呼吸睡眠標(biāo)準(zhǔn)

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組,2001 年,,,成人睡眠呼吸暫停綜合征包括阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea - hypopnea syndrome ,OSAHS) 、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(central sleep apnea syndrome) 、睡眠低通氣綜合征( sleep hypoventilation syndro

2、me) 等。臨床上以O(shè)SAHS最為常見,故本指南重點介紹OSAHS。,,,OSAHS 主要表現(xiàn)為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺,夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。,,,國外資料顯示,OSAHS 在成年人中的患病率為2 %～4 % ,是多種全身疾患的獨立危險因素。而目前廣大患者和醫(yī)務(wù)工作者對本病的嚴(yán)重性、重要性和普遍性尚缺乏足夠的認(rèn)識,同時臨

3、床診治中也存在許多不規(guī)范的情況,因此需要制定相應(yīng)的診治指南,以規(guī)范臨床工作中常遇到的問題。,,,1 　OSAHS 相關(guān)術(shù)語定義1. 1 　睡眠呼吸暫停( SA) 　是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10s 以上。2 　低通氣　 是指睡眠過程中呼吸氣流強度(幅度) 較基礎(chǔ)水平降低50 %以上并伴有血氧飽和度(SaO2 ) 較基礎(chǔ)水平下降≥4 %。,,,1. 3 　OSAHS 　是指每夜7h 睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30

4、 次以上,或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea - hypopnea index ,AHI ,即平均每小時睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù))大于或等于5 次Ph。,,,1. 4 　覺醒反應(yīng)　是指睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒,它可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短,也可以引起頻繁而短暫的微覺醒,目前尚未將其計入總的醒覺時間,但可導(dǎo)致白天嗜睡加重。1. 5 　睡眠片斷　是指反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。1. 6 　微覺醒　是指睡眠過程中持續(xù)

5、3s 以上的腦電圖( EEG) 頻率改變,包括θ波、α波和(或) 頻率大于16Hz 的腦電波(但不包括紡錘波) 。,,,2 　主要危險因素,,,2. 1 　肥胖　體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20 %或以上,體重指數(shù)( body mass index ,BMI) ≥25kgPm2 。2. 2 　年齡　成年后隨年齡增長患病率增加;女性絕經(jīng)期后患病者增多,70 歲以后患病率趨于穩(wěn)定。2. 3 　性別　男性患病者明顯多于女性。,,,2. 4 　上氣道

6、解剖異?！“ū乔蛔枞?鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等) 、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等。,,,2. 5 　家族史。2. 6 　長期大量飲酒和(或) 服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。2. 7 　長期重度吸煙。2. 8 　其他相關(guān)疾病　包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神

7、經(jīng)肌肉疾患(如帕金森病) 、長期胃食管反流等。,,,3 　臨床特點夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律,呼吸及睡眠節(jié)律紊亂,反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒,或患者自覺憋氣,夜尿增多,晨起頭痛,白天嗜睡明顯,記憶力下降;并可能合并高血壓、冠心病、肺心病、卒中等心腦血管病變,并可有進行性體重增加,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智能、行為異常。,,,4體檢及常規(guī)檢查項目4. 1 　身高、體重,計算BMI[BMI = 體重(kg) / 身高2 (m2 ) ] 。4

8、. 2 　體格檢查　包括頸圍、血壓(睡前和醒后血壓) 、評定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查;心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。4. 3 　血細(xì)胞計數(shù),特別是紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積( HCT) 、紅細(xì)胞平均體積(MCV) , 紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC) 。,,,4. 4 　動脈血氣分析。4. 5 　肺功能檢查。4. 6 　X 線頭影測量(包括咽喉部測量)及胸片。4. 7 　心電圖。4. 8 　病因或高危因素的臨床表現(xiàn)。4. 9

9、 　可能發(fā)生的合并癥。4. 10 　部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能。,,,5 　主要實驗室檢測方法5. 1 　初篩診斷儀檢查　多采用便攜式,大多數(shù)是用多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography ,PSG) 監(jiān)測指標(biāo)中的部分進行組合,如單純血氧飽和度監(jiān)測、口鼻氣流+ 血氧飽和度、口鼻氣流+ 鼾聲+ 血氧飽和度+ 胸腹運動等,主要適用于基層患者或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測室進行檢查的一些輕癥患者,用來除外OSAHS 或初步篩查

10、OSAHS 患者,也可應(yīng)用于治療前后對比及患者的隨訪。,,,5. 2 　多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography ,PSG) 監(jiān)測,,,5. 2. 1 　整夜PSG監(jiān)測　是診斷OSAHS 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。包括二導(dǎo)腦電圖(EEG) 多采用C3A2 和C4A1 、二導(dǎo)眼電圖( EOG) 、下頜頦肌電圖( EMG) 、心電圖( ECG) 、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌EMG等,正規(guī)監(jiān)測一般需要

11、整夜不少于7h 的睡眠。,,,其適用指征為: ①臨床上懷疑為OSAHS 者; ②臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS ,如夜間 哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠; ③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥; ④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓; ⑤監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度,為氧療提供客觀依據(jù); ⑥評價各種治療手段對OSAHS 的治療效果; ⑦診斷其他

12、睡眠障礙性疾患。,,,5. 2. 2 　夜間分段PSG監(jiān)測　在同一晚上的前2～4h 進行PSG監(jiān)測,之后進行2～4h 的持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure ,CPAP)壓力調(diào)定。其優(yōu)點在于可以減少檢查和治療費用,,,,只推薦在以下情況采用:①AHI > 20 次/ h ,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫停或低通氣,伴有嚴(yán)重的低氧血癥; ②因睡眠后期快動眼相(rapid

13、 eye movement ,REM) 睡眠增多,CPAP 壓力調(diào)定的時間應(yīng)> 3h ; ③當(dāng)患者處于平臥位時,CPAP 壓力可以完全消除REM 及非REM 睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件,應(yīng)進行整夜PSG監(jiān)測并另選整夜時間進行CPAP 壓力調(diào)定。,,,5. 2. 3 　午后小睡的PSG監(jiān)測　對于白天嗜睡明顯的患者可以試用,通常需要保證有2 ～ 4h 的睡眠時間( 包括REM和NREM 睡眠) 才能

14、滿足診斷OSAHS 的需要,因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。,,,5. 3 　嗜睡程度的評價5. 3. 1 　嗜睡的主觀評價　主要有Epworth 嗜睡量表( Epworth sleepinessscale ,ESS) 和斯坦福嗜睡量表(Stanfordsleepiness scale , SSS) ,見附錄表。現(xiàn)多采用ESS 嗜睡量表。,,附表1 　Epworth 嗜睡量表在以下情況有無瞌睡的可能性從不(0) 很少(

15、1) 有時(2) 經(jīng)常(3)坐著閱讀時　看電視時　　在公共場所坐著不動時(如在劇場或開會)長時間坐車時中間不休息(超過1h)坐著與人談話時飯后休息時(未飲酒時)開車等紅綠燈時下午靜臥休息時,,,5. 3. 2 　嗜睡的客觀評價,,應(yīng)用PSG對可疑患者白天嗜睡進行客觀評估。多次睡眠潛伏期試驗( multiplesleep latency test ,MSL T) 　通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷

16、其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每兩小時測試一次,每次小睡持續(xù)30min ,計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM 睡眠出現(xiàn)的次數(shù),睡眠潛伏時間 10min 者為正常。,,,一般診斷流程臨床一般診斷流程如圖所示。,,,,7 　診斷7. 1 　診斷標(biāo)準(zhǔn)　主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡,經(jīng)PSG監(jiān)測提示每夜7h 睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30 次以上,或AHI 大于或等

17、于5 次/ h。,,,7. 2 　SAHS 病情分度　根據(jù)AHI 和夜間血氧飽和度將SAHS 分為輕、中、重度,見表1 。其中以AHI 作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn),夜間最低SaO2 作為參考。表1 　SAHS 的病情分度病情分度 AIU(次/ h) 夜間最低SaO2 ( %)輕度 5～20 85～89中度 21～40 80～84重度

18、 > 40 < 80,,7. 3 　對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的危害　OSAHS 可能引起以下的病變或問題:①引起或加重高血壓(晨起高血壓) ; ②冠心病、夜間心絞痛、心肌梗死; ③夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常、室性早搏、心動過速,房室傳導(dǎo)阻滯; ④夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭; ⑤腦血栓、腦出血; ⑥癲癇發(fā)作; ⑦癡呆癥; ⑧精神異常:焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視、幻聽;

19、⑨肺動脈高壓、肺心病; ⑩呼吸衰竭;,,夜間哮喘; 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、血液粘滯度增高; 遺尿; 性功能障礙:陽痿、性欲減退; 胃食管反流; 神經(jīng)衰弱; 糖尿病; 肥胖加重; 小兒發(fā)育延遲; 重大交通事故。,,,簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)用于基層缺乏專門診斷儀器的單位,主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測等,其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:,,8. 1 　至少具有2 項主要危險因素;尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短、或有小頜或下頜后縮,咽腔

20、狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大,懸雍垂肥大,或甲狀腺功能減低、肢端肥大癥,或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。8. 2 　中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律,或有憋氣、憋醒( 觀察時間應(yīng)不少于15min) 。8. 3 　夜間睡眠節(jié)律紊亂,特別是頻繁覺醒。8. 4 　白天嗜睡( ESS 評分> 9 分) 。8. 5 　血氧飽和度監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù)> 10 次/ h。符合以上5 條者即可做出初步診斷,有條件的單位可進一步進行PSG監(jiān)

21、測。,,,9 　鑒別診斷主要應(yīng)與其他引起白天嗜睡的疾病相鑒別。,,,9. 1 　發(fā)作性睡病　主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺,多發(fā)生在青少年,主要診斷依據(jù)為MSL T時異常的REM 睡眠。鑒別時應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測的結(jié)果,同時應(yīng)注意該病與OSAHS 合并發(fā)生的機會也很多,臨床上不可漏診。,,9. 2 　不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動綜合征　患者主訴多為失眠或白天嗜睡,多伴有醒覺時的下肢感覺異常

22、,PSG監(jiān)測有典型的周期性腿動,每次持續(xù)0. 5～5s ,每20～40 s 出現(xiàn)1 次,每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時。通過詳細(xì)向患者及同床睡眠者詢問患者睡眠病史;結(jié)合查體和PSG監(jiān)測結(jié)果可以予以鑒別。,,,9. 3 　原發(fā)性鼾癥。9. 4 　上氣道阻力綜合征。,,,10 　主要治療方法10. 1 　病因治療　糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病,如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。,,,10. 2 　一般性治療　對每一位OSA

23、HS患者均應(yīng)進行多方面的指導(dǎo),包括: ①減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運動; ②戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS 的藥物; ③側(cè)臥位睡眠; ④適當(dāng)抬高床頭; ⑤白天避免過度勞累。,,,10. 3 　口腔矯治器　適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS 患者(AHI < 15 次/h) ,特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證是患有顳下頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點是

24、無創(chuàng)傷、價格低;缺點是由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同,效果也不同。,,,10. 4 　氣道內(nèi)正壓通氣治療　包括持續(xù)氣道正壓通氣( contionous positiveairway pressure , CPAP) 和雙水平氣道正壓通氣(bi - level positive airway pressure ,BiPAP) ,以經(jīng)口鼻CPAP 最為常用。如合并COPD 即為重疊綜合征,有條件者可用BiPAP。原理:

25、提供一個生理性壓力支撐上氣道,以保證睡眠時上氣道的開放。,,,適應(yīng)證: ①OSAHS ,特別是AHI 在20 次Ph 以上者; ②嚴(yán)重打鼾; ③白天嗜睡而診斷不明者可進行試驗性治療; ④OSAHS 合并慢性阻塞性肺疾病(COPD) 者, 即“重疊綜合征”; ⑤OSAHS 合并夜間哮喘。,,,以下情況應(yīng)慎用: ①胸部X 線或CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰; ②氣胸或縱隔氣腫; ③血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg) ,或休克時

26、; ④急性心肌梗死患者血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者; ⑤腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣; ⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時。,,,治療前的準(zhǔn)備: ①呼吸機及配件的準(zhǔn)備:鼻罩或口鼻面罩的選擇與固定;呼吸機管道、排氣孔和濕化器的連接。②醫(yī)師或技術(shù)員應(yīng)向患者簡單介紹OSAHS 的一般知識;OSAHS 的危害和治療的必要性;CPAP 治療原理、療效及治療中的注意事項。,,,CPAP 壓力的調(diào)定: 設(shè)定合適的CPAP 壓力水平是保證

27、療效的關(guān)鍵。理想的壓力水平是指能夠防止在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平,同時這一壓力值還能消除打鼾,并保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平( > 90 %) ,并能為患者所接受。,,,如用Auto CPAP 壓力調(diào)定,選擇90 %～95 %可信限的壓力水平。①初始壓力的設(shè)定:可以從較低的壓力開始,如4～6 cmH2O ,多數(shù)患者可以耐受。②CPAP 壓力的測定:臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律,或血氧監(jiān)測

28、有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時,將CPAP 壓力上調(diào)0. 5～1.0cm H2O ;鼾聲或呼吸暫停消失,血氧飽和度平穩(wěn)后,保持CPAP 壓力或下調(diào)0. 5～1. 0 cm H2O 觀察臨床情況及血氧監(jiān)測,反復(fù)此過程以獲得最佳CPAP壓力。有條件的單位可應(yīng)用自動調(diào)定壓力的CPAP(Auto CPAP) 進行壓力調(diào)定。,,,10. 5 　外科治療　條件許可的情況下,應(yīng)按“兩步走”的方式進行手術(shù)的選擇,如圖所示。,,,,國內(nèi)

29、最常用的手術(shù)方式是懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty ,UPPP) 及其改良手術(shù),但是這類手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大) 并且AHI 20 次/ h 者均不適用。對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS 患者,可以考慮在應(yīng)用CPAP 治療1～2 月其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下試行UPPP 手術(shù)治療,但手術(shù)后須嚴(yán)密隨訪,一

30、旦失敗應(yīng)立即恢復(fù)CPAP 治療;但少數(shù)有適應(yīng)證者可進行II 期手術(shù)。,,,氣管造瘺:對于嚴(yán)重的OSAHS 患者由于無法適應(yīng)CPAP 或BiPAP ,或不適于行UPPP ,或為防止UPPP 手術(shù)及其他外科手術(shù)時發(fā)生意外可考慮進行氣管造瘺。,,,10. 6 　藥物治療　主要是通過改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能,療效尚不肯定,且有不同程度的不良反應(yīng)。如黃體酮、肺達(dá)寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿。,,,10. 7 　合并癥的治療　合并高

31、血壓者應(yīng)注意控制血壓;合并冠心病者應(yīng)予擴冠脈治療及其他對癥治療。,,,11 　治療后的隨訪,,,11. 1 　病情總體隨訪　確診為OSAHS的患者如未接受積極的治療方法(如CPAP、口腔矯治器,外科手術(shù)等) ,應(yīng)注意病情的變化,特別是其家屬應(yīng)注意患者夜間鼾聲的變化及患者白天嗜睡的情況,鼾聲時斷時續(xù)或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進展,應(yīng)及時就診復(fù)查PSG,必要時采取積極的治療;已應(yīng)用上述治療的患者參考以下的條目進行隨訪觀察。,,

32、,11. 2 　口腔矯治器　佩帶后3 個月、6個月應(yīng)進行PSG復(fù)查,以了解其療效,對于不能耐受或效果不佳的患者應(yīng)盡快改用療效更肯定的治療方法, 如CPAP 等。,,,11. 3 　CPAP 　壓力調(diào)定后,患者帶機回家進行長期家庭治療,對家庭治療的早期應(yīng)密切隨訪,了解患者應(yīng)用的依從性及不良反應(yīng),協(xié)助其解決使用中出現(xiàn)的各種問題,1 個月時應(yīng)行CPAP 壓力的再調(diào)定,以保證患者長期治療的依從性。,,,11. 4 　外科手術(shù)后　術(shù)后AHI

33、下降50 %者為手術(shù)有效,應(yīng)于術(shù)后3 個月、6個月時進行復(fù)查,療效不佳者應(yīng)盡快進行CPAP 治療。,,,健康教育 對OSAHS 患者進行疾病相關(guān)知識的教育,特別是如何識別疾病,了解OSAHS 的主要表現(xiàn)及其對全身各個臟器的影響。 可以采取多種生動活潑、易被患者理解和接受的形式。,,附錄1. 對打鼾程度的評價　輕度打鼾:較正常人呼吸聲音粗重。中等度打鼾:鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音。重度打鼾:鼾聲響亮以至同一房間