護(hù)理文書質(zhì)量控制

1、,主講人　龍麗湘,護(hù)理文書質(zhì)量控制,第一節(jié) 明確概念與意義,護(hù)理文書是醫(yī)療文件中的一個(gè)重要的組成部分。護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單、護(hù)理記錄等。護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行護(hù)理觀察活動(dòng)的真實(shí)記錄，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反應(yīng)了病人病情演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量護(hù)理服務(wù)水平和技術(shù)水平的主要依據(jù)，是衡量醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)。,護(hù)理病歷的意義1、傳達(dá)病人相關(guān)的信息2、了解為病

2、人提供的護(hù)理實(shí)踐是否適宜3、了解工作完成情況及責(zé)任4、使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù)5、是繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料,第二節(jié) 夯實(shí)質(zhì)控管理基礎(chǔ)一、制定護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，成立護(hù)理質(zhì)控管理組織《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》 ?？撇v書寫標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理病歷模版 電子病歷 護(hù)理文書質(zhì)控組 職責(zé) 質(zhì)控計(jì)劃、分析,全院大標(biāo)準(zhǔn),,各科室,,,,,,,,,二、護(hù)理人員的

3、培訓(xùn)（一）上崗前教育 （二）全員病歷質(zhì)量教育 1、理解條例規(guī)范及文件精神 2、重溫醫(yī)學(xué)知識(shí) 3、個(gè)體和專業(yè)差異，須進(jìn)行護(hù)理記錄訓(xùn)練 4、與病人之間建立良好的人際關(guān)系 5、加強(qiáng)對(duì)細(xì)節(jié)的研究和處理,（三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn)護(hù)理管理者要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，理解精神，改進(jìn)管理理念，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理過程的控制，對(duì)護(hù)士正確引導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。護(hù)士長是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又是被檢查者，只有強(qiáng)化了護(hù)士長質(zhì)量管理意識(shí)，才能調(diào)動(dòng)她們

4、主動(dòng)質(zhì)量控制的積極性，全員參與質(zhì)量控制。,第三節(jié) 抓住護(hù)理文書質(zhì)控切入點(diǎn)： 基本要求、內(nèi)涵質(zhì)量,一、遵守護(hù)理記錄原則，嚴(yán)謹(jǐn)書寫內(nèi)容原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范1、原則一——客觀。包括：(1)病人的現(xiàn)狀。(2)護(hù)土已實(shí)施的護(hù)理措施。(3)效果或病人的反應(yīng)。,例1：10:00 患者自訴口腔疼痛，進(jìn)食加重，查口腔右側(cè)面頰黏膜處有一潰瘍面0.5cm×0.3cm，用3％碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，上、下午各1次

5、。16:00病人自訴疼痛減輕。點(diǎn)評(píng)：數(shù)字很客觀，措施明確，效果具有可比性。,2、原則二——真實(shí)。不加主觀推理判斷，不想當(dāng)然(見表1)。例2：今天下午病人拒絕打針。點(diǎn)評(píng)：這樣記錄帶有護(hù)士的主觀判斷。合適的記錄：16:00病人自訴：我不打針。,表1 常見的主觀判斷與建議不合適的書寫內(nèi)容 建議內(nèi)容 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判斷指標(biāo) 家屬放棄治療 以家屬簽

6、字為依據(jù) 約40min后癥狀緩解 15:20病人自訴癥狀 減輕,,,,,,3、原則三——準(zhǔn)確。(1)時(shí)間準(zhǔn)確。包括護(hù)理記錄時(shí)間、病人出現(xiàn)問題時(shí)間、實(shí)施措施的時(shí)間。(2)文字描述準(zhǔn)確。(3)數(shù)字化?？蓽y量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄。,例3：11:20病人自訴全身無力，出冷汗，心慌，報(bào)告XX醫(yī)生,立即測BS 3.7mmol／L，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧

7、克力糖。11:30癥狀逐漸緩解，向病人講解低血糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對(duì)的方法，已向XX醫(yī)生反映情況。點(diǎn)評(píng)：數(shù)字化，時(shí)間具體。,4、原則四——完整。(1)文字陳述完整。(2)用護(hù)理程序的完整過程思考護(hù)理記錄的內(nèi)容。,例4：10:00病人腹水，體重58kg，腹圍98cm。加床攔架，絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，食低鹽軟飯，少食多餐。16:00病人皮膚完整，白天8h尿量600ml。點(diǎn)評(píng)：護(hù)理評(píng)估、措施、評(píng)價(jià)完整。,5、原則

8、五——及時(shí)。(1)病情不穩(wěn)定及時(shí)記錄。(2)易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時(shí)記錄。(3)誰發(fā)出的護(hù)理行為誰及時(shí)記錄。因搶救危急病人未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,二、探索記錄規(guī)律，提供記錄框架,1、直接記錄法。做什么記什么。適用于各種檢查前、健康教育等。 例5：患者準(zhǔn)備行腸鏡檢查，上午10：00已給病人講解檢查過程及腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，今天中午病人已吃無渣飲食。,2、問題記錄法。,

9、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以生命體征、癥狀、常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。 例6：11：00術(shù)后病人自訴腹部疼痛。(1)協(xié)助病人抬高床頭30°，呈半臥位。(2)指導(dǎo)病人全身放松勿緊張。(3)檢查胃腸減壓通暢。,(4)妥善固定引流管。(5)協(xié)助病人在深呼吸、咳嗽或變換體位時(shí)用手或枕頭按壓傷口。(6)遵醫(yī)囑給病人使用度冷丁。11:30評(píng)估：病人疼痛減輕(或可忍受疼痛)。點(diǎn)評(píng)：有客觀問題、具體措施、效果，數(shù)字化，有可比性。,例7：一位78歲的

10、老年病人，在家曾摔倒一次。其護(hù)理記錄：跌倒評(píng)估：(1)病人床頭插“防跌倒”“防墜床”提示牌。(2)與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有事按信號(hào)燈。(3)使用床欄架。(4)檢查衣著及鞋子是否合適。5)病人用品放置易取易拿。病人及家屬能說出防跌倒措施。點(diǎn)評(píng)：根據(jù)護(hù)理理論及時(shí)評(píng)估病人的需要，提供護(hù)理服務(wù)。,3、外科護(hù)理記錄。,例8(入院記錄)：10：00病人（＋主訴）神志清(既往患者生活在家人協(xié)助下完成)。做入院介紹，指導(dǎo)病人食低脂易消化飲

11、食，防止感冒，訓(xùn)練深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。16:00已開始訓(xùn)練。,例9(術(shù)前記錄)：病人明日行“膽囊摘除術(shù)”，16:00腹部備皮，協(xié)助沐浴更衣，講解手術(shù)配合事項(xiàng)。,例10(術(shù)后記錄)：10:30病人（麻醉方式＋手術(shù)名稱）術(shù)畢回病區(qū)，病人處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。取去枕平臥位休息，雙鼻導(dǎo)管氧氣持續(xù)吸入，2L/min，鼻胃管引流通暢，引出血性液體20ml，傷口敷料可見滲血，占敷料的1／5，已給加壓包扎。,例11(病情變化記錄)：

12、 10：00病人自訴痰液黏稠，不易咳出。(1)調(diào)節(jié)室溫在18-20℃，室內(nèi)空氣加濕在60％-70％。(2)抬高床頭30°，使病人處于半臥位。(3)鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身每2h1次。(4)鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做10次深呼吸。(5)幫助病人有效咳嗽，1次／1h，做了4次。(6)遵醫(yī)囑下午給病人霧化吸人15min。(7)鼓勵(lì)病人在可耐受的情況下多活動(dòng)。 17:00病人自訴咳嗽不適減輕，休息質(zhì)量改善。,例12（出院記錄）：病人今日10:0

13、0出院（病情評(píng)估），09:30行出院指導(dǎo)，包括飲食、活動(dòng)、藥物及隨診時(shí)間。,4、內(nèi)科護(hù)理記錄。例13（入院記錄）：患者神志清，精神差，面色蒼白，皮膚黏膜無出血點(diǎn)。指導(dǎo)病人臥床休息，下床時(shí)一定要有人攙扶，并向患者做了詳細(xì)的入院介紹，包括安全知識(shí)，護(hù)士自我介紹，管床醫(yī)生，物資管理，飲食制度，陪護(hù)制度等。,,,5、危重患者護(hù)理記錄單常見內(nèi)容包括：病人資料；病人的病情、手術(shù)回室的情況、?？铺厥鈨?nèi)容、搶救過程。護(hù)理措施：針對(duì)病情變化隨時(shí)發(fā)

14、生的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)。效果：病人接受治療或護(hù)理后當(dāng)時(shí)的反應(yīng)或癥狀的改變。,,,,,(1)病人的病情變化包括患者主訴、護(hù)理人員觀察到的客觀資料、異常檢查結(jié)果、患者目前病情或狀況有明顯意義的資料。例14：患者神志清，精神萎靡，經(jīng)面罩持續(xù)吸入氧氣，5L/min，面部浮腫明顯，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。,(2)手術(shù)回室的情況包括麻醉方式、手術(shù)名稱，患者返回病室的狀況、傷口情況、引流情況。例15：術(shù)畢回病房，神志清，取去枕平臥位，腹部傷口引

15、流管l根，引出血性液體約20ml，敷料外觀未見滲血，足穿丁字鞋，足背動(dòng)脈可觸及，雙腿間夾棉墊，導(dǎo)尿管通暢，尿色淡黃清亮，全身皮膚完好。,(3)?？铺厥鈨?nèi)容常見的內(nèi)容是呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定、起搏器的參數(shù)設(shè)定、床邊透析的情況等。例20：10:25接多功能呼吸機(jī)控制呼吸，設(shè)定呼吸機(jī)模式CPAP模式，R20次/min，Vt 500ml，V10L，PEEP2cmH2，F(xiàn)10>0.5。,(4)搶救過程包括詳細(xì)的病情變化、搶救措施，時(shí)間具到分

16、鐘。例21：3:24患者呼吸、心跳停止，持續(xù)行胸外心臟按壓，氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，靜推腎上腺素1mg。3:42瞳孔散大對(duì)光反射消失，心電圖呈一直線。,三、強(qiáng)化科學(xué)評(píng)估，提高客觀性與可 比性。,在護(hù)理實(shí)踐中力求應(yīng)用各種評(píng)分表，如目前國際上較常用的評(píng)估量表有疼痛表，諾頓評(píng)分，Apgar評(píng)分，行為量表，跌倒評(píng)分，肌力測定，功能狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等，提高護(hù)理效果的可比性，使護(hù)理記錄更客觀。,,,,0.無疼痛區(qū) 1.輕度疼痛區(qū) 2

17、.中度疼痛區(qū) 3.重度疼痛區(qū),圖4 疼痛評(píng)估尺示意圖,,,,,,,第四節(jié) 選擇正確的檢查方法，加強(qiáng)環(huán)節(jié)與 終末控制,一、應(yīng)用PDCA科學(xué)管理,加強(qiáng)在案病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)控1、科內(nèi)病歷質(zhì)控 1）個(gè)人自控 病歷書寫者按《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》及《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》做好護(hù)理記錄。自行檢查書寫格式是否符合要求，項(xiàng)目是否齊全，病情記錄是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字精練等。,2）質(zhì)控員把關(guān)

18、 護(hù)理文書質(zhì)控員于下班前對(duì)當(dāng)日病危、病重、術(shù)前、手術(shù)、特檢/治、新入院患者的病歷集中對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查。將存在的問題分類 記錄 反饋 修改 簽名。,,,,,質(zhì)控員每周在質(zhì)控記錄本上小結(jié)1次，并向護(hù)士長匯報(bào)。質(zhì)控員對(duì)共性的、表現(xiàn)突出的問題在晨會(huì)上講解，以提高全體護(hù)理人員的書寫水平。質(zhì)控員每月總結(jié)1次，根據(jù)每日病區(qū)病歷自查情況評(píng)出當(dāng)月護(hù)理文書評(píng)分，同時(shí)寫出護(hù)理文書自查綜合分析報(bào)告，備護(hù)理

19、部抽查。,2、護(hù)理部質(zhì)控護(hù)理文書質(zhì)控組 查200份病歷 對(duì)照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 質(zhì)控簡訊 各科室護(hù)士長/質(zhì)控員 不合格者 護(hù)理問題信息反饋表 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 合格。,,,,,,,,二、應(yīng)用PDCA科學(xué)管理,加強(qiáng)出院病歷 終末質(zhì)控,1、科內(nèi)質(zhì)控主班護(hù)士 責(zé)任護(hù)士 整理病歷 質(zhì)控員審核簽名

20、 歸檔。2、護(hù)理部質(zhì)控每月抽質(zhì)控員質(zhì)控 發(fā)現(xiàn)問題 記錄 反饋。護(hù)理部質(zhì)控員 抽查 質(zhì)控簡訊 分析。,,,,,,,,,,,醫(yī)囑通知,三、護(hù)理病歷評(píng)價(jià),按本院《護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》檢查評(píng)分，采用百分制評(píng)分法。每個(gè)病區(qū)抽查4份病歷，得分≥90分/份為合格，＜90分/份為不合格。,結(jié)束語 護(hù)理質(zhì)量檢查是保證護(hù)理