 梗阻 肝臟攝取良好,膽道及腸道不顯影 肝炎 肝細(xì)胞功能差,膽道及腸道顯影 敏感性97%, 特異性82% ,準(zhǔn)確

39、性91%脂蛋白-X定量測(cè)定血清膽汁酸分析十二指腸引流液檢查進(jìn)行性胰膽管造影(ERCP)腹腔鏡檢查剖腹探查,先天性肝內(nèi)外膽道阻塞或畸形 ----先天性膽道閉鎖,先天性肝內(nèi)外膽道阻塞或畸形 ----先天性膽管擴(kuò)張癥(先天性膽總管囊腫),病因 多種因素參與的先天性發(fā)育畸形臨床 起病晚, 多在1-3歲, 個(gè)別生后數(shù)月發(fā)病, 黃疸、腹痛和腹部腫塊確診 超聲波,CT和MRI可顯示肝

40、內(nèi)外膽管擴(kuò)張,先天性肝內(nèi)外膽道阻塞或畸形 ----Caroli病(肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥),常染色體隱性遺傳可伴有先天性肝纖維化、肝外膽管擴(kuò)張和其他纖維囊性病,發(fā)展為肝硬化、門(mén)脈高壓表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性膽管炎,反復(fù)發(fā)作右上腹痛、發(fā)熱、黃疸,發(fā)作時(shí)肝臟明顯腫大依據(jù)超聲現(xiàn)象、CT、ERCP膽道造影診斷,先天性甲狀腺功能甲低癥,患兒常為過(guò)期產(chǎn)，巨大兒，前、后囟大、胎便排出延遲，生后常常有關(guān)腹脹、便秘、臍疝、易被誤診為先天性巨結(jié)腸，生理性黃疸期延

41、長(zhǎng)（>2周），患兒常處于睡眠狀態(tài)，對(duì)外界反應(yīng)低下，肌張力低，吮奶差，呼吸慢、哭聲低且少，體溫低，常<35℃。四肢冷、末梢循環(huán)差，皮膚出現(xiàn)斑紋或有硬腫現(xiàn)象等,先天性甲狀腺功能甲低癥,檢查 血清T4、T3、TSH測(cè)定T4降低TSH明顯升高即可確診，血清T3濃度可降低或正常。,治療采用甲狀腺素替代療法,酶活性低下,母乳性黃疸,溶血性黃疸,臨床表現(xiàn)(Manifestation),一 、嬰肝的共同表現(xiàn)： 1）嬰兒期起病：

42、不同病因發(fā)病年齡有差異 半乳糖血癥、酪氨酸血癥：開(kāi)奶后數(shù)天； 先天性TORCH感染：生后2周內(nèi)； 先天性膽管閉鎖：生后2-3周。 后天感染、敗血癥、甲乙型肝炎起病稍晚； 2）黃疸：程度、類型 肝炎型：（感染，遺傳代謝缺陷） 淤膽型:（先天性膽道畸形、淤膽型肝炎）,3）肝或肝脾腫大： 伴脾腫大常見(jiàn)于：TORCH感染、糖原

43、累積癥Ⅳ、先天性膽道畸形引起膽汁性肝硬化。4）肝功能異常：,,二 、其它伴隨癥狀體征：有助于病因診斷1.先天性畸形：（先心、腭裂、膽道畸形、小頭畸形等） 先天性TORCH感染 2.神經(jīng)系統(tǒng)損害：（智力低下、肌張力降低 、驚厥） 先天性TORCH感染、半乳糖血癥等3.白內(nèi)障： 先天性風(fēng)疹綜合征、半乳糖血癥4.支氣管炎或支氣管肺炎：

44、 CMV感染、敗血癥等,5.生化代謝紊亂：如低血糖、乳酸中毒、高脂血 癥、代謝性酸中毒 先天性代謝缺陷病,6.營(yíng)養(yǎng)障礙： 脂溶性維生素缺乏（VitA、D、E、K） 營(yíng)養(yǎng)不良 貧血,輔助檢查,一、  肝功能檢查 1．血清膽紅素：TB↑、DB↑↑ 2．血清轉(zhuǎn)氨酶： ALT、AST增高

45、 γ-GT、AKP 增高 3．血清蛋白： 4．PT（凝血酶原時(shí)間）,二、病原學(xué)檢測(cè) 1．病毒學(xué)檢查： 1）CMV： CMV活動(dòng)性感染的指標(biāo)： (1) 血清CMV-IgM陽(yáng)性； (2) 血清CMV-IgG由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)或4倍以上升高； (3) 受檢組織CMVmRNA陽(yáng)性； (4) 各種體液或組織分離出病毒；

46、 (5) 組織細(xì)胞中找到巨細(xì)胞包涵體 2）HBV： (1) HBV血清學(xué)標(biāo)志物； (2) HBV-DNA。 3）其它病毒：抗HAV-IgM; 抗HCV-IgM或HCV-DNA；抗EBV-IgM; 抗風(fēng)疹-IgM; 抗HSV-IgM.,,黃染的類型亮黃 間接膽紅素增高為主，多見(jiàn)溶血，感染，母乳性黃疸，甲低.暗黃 直接膽紅素增高為主，多見(jiàn)膽道梗阻，病毒性肝炎、

47、CMV肝炎、遺傳代謝性疾病,診斷要點(diǎn),黃染的分度輕度 顏面發(fā)黃?？偰懠t素為60μmol/L以下，一般無(wú)皮膚瘙癢中度 顏面及軀干發(fā)黃，總膽紅素為60～120μmol/L。一般可出現(xiàn)皮膚瘙癢重度 顏面軀干四肢及手足心發(fā)黃，總膽紅素為120μmol/L以上。,病史大便色澤 黃大便： 溶血性黃疸、母乳性黃疸、感染。 白陶土大便 ： 梗阻性黃疸、病毒性肝炎、CMV肝炎、代謝性疾病。尿色 白色清亮：正?；蚋腥?/p>

48、 黃色染尿布： 梗阻、病毒性肝炎、CMV肝炎、代謝性疾病。母孕史 孕期感染 懷疑宮內(nèi)感染,病史+黃疸的類型+尿色+大便顏色做出初步診斷,輔助檢查：肝功、血糖、血脂、血膽汁酸鹽、血?dú)夥治觥超、宮內(nèi)感染系列、膽道ECT進(jìn)一步確診,診斷思路,嬰兒肝炎綜合征,,,膽道系統(tǒng)無(wú)異常,肝功、TORCH、血培養(yǎng)、肝膽B(tài)超,,,膽道系統(tǒng)異常,,,病毒細(xì)菌其它,先天性膽道畸形？,,,代謝性病病篩查,腹部CT、核磁共振、核素掃描,感染,