圍術期常用藥物

1、第四章圍術期常用藥物,王福軍,第一節(jié)　　全身麻醉藥,全身麻醉藥（general anesthetics）簡稱全麻藥，是一類能可逆性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起不同程度的意識、感覺和反射喪失，從而可實施外科手術的藥物。全麻藥可分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥,一、吸入麻醉藥,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，使病人暫時意識喪失而不感到疼痛，稱為吸入麻醉（inhalation anesthesia）?？煞譃闅怏w麻醉藥及揮發(fā)性液體麻醉藥，前者通常加壓成液態(tài)貯存于

2、耐高壓筒內(nèi)，后者在室溫時易揮發(fā)。,一、吸入麻醉藥,體內(nèi)過程 吸入麻醉藥脂溶性高，易通過生物膜 最小肺泡藥物濃度 MAC作用機制 　全麻藥的作用機制尚未完全闡明，較重要的理論有配體門控離子通道和脂質(zhì)學說,一、吸入麻醉藥,藥理作用 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制循環(huán)和呼吸系統(tǒng)松弛骨骼肌和子宮平滑肌,一、吸入麻醉藥,不良反應 1．循環(huán)和呼吸系統(tǒng) 2．中樞興奮 3．惡性高熱 丹曲林 4．肝、腎毒性及其他 5．對手術室工作人員

3、的影響,一、吸入麻醉藥,常用藥物 氧化亞氮 氟烷（halothane） 異氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane） 七氟烷（sevoflurane） 地氟烷（desflurane） 氙氣（Xenon）,二、靜脈麻醉藥,將麻醉藥注入靜脈，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉（intravenous anesthesia）。靜脈麻醉藥主要包括巴比妥類如硫噴妥鈉和非巴比妥類如依托咪酯、丙泊酚和氯胺酮等,

4、二、靜脈麻醉藥,常用藥物 硫噴妥鈉 氯胺酮 丙泊酚（propofol，異丙酚） 依托咪酯（etomidate） 羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyrate）,三、全身麻醉藥物的聯(lián)合應用,（一）靜吸復合麻醉 （二）靜脈復合麻醉,第二節(jié) 鎮(zhèn)靜安定藥,苯二氮卓類（benzodiazepines） （一）地西泮(diazepam) （二）咪達唑侖(midazo1am) 苯二氮卓類拮抗藥 氟

5、馬西尼(flumazenil),第二節(jié) 鎮(zhèn)靜安定藥,二、 吩噻嗪類 （一）氯丙嗪(chlorpromazine) （二）異丙嗪(promethazine),第二節(jié) 鎮(zhèn)靜安定藥,三、丁酰苯類 （一）氟哌啶醇(haloperidol) （二）氟哌利多droperidol）,第二節(jié) 鎮(zhèn)靜安定藥,其他鎮(zhèn)靜安定藥 （一）甲丙氨酯 (meprobamate) （二）羥嗪(hydroxyzine),第三節(jié) 中樞性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥,通常

6、是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能解除或減輕疼痛并改變患者對疼痛的情緒反應，劑量過大時則可產(chǎn)生昏睡的藥物,一、概述,（一）阿片受體（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類 按藥物的來源可分為下列三類：天然的阿片生物堿： 如嗎啡、可待因。半合成的衍生物： 如二乙酰嗎啡(即海洛因)、雙氫可待因。合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥：①苯基哌啶，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；②嗎啡南類，如羥甲左嗎南；③苯并嗎啡烷類，如噴他佐辛；④二苯甲烷類，如美沙酮,一、概述,按藥物與阿

7、片受體的關系可將麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥分為以下三類。（1）阿片受體激動藥： 主要激動µ受體，如嗎啡、哌替啶等。（2）阿片受體激動-拮抗藥： 又稱部分激動藥，主要激動k和ð受體，對µ受體有不同程度的拮抗作用，如噴他佐辛、丁丙諾啡、布托啡諾等。（3）阿片受體拮抗藥： 主要拮抗µ受體，對k和ð受體也有一定的拮抗作用，如納洛酮、納美芬等,一、概述,（三）耐受性和依賴性（四）藥理作用

8、 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 、呼吸系統(tǒng) 、心血管系統(tǒng) 、消化系統(tǒng) 、泌尿系統(tǒng) 、其他作用 （五）臨床應用 （六）毒性反應,二、阿片受體激動藥,嗎啡、哌替啶 、芬太尼 、舒芬大尼 、阿芬太尼 、瑞芬大尼 、二氫埃托啡,三、阿片受體激動-拮抗藥,噴他佐辛 、布托啡諾,四、阿片受體拮抗藥,納洛酮 、納美芬,五、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥,曲馬多,第四節(jié)　非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,一、概述 （一）作用機制1．消炎抗風濕作用 2．抗血小板凝集效應

9、（二）不良反應1．胃腸道損傷 2．對血液系統(tǒng)的影響 3．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 4．可能引起肝、腎功能損害,二、非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑,（一）阿司匹林(aspirin) （二）布洛芬(Ibuprofen) （三）氟比洛芬酯（flurbiprofen）,三、環(huán)氧化酶-2選擇性抑制劑,（一）美洛昔康（meloxicam）（二）帕瑞昔布（Parecoxib） （三）塞來昔布（Celecoxib）,四、環(huán)氧酶/脂氧酶抑制劑,（一）替尼達普

10、（tenidap）（二）替美加定(timegadine),第五節(jié)　肌 松 藥,為骨骼肌松弛藥(skeletalmusclerelaxant)的簡稱，選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭，暫時干擾正常神經(jīng)肌肉興奮傳遞，從而使肌肉松弛,一、去極化肌松藥,琥珀膽堿（司可林、suxamethonium 、succinylcholine）起效快、作用迅速、完善、短效，主要用于全身麻醉誘導氣管插管。,二、非去極化肌松藥,非去極化肌松藥的特點是：①在出現(xiàn)肌

11、松前不出現(xiàn)肌纖維成束收縮；②對強直和TOF反應出現(xiàn)衰減；③對強直刺激后的單刺激反應出現(xiàn)易化現(xiàn)象；④肌松作用可為抗膽堿酯酶藥拮抗,二、非去極化肌松藥,（一）甾類非去極化肌松藥1．泮庫溴銨（pancuronium） 2．哌庫溴銨（pipecuronium） 3．維庫溴銨（vecuronium） 4．羅庫溴銨（rocuronium）,二、非去極化肌松藥,（二）芐異喹啉類非去極化肌松藥1．米庫氯銨（mivacurium） 2．

12、阿曲庫銨（atracurium） 3．順式阿曲庫銨（cis-atracurium）,三、影響肌松藥作用的因素,許多生理和病理因素可影響肌松藥在體內(nèi)分布、消除及神經(jīng)肌肉接頭對肌松藥的敏感性，術前及術中應用的多種藥物亦可通過不同途徑與肌松藥產(chǎn)生相互作用，從而增強或減弱肌松藥作用。,四、肌松藥作用的逆轉,（一）抗膽堿酯酶藥（二）鉀通道阻滯藥（三）新型拮抗藥,第六節(jié) 局部麻醉藥,局部麻醉藥（local anaesthetics），簡稱局麻

13、藥，是一類可阻斷神經(jīng)沖動和傳導，在意識清醒的條件下，使有關神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時性、可逆性感覺喪失的藥物。局麻藥主要由三個部分組成：芳香基團、中間鏈和胺基團。,,一、概述（一）局麻藥分類中間鏈為酯鍵者稱酯類局麻藥：普魯卡因、氯普魯卡因和丁卡因中間鏈為酰胺鍵者稱酰胺類局麻藥：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、丙胺卡因和羅哌卡因等（二）藥理作用1．局部麻醉作用2．吸收作用/毒性反應,第七節(jié) 其它藥物,一、正性肌力藥：（一）

14、洋地黃類（digitalium）：地高辛、甲基地高辛、西地蘭、西地蘭D、毒毛甙K等1．作用機制：通過抑制心肌膜上鈉-鉀ATP酶增加細胞內(nèi)鈉離子濃度，再經(jīng)鈉-鈣交換促進鈣內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣離子濃度增加，心肌興奮收縮耦聯(lián)增強，從而表現(xiàn)出正性肌力效應,,2．不良反應3．圍術期應用：（1）治療充血性心衰（2）心律紊亂（3）禁忌證,,（二）兒茶酚胺類（catecholamine）：腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙腎上腺素，新型強心藥包括受體激

15、動劑多巴酚丁胺、多培沙明、布托巴胺和對羥苯心安等；多巴胺受體激動劑多巴胺、異波帕明、地諾帕明、非諾多泮等。,,1．作用機制：主要是通過興奮相應受體，使腺苷酸環(huán)化酶活化，細胞內(nèi)ATP環(huán)化形成cAMP，激活細胞內(nèi)蛋白激酶，使細胞外鈣離子通過受體的慢鈣通道進入細胞內(nèi)2．不良反應3．圍術期應用,,（三）非洋地黃非兒茶酚胺類 以磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑（PDEⅢ）為代表，包括二氫吡啶類中氨力農(nóng)、米力農(nóng)和咪唑類的依諾昔酮及比羅昔酮等。,,二、血管收

16、縮藥：擬腎上腺素藥、血管緊張素類和血管加壓素類三種三、血管擴張藥（一）血管平滑肌松弛劑（二）腎上腺素能受體阻斷劑（三）鈣通道阻滯劑,,四、抗心律失常藥（一）Ⅰ類藥物 即鈉通道阻滯劑：普魯卡因酰胺、利多卡因、普羅帕酮（心律平）（二）Ⅱ類藥物 ：普萘洛爾、艾司洛爾（三）Ⅲ類藥物 延長動作電位時程藥（四）Ⅳ類藥物,,五、其它常用藥物：（一）右美托咪定（二）利尿藥（diuretics）（三）血管緊張素轉換酶抑制劑、血管

17、緊張素受體阻斷藥、神經(jīng)節(jié)阻滯藥用藥后對全身血流動力學影響較大,第八節(jié) 圍術期藥物相互作用,1．相加作用（addition） 2．協(xié)同作用（synergism） 3．敏感化作用（potentiation）。4．拮抗作用（antagonism） 即兩種藥物合用時，其中一種藥物能降低另一藥物的作用。拮抗性相互作用分為競爭性、非競爭性、化學性及生理性拮抗四類。,,二、麻醉藥物的相互作用三、麻醉藥與其它藥物之間的相互作用,,思考題