如何提高護理文書質(zhì)量

1、如何提高護理文書質(zhì)量管理,泌尿外科：崔婷,概述,護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。為可能出現(xiàn)的醫(yī)療護理糾紛提供直接充分地證據(jù)。,護理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程，在醫(yī)療護理團隊各個成員之間傳達、傳遞病人的重

2、要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)；3、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士在某個時間點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種病人安全管理的護理行為；4、評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)；,5、護理文書是臨床護理、教學、科研的第一手資料；6、護理文書是提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機構(gòu)，患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料

3、。 因此，護理人員必須重視護理文書書寫，應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書等資料。并要求護理記錄并應(yīng)提升到一個法律的高度來認識,護理文書書寫中存在的問題,1、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性 要求：護理記錄可以向其他護理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據(jù)。 部分護理文書中缺陷：

4、例如患者突然血壓高或心前區(qū)不適，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。,2、護理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性 要求：護理記錄能準確反映患者的客觀狀況及護士為患者提供護理服務(wù)的真實過程。 部分護理文書中缺陷：沒有認真詢問病史和測量生命體征后再書寫護理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落

5、實的再記錄，護理記錄缺乏實施護理措施和落實醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎(chǔ)護理、皮膚護理、心理護理等未記錄。 住院患者護理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。,3、記錄缺乏個性化 要求：臨床護理實踐中，護理人員要根據(jù)患者的護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個性化的護理。 部分護理文書中缺陷：不同疾病、不同患者

6、記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個性化專科護理。,4、語言表達不準確，損害護理記錄的真實性 要求：護理記錄是護理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準確。 部分護理文書中缺陷：護理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準確，甚至錯誤。,5、記錄不及時降低護理記錄的準確性 要求：護理記錄是反映護士在觀察、診療、護理患者過程

7、中的行為，是護理工作質(zhì)量具體化的記載，衡量工作好壞、責任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。客觀護理記錄的實質(zhì)就是按照患者實際發(fā)生的情況如實的記載，不允許有任何的加工和修飾。 部分護理文書中缺陷：護理記錄不及時、不全面，漏記、錯記、補記情況；使用非醫(yī)學術(shù)語及含糊詞語，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。,規(guī)范護理文書的方法1、強化護理人員的法律知識和自我保護意識 法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線，根據(jù)我國相關(guān)法律要求

8、，醫(yī)療護理記錄在記錄患者診治過程的同時，也是法律證據(jù)和線索。護士嚴格從法律的角度審視護理記錄的嚴謹性和重要性，自覺認真地書寫各種護理記錄，真正理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方合法權(quán)益的意義。 2、加強護理人員專業(yè)知識的培訓 科室每月都進行有計劃、分步驟地進行護理人員專業(yè)知識的培訓和學習，尤其是加強對常見疾病護理評估、病情觀察、治療要點、護理措施以及護理體格檢查技能的培訓。臨床工作中，可通過開展護理查房、組織疑難或死亡病例

9、的討論、隨醫(yī)生查房等形式，加強業(yè)務(wù)知識的學習。,3、認真學習護理文書書寫標準 ，加強對護理人員書寫能力的培訓，規(guī)范護理記錄。4、加強護理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控，保證全程記錄質(zhì)量 。 護士每日自查護理記錄，避免漏記、錯記; N3組長要隨時檢查及加強對護理文件書寫的基礎(chǔ)教育、形成過程、終末質(zhì)量三個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、指導(dǎo)，并經(jīng)常進行考核;護士長每月定期檢查護理記錄的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對存在的問題匯總分類，并加以反饋，進行

10、檢查、改正，將不安全因素消滅于萌芽中。,,護理文書常見問題分析,（一）體溫單常見問題,1、入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當，或格式不妥。（如不能超過40 ℃以下）2、大小便次數(shù)與護理記錄或?qū)嶋H不符，24 h出入量不準確，與實際不符。3、大小便、體重、血壓、降溫標識等漏畫現(xiàn)象時有發(fā)生。4、未按規(guī)定時間測量，憑經(jīng)驗估計，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護時常把心率當脈搏畫在體溫單上。,（二

11、）醫(yī)囑單常見問題,醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；“取消醫(yī)囑”時應(yīng)當由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi)標注“取消”字樣，并由下達或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護士無需簽名。護士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時，或未親自簽名。,（三）護理記錄常見問題,易糾紛的語言 ：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變

12、化是我們無法預(yù)見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩?；颊咭笸獬觯瑖诙啻┮拢ㄗ≡夯颊咄獬鰬?yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護士主動觀察病人的結(jié)果。,如每隔2小時記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無不適主訴?！薄把鯕馔〞?，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。體溫

13、單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄評估中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑護理計劃上有口腔護理，而護理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計劃卻遲遲不停，護理記錄也未體現(xiàn)。分析,患者于18:50突然出現(xiàn)呼吸驟停，（測BP:50/20mmHg、血氧飽和度：20%，）立即通知醫(yī)生，行心臟胸外按壓，遵醫(yī)囑給予尼可剎米注射液1.125克、洛貝林注射液9毫克一次靜推，腎上腺素注射液1毫克靜推。于19:00遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液50

14、0毫克加洛貝林注射液12毫克、尼可剎米注射液15毫克靜滴，腎上腺素1毫克靜推，請ICU急會診，給予氣管插管，（接呼吸氣囊面罩。測BP：0mmHg,呼吸心跳停止，）于19:20行急診心電圖，示心室靜止。于19:23遵醫(yī)囑報死亡。并給予尸體料理。,分析,護記真實客觀、排除主觀?？陀^資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病

15、情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。,病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如 “患者精神異?！保@是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！安∪搜獕浩摺保盎純喊l(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具

16、體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）,客觀資料 主觀資料 患者提出不想輸液 “患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告××醫(yī)生，請病人簽字。,,,通知醫(yī)生未作處理如何記？,病情變化與醫(yī)

17、生溝通應(yīng)注意的問題 :（1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。,告知患者或家屬自己做的操 作如何記？如：(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；（√）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2

18、小時翻身1次； (2)（×）囑患者家屬24小時留陪護； （√）告知家屬需留陪護人員；當搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應(yīng)怎么辦? 立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時之內(nèi)據(jù)實補記，現(xiàn)補記如下：”的字樣，應(yīng)詳細、真實、客觀、準確反應(yīng)搶救過程。,哪些是護理記錄必須記錄的內(nèi)容？,1、使用護理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器

19、官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象4、經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境,護理記錄中應(yīng)反映哪些問題？,1、能反映患者病情變化與治療護理過程2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正 護理措施的過程4、能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的 過程