圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用問題

1、圍手術(shù)期的抗生素藥物預(yù)防性應(yīng)用問題,2008－3－20,目錄,前言手術(shù)部位感染的定義、分類圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇預(yù)防手術(shù)部位感染的建議,手術(shù)治療已成為當(dāng)前醫(yī)治許多疾病的重要手段之一。 全身各個部位有不少疾病可以采取手術(shù)治療?？墒鞘中g(shù)部位感染一直困擾著臨床醫(yī)師，已成為無法回避的熱點。,圍術(shù)期如何避免發(fā)生手術(shù)部位感染，一直是臨床醫(yī)師，特別是外科醫(yī)師十分關(guān)心的課題。盡管手術(shù)部位感染受多種因素影響，但是怎么樣應(yīng)用

2、抗菌藥物達到預(yù)防手術(shù)部位感染的目的，仍然是一項好像不那么容易解決的“難點”。近年來，此問題越來越受到醫(yī)務(wù)工作者高度重視。,手術(shù)部位感染的現(xiàn)狀手術(shù)部位感染仍然是一類常見的醫(yī)院感染，往往位居醫(yī)院的第二位或第三位。由于手術(shù)類型與難度不同，病人術(shù)前的疾病與病情各異，總發(fā)病率波動在0.5%-15%之間。它不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療成本，限制了手術(shù)的潛在效益，并增加患者的痛苦，延長患者術(shù)后住院時間5－20日。,,手術(shù)部位感染的定義、分類,7,手

3、術(shù)部位感染的定義,手術(shù)部位感染(sugical site infection,SSI)是指圍術(shù)期（個別情況在圍術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口（淺部、深部）感染、腦膿腫、腹膜炎（后二者為手術(shù)曾涉及部位的器官/腔隙）等。SSI比“手術(shù)后感染”的概念窄，如肺炎、尿路感染等手術(shù)并未涉及器官/腔隙不包括在內(nèi)。,8,手術(shù)部位感染的定義(續(xù)） 美國1986年－1996年有593344次手術(shù)通報到NNIS，發(fā)生155

4、23次SSI，發(fā)生率為2.6%。2/3局限于手術(shù)局部，1/3波及器官與腔隙。SSI的發(fā)病率與病死率不易降低，其原因可能是：耐藥細菌的增加預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理有多種夾雜癥的老年人接受手術(shù)者增加移植及植入物手術(shù)增加,9,手術(shù)部位感染的定義（續(xù)）,手術(shù)部位感染一詞，是1992年確定的。與此同時，“傷口感染”一詞不再使用。 理由：SSI的概念比創(chuàng)口感染要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染。,10,手術(shù)部位感染的

5、定義（續(xù)）,從醫(yī)學(xué)角度看，手術(shù)部位感染的定義是切口周圍或引流管插入部位出現(xiàn)膿性分泌物、蜂窩織炎等。手術(shù)部位感染常發(fā)生在手術(shù)過程中，即最可能發(fā)生污染的時間段，或通過外源途徑感染（如通過手術(shù)室空氣、醫(yī)療器械、外科醫(yī)師和其他工作人員），或通過內(nèi)源途徑感染（通過皮膚等“菌庫”或手術(shù)部位的菌叢）。,11,發(fā)生手術(shù)部位感染的解剖學(xué)基礎(chǔ),皮膚與皮下組織：淺部SSI 筋膜 深部軟組織：深部SSI 器官/腔隙：器官/腔隙SSI,1

6、2,手術(shù)部位感染的“定義”,手術(shù)部位切口感染——皮膚與皮下組織的感染，即手術(shù)切口淺 部感染 ——筋膜與肌肉組織的感染，即手術(shù)切口深部感染器官/腔隙的手術(shù)部位感染,13,手術(shù)切口淺部感染（1）,時間：術(shù)后30日以內(nèi) 范圍：只限于皮膚與皮下組織 表現(xiàn)：——有膿性分泌物——分離到微生物——紅、腫、痛、熱（之一），且手術(shù)有意打開手術(shù)部位——醫(yī)師本人已診斷手術(shù)切口淺部感染 凡具備上述表現(xiàn)之一，診斷即可成立。,1

7、4,手術(shù)切口淺部感染（2）,下列情況不必認定為此種感染：1、縫線處有輕微發(fā)炎與少許分泌物2、燙傷創(chuàng)面感染3、切口處脂肪液化，液體清亮者此外，有學(xué)者認為會陰部的切口感染與新生兒包皮環(huán)切部位感染，可不算SSI注意：延伸至筋膜以下的感染，應(yīng)認定為手術(shù)切口深部感染,15,手術(shù)切口深部感染,是指無植入物手術(shù)后30日內(nèi)，或有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的，與手術(shù)有關(guān)涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉

8、）的感染，并至少具備下述四種情況之一者：—切口深部有膿性分泌物，但非自器官或腔隙部位流出—自行裂開，或手術(shù)醫(yī)師有意打開的深切口（如細菌培養(yǎng)為陰性，應(yīng)有全身發(fā)熱≥38℃或局部疼痛或壓痛）—深部有膿液或感染證據(jù)（直接觀察到、再次手術(shù)證實、病理檢查證實或反射線檢查證實均可）—醫(yī)師本人診斷的手術(shù)切口深部感染注意：有切口深部感染必然有切口淺部感染；穿透深部放置引流管造成手術(shù)部位感染，應(yīng)視為器官(或腔隙）感染等。,16,器官（或腔隙）感染

9、,器官或腔隙感染是指30天內(nèi)（無植入物手術(shù)后），或一年內(nèi)（有植入物手術(shù)后）發(fā)生的，與手術(shù)有關(guān)的感染，且已除外皮膚、皮下、深筋膜和肌肉的感染。 凡符合這一定義，又有下列任何一條者即可診斷。1、放置于器官或腔隙的引流管或穿刺時有膿液2、再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：存在涉及器官或腔隙感染的證據(jù)3、臨床醫(yī)師診斷的器官或腔隙感染,17,關(guān)于診斷的注意事項,1 經(jīng)臨床所見或相關(guān)檢查已顯示為典型的器官或腔隙感染者，即使細菌培

10、養(yǎng)結(jié)果為陰性，亦可以診斷。2臨床上不能排除的器官或腔隙感染，若經(jīng)切口引流后不需要再次手術(shù)者，應(yīng)視為手術(shù)切口深部感染。,18,手術(shù)切口的分類,I類：清潔切口 凡手術(shù)未進入感染部位，未進入存在病原菌的呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者，則為清潔切口。 換言之，清潔切口主要是指閉合的和采用閉合引流的切口。,19,手術(shù)切口的分類,II類：清潔－污染切口 凡手術(shù)進入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但是無明

11、顯或異常污染，也無技術(shù)上失誤的切口，稱為清潔－污染切口。 經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，等，屬清潔－污染切口。,20,手術(shù)切口的分類,III類：污染切口 ——新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù) ——手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域者 ——被胃腸道內(nèi)容物明顯溢出污染者 ——術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者,21,手術(shù)切口的分類,IV類：污染－感染切口 ——有失活組織的陳

12、舊性創(chuàng)傷手術(shù) ——已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),22,各類手術(shù)切口的感染率（％),國外四篇文獻的材料類型 62937 59352 36439 84691 I 1.5 2.9 1.3 2.1 II 7.7 3.9 2.4 3.3 III 15.2 8

13、.5 7.9 6.4 IV 40.0 12.6 --- 7.1,23,我們的差距在哪里？,對手術(shù)部位感染的診斷過嚴(yán)，超過《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2001）者頗為常見對手術(shù)部位感染的隨訪時間過短，未達到《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2001）要求者頗為常見漏診漏報、瞞報者并非個案,24,影響手術(shù)部位感染率的因素,術(shù)前剃毛與程序，術(shù)者的經(jīng)驗與技巧手術(shù)時切口內(nèi)源

14、性污染的程度（如清潔、清潔－污染等），以及微生物的致病力手術(shù)時的特點（急診、擇期），持續(xù)時間病人的基本狀況，其他部位有無感染灶等手術(shù)室環(huán)境，如潔凈度手術(shù)小組成員攜帶微生物的情況,25,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,26,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀,高應(yīng)用率，見于各類手術(shù)，甚至是清潔手術(shù)應(yīng)用時間多較長，往往持續(xù)至術(shù)后多日應(yīng)用藥物種類具有或多或少的隨意性，著重預(yù)防什么菌的感染卻缺乏必要的循證醫(yī)學(xué)材料選用廣譜抗菌藥物的頻率較高對

15、從已發(fā)生手術(shù)部位感染者獲得病原學(xué)資料者相對較小，對本醫(yī)院、本科室耐藥現(xiàn)狀了解不多,27,面臨的問題,當(dāng)前預(yù)防效果到底好不好？如何評價？正當(dāng)執(zhí)行的預(yù)防方案是不是最佳的？包括：什么時間開始用？在什么地點用（病房、手術(shù)室）？怎么用（藥種、劑量、途徑、速度等）？什么時間啟用？什么時間停用（換言之，用到術(shù)后多久）？均需討論與總結(jié)所用方案與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》的要求是否一致？差距表現(xiàn)在哪里？今后如何改進和

16、提高？,28,溫習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》外科預(yù)防用藥,1、清潔手術(shù)：如手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥。（1）手術(shù)范圍大、時間長（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等（4）高齡或免疫缺陷等高危人群,29,溫習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》外科預(yù)防用藥,2 清潔－污染手術(shù)：

17、 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染術(shù)野引起感染，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3 污染手術(shù)：由于手術(shù)野已嚴(yán)重污染，做此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 注意：術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔引起的腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，為治療性應(yīng)用抗菌藥物，不屬預(yù)防性應(yīng)用范疇。,30,人體皮膚的正常菌群,既有細菌與真菌，也有病毒與原生動物主要是需氧菌 80%以上為革蘭陽性球菌，如表葡菌、其它凝固酶性陰性葡

18、萄球菌及金葡菌其他菌：類白喉桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌、非典型分枝桿菌、銅綠假單胞菌及枯草桿菌等。,31,SSIs致病菌分布（NNIS 1986-1996),致病菌 分 離 率（％） 1986－1989

19、 1990－1996 （16727株） （17671株）金黃色葡萄球菌 17 20凝固酶陰性葡萄球菌

20、 12 14腸球菌 13 12大腸埃希菌 10

21、 8銅綠假單胞菌 8 8腸桿菌屬 8 7奇異變形桿菌

22、 4 3 肺炎克雷伯菌 3 3其他鏈球菌 3

23、 3白色念珠菌 2 3D群鏈球菌（非腸球菌） － 2其他革蘭陽性需氧菌

24、 － 2脆弱擬桿菌 － 2注：未包括菌種分離構(gòu)成比少于2％者,32,手術(shù)部位感染的細菌學(xué),最常見的病原菌 葡萄球菌（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌） 腸桿菌科細菌（埃希菌屬、腸桿菌屬、克雷伯菌屬）

25、較常見的病原菌 腸球菌（國外）、銅綠假單胞菌※我國大城市的前三位細菌為： 金葡菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌,33,一旦發(fā)生手術(shù)部位感染，及時常規(guī)地采取相關(guān)標(biāo)本做微生物學(xué)檢查，十分必要。獲得病原菌后，常規(guī)進行藥物敏感試驗同樣十分必要。 它不僅關(guān)系到抗菌藥物的應(yīng)用，而且關(guān)系到研究病原菌的來源與播散，為進一步采取防控措施提供依據(jù)。,34,手術(shù)部位感染的病原譜特征,多變性 因手術(shù)部位不同而可不

26、同 因醫(yī)院規(guī)模與性質(zhì)不同而可不同 因不同年代不同季節(jié)而可有所不同耐藥性 引起手術(shù)部位感染的致病菌的耐藥特點可能不同，但比重大。陽性結(jié)果為可供選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時提供參考。,35,手術(shù)部位感染的細菌來源,SSI的病原菌，大多時內(nèi)源性的，它們來自患者自身的皮膚、黏膜及空強臟器內(nèi)的細菌。注意：皮膚上攜帶的病原菌多數(shù)為革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)的皮膚上，常易被糞便污染而帶有革

27、蘭陰性桿菌及厭氧菌。,36,手術(shù)部位感染的細菌學(xué),在任何部位，手術(shù)切口感染大多（不是全部）由葡萄球菌引起【例】因手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，引起SSI的典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌；手術(shù)涉及結(jié)直腸、陰道時，致病菌還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌）。這些菌是上述部位器官/腔隙感染的主要致病菌。,37,外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇，應(yīng)選用殺菌劑而非抑菌劑。如預(yù)防術(shù)后切口感染，主應(yīng)針對金葡菌選用藥物。如預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感

28、染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選擇藥物。結(jié)腸或直腸手術(shù)則應(yīng)選用針對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌為主的抗菌藥物。,38,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)遵循四項原則，WHO,適用于實踐證明能降低感染率的手術(shù)抗生素應(yīng)為安全、價廉的殺菌劑，對手術(shù)中可能的污染菌應(yīng)十分有效切開皮膚時，抗生素在血液及組織有足夠的殺菌濃度整個手術(shù)過程均應(yīng)保持抗菌藥物的有效殺菌濃度,39,各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇,40,預(yù)防性用藥的選擇,《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》強調(diào)

29、在任何部位的手術(shù)切口感染，大多由葡萄球菌引起。當(dāng)前多推薦應(yīng)用頭孢唑啉或頭孢拉定，偶需應(yīng)用頭孢呋辛（心臟手術(shù)）或頭孢曲松（神經(jīng)外科）,41,首選“頭孢唑啉”或“頭孢拉定”的手術(shù),頭頸部外科手術(shù)經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)（注：需加甲硝唑）心臟手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)血管外科手術(shù)乳房外科手術(shù)腹外疝手術(shù)應(yīng)用植入物或假體手術(shù)胸外科手術(shù)（食管、肺）,42,為什么推薦“頭孢唑林”或“頭孢拉定”？,頭孢唑林應(yīng)用最廣泛，被認為時清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用

30、的首選。它對金葡菌（包括對青霉素敏感及耐藥株）、表葡菌均有較好的抗菌活性。頭孢菌素類中的頭孢唑林時研究最透徹的，預(yù)防效果肯定。,43,關(guān)于骨科手術(shù)預(yù)防用藥的說明,骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換），首選頭孢拉定或頭孢唑林。理由：頭孢拉定在骨組織中的濃度可達血濃度的20％，頭孢唑林在骨組織中的濃度低于頭孢拉定。,44,頭孢唑林與頭孢拉定的比較,抗菌譜相似，主要作用于需氧革蘭陽性球菌抗菌活性：前者比后者稍強，后者對質(zhì)粒

31、介導(dǎo)的B－內(nèi)酰胺酶卻較前者穩(wěn)定半衰期：前者的消除半衰期為1.8-2.0h 后者的消除半衰期為0.8-1.0h,45,首選“頭孢呋辛”的手術(shù)引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》,胃十二指腸手術(shù)膽道手術(shù)闌尾手術(shù)結(jié)直腸手術(shù)泌尿外科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù),46,可選“頭孢呋辛”的手術(shù)引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》,心臟手術(shù)應(yīng)用植入物或假體手術(shù)骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換）胸

32、外科手術(shù)（食管、肺）,47,頭孢呋辛的特點,對革蘭陽性球菌的抗菌活性雖比頭孢唑林稍遜（或相似），但對葡萄球菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定。對金葡菌的抗菌活性較頭孢唑林略差，但對大腸埃希菌等腸桿菌科細菌有良好的抗菌作用，對它們產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。常用于預(yù)防：（1）清潔－污染手術(shù)（2）可能污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染，如膽道手術(shù)、食管或肺手術(shù)。,48,選用“頭孢曲松”的手術(shù)引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》,神經(jīng)外科手術(shù)應(yīng)用植入物或假體的

33、手術(shù)骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換）胸外科手術(shù)（食管、肺）膽道手術(shù)結(jié)直腸手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù),49,頭孢曲松的特點,本品為半合成的第三代（廣譜注射用）頭孢菌素，對需氧革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌及部分厭氧菌具有良好的抗菌活性。對產(chǎn)青霉素酶菌株的作用優(yōu)于拉氧頭孢。本品的消除半衰期為5.8-8.7h，為已上市的同代品種中最長者。,50,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用“甲硝唑”的手術(shù)引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》,經(jīng)口咽部黏膜切口的大

34、手術(shù)：頭孢唑林或頭孢拉定，加甲硝唑闌尾手術(shù)：頭孢呋辛或頭孢噻肟，加甲硝唑結(jié)直腸手術(shù)：頭孢呋辛或頭孢曲松、頭孢噻肟，加甲硝唑婦產(chǎn)科手術(shù)：同結(jié)直腸手術(shù),51,甲硝唑與替硝唑的比較,二者的抗菌作用基本相仿，替硝唑?qū)Υ嗳鯒U菌、梭桿菌屬的作用比甲硝唑強血液半衰期：前者為7-8.5h，后者為11-13h不良反應(yīng)：兩者相似，后者對小兒的安全性尚未確立【注意】本品應(yīng)與其他抗菌藥物聯(lián)用,52,甲硝唑與替硝唑的比較預(yù)防用藥的方法,甲硝唑：術(shù)前1

35、h靜滴15mg/kg，首劑后第6h、第12h各點滴7.5mg/kg替硝唑：第一次術(shù)前1h靜滴，第二次術(shù)中或術(shù)后靜滴，總量1.6g,53,什么手術(shù)用氟喹諾酮做預(yù)防？,在《指南》中，只在泌尿外科手術(shù)中推薦環(huán)丙沙星用于預(yù)防。其他手術(shù)并未推薦理由：依《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組（2003）的意見，鑒于喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。（中華外科雜志2003念

36、第41卷第7期第553頁）,54,預(yù)防用藥的選擇針對大腸埃希菌的用藥,頭孢曲松或頭孢哌酮、頭孢噻肟頭孢美唑（cefmetazole)，又譯頭孢美他醇環(huán)丙沙星,55,頭孢噻肟與頭孢哌酮,頭孢噻肟為廣譜抗菌藥物，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及部分厭氧菌具有抗菌作用，尤其對腸桿菌科細菌又良好的抗菌活性。如大腸埃希菌的 MIC90《1mg/L頭孢哌酮的抗菌譜與頭孢噻肟相仿，對大腸埃希菌等多數(shù)腸桿菌科細菌，均有較好的抗菌活性。,56,頭孢美唑

37、的相關(guān)要點,本品為頭霉素類抗生素，對葡萄球菌的作用比類頭孢西丁強2－4倍；對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、異型檸檬酸桿菌的體外抗菌活性比頭孢西丁強2－8倍。本品對脆弱擬桿菌的抗菌活性與頭孢西丁相仿或稍差。半衰期：前者1.2h，后者為0.68-0.77h。,57,給藥方法,接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-1h內(nèi)給藥，以20-30min內(nèi)滴完為宜，或在麻醉開始時在手術(shù)室給藥；使手術(shù)切口暴露時局部組織和血清、組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口

38、細菌的藥物濃度多數(shù)藥物以術(shù)前30min給藥，而快速給藥可能發(fā)生不良反應(yīng)者，如萬古霉素、氨基苷類、林可霉素及喹諾酮類，術(shù)前120min給藥為宜術(shù)中若需使用止血帶，必須在止血帶充氣前完成給藥如手術(shù)超過3h，或失血1500ml以上，可在術(shù)中給予第二劑,58,總之，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h?？偟慕o藥時間不必超過24h，個別情況可延長至48h.手術(shù)時間不足2h的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。多數(shù)研究結(jié)果表明

39、，切口縫合后繼續(xù)用藥并無必要；還表明，在多數(shù)情況下單劑給藥與多劑給藥，其效果并無差別。,59,給藥方法 續(xù),接受清潔－污染手術(shù)者，預(yù)防用藥時間亦為24h,必要時延長至48h接受污染手術(shù)者，預(yù)防用藥時間可依據(jù)患者情況酌情延長術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用確定,60,WHO推薦使用的預(yù)防SSI的辦法,手術(shù)類型：包括食管、胃十二指腸、膽管、胰腺及腸道手術(shù) 用藥方法：單劑！1單用 頭孢噻吩或頭孢唑林2g或

40、頭孢呋辛1.5g或哌拉西林4.0g2聯(lián)用 （1）以上一種加多西環(huán)素0.2g，適用于膽管手術(shù) （2）以上一種加甲硝唑1.0g或替硝唑0.8g，適用于胰腺、腸道手術(shù),61,西環(huán)素的臨床藥理學(xué)特點,本品為半合成四環(huán)素，屬快速抑菌劑?？诜酒穾缀跬耆?，生物利用度為93％，吸收后儲存于肝臟等部位，能很好地滲透到膽汁等處本品半衰期長，消除半衰期為4-22h,62,結(jié)腸手術(shù)的預(yù)防用藥,包括兩個內(nèi)容： （1）

41、口服抗菌藥物做腸道準(zhǔn)備和 （2）術(shù)前注射給藥口服藥推薦：新霉素加紅霉素，或新霉素加甲硝唑 在術(shù)前18－24h開始服用注射藥推薦：頭孢替坦、頭孢西丁或頭孢唑林，加甲硝唑,63,對用新霉素、紅霉素的解釋,新霉素對多數(shù)腸桿菌科又良好抗菌活性新霉素口服吸收很少吸收紅霉素對革蘭陽性厭氧菌有良好抗菌活性紅霉素對革蘭陽性厭氧菌有良好抗菌活性口服紅霉素少部分吸收,64,頭孢替坦簡介,本品的抗菌譜與頭孢西丁相仿，對多數(shù)革蘭陽性球

42、菌具有中度抗菌作用，對革蘭陰性桿菌的抗菌活性比第二代頭孢菌素強，接近第三代頭孢菌素。本品對多種厭氧菌有抗菌活性本品靜脈/肌肉注射后的半衰期為3－4.6h本品在體內(nèi)分布廣，在子宮、卵巢及臍帶血中均可達到有效濃度。 用量：每次1－2g,65,WHO推薦使用的預(yù)防SSI的方法,手術(shù)類型1 前列腺切除術(shù) 單劑?。?）頭孢呋辛1.5g或（2）環(huán)丙沙星/諾氟沙星0.5g 或（3）TMP/SMZ160/800mg 2小腸替代術(shù)同腸道手術(shù)3假

43、體移植術(shù) 頭孢呋辛1.5g 單劑！4經(jīng)肛門前列腺活體組織檢查 環(huán)丙沙星500mg 或諾氟沙星400mg 單劑！,66,WHO推薦使用的預(yù)防SSI的方法,手術(shù)類型：子宮全切術(shù) 頭孢呋辛 1.5g 或 頭孢唑林2.0g 或 哌拉西林4.0g 均為單劑使用,67,WHO推薦使用的預(yù)防SSI的方法,手術(shù)類型：1 關(guān)節(jié)置換術(shù) 氯唑西林 1－2g/劑2 股骨頭骨折

44、 頭孢噻吩或頭孢唑林1－2g/劑3截肢術(shù) 克林霉素 600mg/劑 3－4劑持續(xù)24h以上,68,WHO推薦使用的預(yù)防SSI的方法,手術(shù)類型：血管重建術(shù)、主動脈瓣手術(shù) 1 頭孢呋辛1.5g，每8h一次，用24h 或 2 環(huán)丙沙星750mg，每12h一次，用24h 或 3 萬古霉素＃1.0g，每12h一次，用24h＃ 僅用于對青霉素類過敏的病人,69,WHO推薦使用的預(yù)

45、防SSI的方法,手術(shù)類型：胸科手術(shù)1心臟植入術(shù) （略）2起博器或除顫起博 同上3肺手術(shù) （1）頭孢噻吩/頭孢唑啉2g 或 （2）頭孢呋辛1.5g 或 （3）芐星青霉素3g 或 （4）克林霉素600mg,70,克林霉素的特點,本品為半合成化合物，對革蘭陽性需氧菌和大多數(shù)厭氧菌有效本品在體內(nèi)分布廣泛，在骨組織中的濃度尤高，可達1.3-11.0m

46、g/L本品的消除半衰期為3h本品在靜脈滴注時，速度不宜過快。為此，稀釋后藥液濃度低于18mg/ml，滴注速度不超過30mg/min.原因：快滴可引起血壓下降及心電圖變化，偶爾發(fā)生呼吸、心跳停止。,71,影響手術(shù)部位感染的危險因素,72,發(fā)生SSI的諸多因素，分為高危因素與非危險因素兩類 高危因素又分為“確實、很可能、可能” 它危實施有關(guān)控制措施提供了指導(dǎo)性依據(jù),73,A 與宿主相關(guān)的因素,年齡

47、 確實 肥胖 確實 遠處感染灶 確實 鼻腔金葡菌定植 很可能 營養(yǎng)狀況 很可能 術(shù)前住院日數(shù) 很可能 吸煙

48、 很可能 糖尿病 可能 糖皮質(zhì)激素 可能 種族 非危險 性別 非危險,74,B 與外科手術(shù)相關(guān)的因素,術(shù)前備皮 確實 抗生

49、素預(yù)防性應(yīng)用 確實 手術(shù)持續(xù)時間 確實 器械滅菌 確實 手術(shù)類型 確實,75,B 與外科手術(shù)相關(guān)的因素 續(xù),異物 很可能 組織損傷 很可能

50、 手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)管理 很可能 輸血 很可能 術(shù)前用消毒劑洗浴 可能 急診手術(shù) 可能 引流 可能 兩把手術(shù)刀 可能,76,預(yù)防SSI的建議,由HICPAC＃及外科、感染病科、

51、感染控制專家判定 ＃HICPAC為（美國）醫(yī)院感染控制顧問委員會,77,建議分兩大類,I類 包括IA 和IB，由HICPAC＃及外科、感染病科、感染控制專家判定為有效。屬強烈建議，應(yīng)為所有醫(yī)療機構(gòu)所采用。這兩類建議的不同點只是科學(xué)證據(jù)的支持強度稍有不同。II類 科學(xué)數(shù)據(jù)比I類較少，屬于建議執(zhí)行。 另有，“不建議”是指尚有爭議者。 美國聯(lián)邦政府的規(guī)定以星號*為標(biāo)志。,78,手術(shù)前,1 病人準(zhǔn)備 2手術(shù)小

52、組成員手與前臂的消毒 3有感染或定植菌的手術(shù)小組成員的處理 4預(yù)防性應(yīng)用抗生素,79,1 病人準(zhǔn)備,（1）及早發(fā)現(xiàn)與治愈遠離手術(shù)部位的感染 （IA） （2）除非影響手術(shù)，不需去除毛發(fā) （IA）（3）如需去除毛發(fā)，須在術(shù)前短時間內(nèi)進行，最好用電剪。（IA）（4）糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)盡量控制血糖濃度。（IB）（5）術(shù)前停止吸煙至少30天（IB）（6）不要限制必需應(yīng)用的血液制品

53、（IB）,80,1病人準(zhǔn)備 續(xù),（7）在術(shù)前一晚使用消毒劑淋浴或洗澡（IB）（8）皮膚消毒前，要徹底清洗手術(shù)部位及其周圍污垢（IB）（9）選用適當(dāng)?shù)南緞┫酒つw（IB）（10）以手術(shù)部位為中心向外做環(huán)狀消毒，范圍需足夠大（II）（11）盡可能縮短術(shù)前住院日數(shù)（II）,81,1病人準(zhǔn)備 續(xù),（12）術(shù)前減少或停用糖皮質(zhì)激素 （有爭議）（13）為預(yù)防SSI，增加病人營養(yǎng) （有爭議）（14）術(shù)前用莫匹羅星涂抹鼻腔，以預(yù)防

54、SSI （有爭議）（15）增加切口供氧預(yù)防SSI （有爭議）,82,手術(shù)前：備皮與感染,感染發(fā)生率（％）剃刀備皮 5.6不備皮或脫毛劑備皮 0.6 術(shù)前短時間備皮 3.1術(shù)前短時間剪毛 1.8術(shù)前一晚剪毛 4.0術(shù)前24小時備皮 7.1

55、術(shù)前24小時以上備皮 20,83,《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》怎么評價“備皮”,《指南》寫道：傳統(tǒng)的術(shù)前1d剃毛，已被證明是外科領(lǐng)域的一個誤區(qū)。 根據(jù)是，剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會《指南》建議，“在毛發(fā)稀疏部位無需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時（如開顱手術(shù)），應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室及時剃毛。,84,2手術(shù)小組成員與前臂消毒,（1）剪短指甲，不戴假指甲（IB）（

56、2）術(shù)前用適當(dāng)?shù)南緞?，擦洗（或刷手）至?－5分鐘，且擦洗部位包括手、前臂、上達肘部（IB）（3）手及前臂擦洗后，手向上舉遠離身體，用無菌毛巾擦干后，穿無菌手術(shù)衣及戴手套（IB）（4）每天第一次刷手，應(yīng)特別注意清除指甲下劑指縫污垢（II）（5）手或臂部勿戴任何珠寶飾物（II）（6）部推薦使用指甲油 （有爭議）,85,3有感染或定植的手術(shù)小組成員的處理,（1）教育小組成員，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)報告主管（IB）（2）要有一

57、個好政策（IB）a及時報告病情 b停止工作 c治愈后恢復(fù)工作 d安排接替者（3）組員有皮膚病時，應(yīng)停止上班，直到確定不是感染病，或接受適當(dāng)治療后已治愈的感染（IB）（4）即使鼻腔、手、或身體其他部位有金葡菌或甲鏈球菌定植，不需停止上班，除非與同一醫(yī)療機構(gòu)中流行的菌株有關(guān)（IB）,86,4 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,（1）在有指征時才預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)某種手術(shù)引起感染的常見致病菌選擇抗生素（IA）（2）經(jīng)靜脈途徑預(yù)防性

58、給藥。在切開組織時藥物在血漿與組織中達到殺菌濃度，并在整個手術(shù)過程中及切口縫合后數(shù)小時可保持此濃度（IA）（3）擇期性結(jié)直腸手術(shù)前，在上述基礎(chǔ)上要進行灌腸及口服瀉藥，術(shù)前一天分次給予不吸收口服抗生素（IA）（4）剖腹產(chǎn)術(shù)，夾住臍帶后，立即給予預(yù)防性抗生素（IA）（5）勿以萬古霉素作常規(guī)的預(yù)防性應(yīng)用的抗生素（IB）,87,4 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,清潔手術(shù) 只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部等幾種手術(shù)才需使用抗生素，乳房手術(shù)也有認建

59、議使用清潔－污染手術(shù) 需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素污染手術(shù) 需要治療性應(yīng)用抗生素,88,手術(shù)后,手術(shù)后切口護理手術(shù)后切口檢測,89,手術(shù)后切口護理,1、切口縫合24h－48h內(nèi)應(yīng)蓋上滅菌敷料（IB)2、更換敷料及接觸手術(shù)切口部位前后，操作者徹底洗手（IB）3、操作者使用無菌技術(shù)更換敷料（II）4、教育病人及家屬保護切口方法，關(guān)注及觀察切口感染的征象，如有可疑需即使告知醫(yī)護人員（II）5、縫合的傷口超過48h后是否需用敷

60、料覆蓋，對未覆蓋的切口患者何時能淋浴或洗澡，均無建議（有爭議）,90,手術(shù)后切口的檢測,1、對門診手術(shù)患者，仍依據(jù)CDC手術(shù)部位感染的定義進行判斷（IB）2、住院病人（包括再次住院病人）手術(shù)部位感染的發(fā)現(xiàn)，采用直接觀察或間接檢查，或聯(lián)合兩種方法檢測（IB）3、對某些手術(shù)（如冠狀動脈移植術(shù)），病人出院后手術(shù)部位切口感染的監(jiān)測，可使用能獲得有效信息及所需數(shù)據(jù)的方法來取得（II）4、門診的手術(shù)部位感染病例，也提倡使用能獲得有效資源及所需

61、數(shù)據(jù)的方法來發(fā)現(xiàn)（IB）5、手術(shù)完成后需立刻指定一位手術(shù)組人員完成切口分類（II）,91,手術(shù)后切口的檢測,6、對每一例手術(shù)病人進行監(jiān)測時，應(yīng)記錄手術(shù)部位感染的有關(guān)危險因素（如切口分類，麻醉種類和手術(shù)時間等）。（IB）7、根據(jù)手術(shù)部位感染增加有關(guān)的變量（如NNIS危險指數(shù)），定期統(tǒng)計特定手術(shù)的感染率（IB）8、將手術(shù)部位感染率的準(zhǔn)確分析，報告給手術(shù)小組成員，由病例的多少及不斷的質(zhì)量改進來確定報告次數(shù)及格式（IB）9、醫(yī)院感染管理

62、委員會是否針對外科醫(yī)師作個別的感染率分析，沒有建議（有爭議） NNIS:國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng),92,預(yù)防手術(shù)部位感染W(wǎng)HO措施（2002),已證明有效 未證明有效 手術(shù)技巧 熏蒸消毒 清潔的手術(shù)環(huán)境

63、 術(shù)前剃毛 手術(shù)人員裝束 術(shù)前淋浴 抗生素預(yù)防 無菌技術(shù) 術(shù)后傷口監(jiān)測,93,小結(jié),本建議根據(jù)近500篇優(yōu)秀論文的意見形成。 首先界定了手術(shù)部位感染的定義，并強調(diào)必須對此定義取得共識，否則無法完成監(jiān)測工作，無法在同一醫(yī)院不同時段間的比較，也無法在不同地區(qū)多數(shù)醫(yī)院間比較，無法統(tǒng)一考核控制效果、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。,94,總之，我們認為”建議“充分體現(xiàn)了嚴(yán)謹?shù)目茖W(xué)態(tài)