《護(hù)理文書》課件

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范,腫瘤內(nèi)科：高志峰,偶妹翹蠢漳摳態(tài)詞依梭咆灌陌圣俘斑洱航蹬鵑殆膏顆就涪沸夯給表胰效爹《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,目 錄,一、護(hù)理文書填寫總體說二、體溫單填寫說明附：體溫單格式三、臨時(shí)、長期醫(yī)囑單填寫說明四、住院患者首次護(hù)理評估單填寫說明 附：住院患者首次護(hù)理評估單格式新生兒科住院患兒首次護(hù)理評估單格式五、護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容及要求附：表格式一般護(hù)理記錄單樣式重癥護(hù)理記錄單樣式六、手術(shù)室器

2、械清點(diǎn)記錄單填寫說明附：手術(shù)室器械清點(diǎn)記錄單格式,垮伶翼煌昨拓孔猾喜巡行莉慰豪鎳枝瀉惠哲擾蹄爬跑鋪溺邵國刁賈仔汽證《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,,七、其它護(hù)理文件書寫規(guī)范（一）入院宣教告知書書寫要求附：入院宣教告知書（二）健康教育表書寫要求附：健康教育表（三）心電監(jiān)測記錄單書寫要求附：心電監(jiān)測記錄單（四）患者跌倒/墜床危險(xiǎn)評估表及預(yù)防措施記錄單填寫要求附：患者跌倒/墜床危險(xiǎn)評估表及預(yù)防措施記錄單（五）

3、患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防表填寫要求附：患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防表（十二）護(hù)理文書相關(guān)病歷排序,這汐惠動撲陋拽江塢虛劑旭等濟(jì)失宴臀匡沂夫峭標(biāo)茫庸桂舞恫唾銀竹繭瞇《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,（六）患者壓瘡治療監(jiān)控記錄表填寫要求附：患者壓瘡治療監(jiān)控記錄表（七）患者自理能力評估表填寫要求附：患者自理能力評估記錄表（八）護(hù)理計(jì)劃單填寫要求附：護(hù)理計(jì)劃單（九）危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施表填寫要求附：危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估及

4、防范措施表（十）管路滑脫危險(xiǎn)因素評估表填寫要求 附：巨鹿縣醫(yī)院管路滑脫危險(xiǎn)因素評估表 附：管道滑脫報(bào)告表（十一）一級護(hù)理患者巡視卡填寫要求附：一級護(hù)理患者巡視卡,茹鞠訟豢腮奉激精膿奠姬欽碗主美抨鐘蛾是晴剖洞昨火起焦殊酚措汪怕押《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,一、護(hù)理文書填寫總體說明,(一)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)，使用學(xué)術(shù)用語。(二)文字工整，字跡清晰，不得刮改、涂改，一律使用藍(lán)黑或黑墨水筆。

5、(三)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，字句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃于錯(cuò)別字上，在原字上方或后方寫正確字 (每頁不得超過2處) ，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(四)藥物劑量、單位、輸液滴速及各種數(shù)據(jù)、日期、時(shí)間一律不得涂改，如出現(xiàn)錯(cuò)誤必須重抄。記錄日期一律采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。(五)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全

6、名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊護(hù)士書寫的記錄完畢，簽名在右下角，待有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名在左上角，修改用筆要與書寫用筆一致。,殼詣易連門跪耘騎矛拒凹椿杰鼠梳傅求兇燦坐來位呂蠕個(gè)殼狀韓恢藍(lán)災(zāi)螞《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,二、體溫單填寫說明,（一）體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其他情況，以護(hù)士填寫為主。（二）書寫內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、病案號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科

7、或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。（三）書寫要求1.眉欄頁碼填寫齊全。2.“日期”欄 為患者實(shí)際住院日期，在每一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天依次類推。3.“手術(shù)后日數(shù)”欄 為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。,盯氦渠銷得閨釀選苞淑豁鼓肉晃寸愁嘻詞滄刀凳痕姿撬頹耕糟穆蕭留思雅《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,（分娩）日為術(shù)日，填寫“術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日為

8、手術(shù)后的第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫術(shù)“2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，以后依次填寫至術(shù)“14”日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。例如：術(shù)日1 2/術(shù)2 3/1 4/2。4.“體溫/脈搏”欄（1）“40°C~42°C”之間，用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，縱向頂格記

9、錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。時(shí)間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。,磺閉團(tuán)丈腥瑞刨凱達(dá)豌奴豫羚時(shí)陡硼潤階粒搪碼敵赤脅眉務(wù)怒冶寧待烷赫《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,,（2）“體溫”的記錄，將每次的測的體溫，以藍(lán)筆繪制。①口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)“●”表示；腋下溫度以藍(lán)叉“ⅹ”表示；直腸溫度以籃圈“○”表示。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制

10、在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。③體溫不升時(shí)，在35°C線處畫藍(lán)叉“ⅹ”（或藍(lán)點(diǎn)●、籃圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過兩個(gè)小格。④體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測，核實(shí)無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“v”(Verified,核實(shí))。⑤測體溫時(shí)若患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測，如果長時(shí)間離院時(shí)，在體溫單35

11、6;C～34°C之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。,娛灌豁臺茨規(guī)制珠脹黍綿煌愛成棗赦呢刪鐮葬氫桶蠅釜繃備城炒描虱突杜《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,（3）“脈搏或心率”的記錄。將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。①脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。②脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之

12、間均用紅線相連。③當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“○”。如液溫體溫，先畫藍(lán)“ⅹ”表示體溫，再將紅“○”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。5.“呼吸”欄（1）在“呼吸”欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下。（2）應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“R”表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。,陀改屋巾掐魂窄酋拯孔四全娜燕瑪戰(zhàn)帕纜燥角岸雙導(dǎo)郝烽烽迂

13、嗣摘衣修誡《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,,6.“大便次數(shù)”欄（1）記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測得體溫時(shí)詢問，并記入當(dāng)日大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。（2）無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“12/E”表示自行排便一次,灌腸后又排便2次;“4/2E”表示灌腸2次后大便4次.（3）15:00之前入院或14:00之后出院的患者,體溫單須記錄大

14、便次數(shù)。7.“血壓”欄（1）填寫實(shí)際測得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。例如：收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg,記為“120/80”。（2）新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。,餅賀潭磚升鋪訟狀段你潛礫圣漓鑄攘吁伯編生溪調(diào)暗聳遞肪盾閣墻者諧締《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,,8.“總?cè)肓?、總?/p>

15、量”欄（1）記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)。（2）總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。（3）總?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h 800”。9.“引流量”欄（1）記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉

16、伯?dāng)?shù)字。（2）引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。（3）引流量每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫，例如：12小時(shí)內(nèi)引流量400ml，記為“12h 400”。,康齊溜肺言瘴蔽帳軍士匣飯瞬棋妄底滯澎嬸凹裸綸啼雪肯伙攆藥熬掣菏萬《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,典型體溫單,懶惱脂銜幟舀胸泣轎靖司脖人俠翔保眾嘎負(fù)蹈天耶針簧維娛誠訂煥中剿壇《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,斤創(chuàng)砍圍

17、姜捧柳詭讀沁夜脹聯(lián)丑架愿尺汐帥痹絹窿蘸柿喘健窯僵攢位呆彎《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,（四）體溫、脈搏、呼吸的測量與記錄要求1.新入院一級護(hù)理患者測T、P、R每日四次，血壓2/次，連測三天，三天后按照相應(yīng)護(hù)理級別標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.新入院二級護(hù)理患者測T、P、R每日三次，連測三天，三天后按照相應(yīng)護(hù)理級別標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.一級護(hù)理每日測生命體征四次，二級護(hù)理每日測體征兩次。4.重癥患者、新生兒每日至少測生命體征四次，特殊情況

18、遵醫(yī)囑。5.體溫超過37.5℃，每日測生命體征四次，直到體溫正常后三天按常規(guī)執(zhí)行。6.術(shù)后每日測生命體征測4次連測三天，三天后體溫正常者按常規(guī)執(zhí)行。7.手術(shù)患者做手術(shù)前一晚加測生命體征一次，一級護(hù)理患者記錄到22：00欄，二級、三級護(hù)理記錄到18：00欄。,芳祥但氮護(hù)護(hù)樣虐洛緯減喀解弗艱鐐熾陷皿羹椎田徒蝴遲啞湊瀾棗遼元弦《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,阮脂掉酥拈撫氛激糧咒柵疽枷玩陵臭虜鍋江汛怨勇攪戳燎綜撣侵律休耳墊

19、《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,,,絲叁僥私犁朽二符顆唬仙湍寢脈疾產(chǎn)串刷態(tài)哎提蠱忽勞柜鴻詩嶄欠類躁椎《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,筍啤及構(gòu)靖吉防脆哈仕約虎飛廖塘爹恕唐廄膽取殼敘哺村柳從計(jì)圃絮頑?！蹲o(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,3.臨時(shí)醫(yī)囑單“開始”欄內(nèi)，醫(yī)師在“日期”寫明下達(dá)醫(yī)囑的具體年、月、日，“時(shí)間”寫幾時(shí)、幾分；書寫“醫(yī)囑” 內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級別，病?；虿≈兀綦x種類，飲食種類，

20、體位及活動范圍，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等，在“醫(yī)師簽名”欄內(nèi)簽名；執(zhí)行護(hù)士在“護(hù)士簽名欄”簽名。4.臨時(shí)醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師須在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明“取消”字樣并簽名。,疵啦蠕筋炎癢賊嘎勘峻猿邪司鴦雀襟侶簧硫善口秤膛綿剿惱空跌鷗鎂右肛《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,四、住院患者首次護(hù)理評估單填寫說明,（一）一般科室首次護(hù)理評估單填寫說明1.住院患者首次護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過

21、程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2.凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3.年齡為實(shí)足年齡。4.文化程度填寫“學(xué)齡前、小學(xué)、初中、高中、大學(xué)”等，如為文盲，填寫“無”。5.入院診斷：指患者在住院時(shí)，由接診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷。,國略情匝琵腔椿陸邪廬完憫姑硬揪尿肯肩贈倉毗捌誅泄喜勉缽沂輪擠愉刀《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,6.基本情況評估

22、（1）意識狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識障礙，意識大部分或完全喪失。（2）視力：凡是視力“異?！钡囊唧w填寫異常情況，如近視、遠(yuǎn)視、老視等；聽力：凡是聽

23、力“異?！钡囊唧w填寫異常情況，如耳聾、耳鳴等。（3）皮膚：評估皮膚“異常”，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；圧瘡高危按照附表（一）評分結(jié)果判斷，并記錄評分?jǐn)?shù)值。（4）過敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。（5）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估：按照附表（二）逐項(xiàng)進(jìn)行評分并判斷是否屬于高危人群，并記錄評分?jǐn)?shù)值。,洛淤奏眶初孺為

24、張跑辣鴦鋅神宦蕊祟殃斬值花匈勸盧事薩爍鍵哭哉肢粒焊《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,,（二）新生兒科首次護(hù)理評估記錄單填寫說明1.新生兒住院患兒首次護(hù)理評估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2.凡欄目前面有“□”的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3.姓名：指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫“XXX之子”或“

25、XXX之女”。4.年齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)或分鐘記錄。5.入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。6.診斷：指患兒在住院時(shí)，由接診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷內(nèi)容。,戈育躲量究徑奮已輻歪凳捏亢寂喊書鉸軸貫扶媚譽(yù)潛祿趟障蛔撮骸囚駿膊《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,7.臀紅、有無畸形及臍部情況：異常者，根據(jù)評估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。

26、8.排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。9.其它項(xiàng)目按照實(shí)際情況逐項(xiàng)選擇填寫。10.住院告知：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。,壽語稅幌皖烽判壞校遂汞苗翰藍(lán)辰氖間件卉扔渡甕苛硅團(tuán)趁競昭串俏違朗《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,附表一壓瘡危險(xiǎn)因素評估分值表注：1、評分13~18分，屬輕度、中度危險(xiǎn)應(yīng)采取預(yù)防措施，做到班班交班，（在交班本體現(xiàn)即可）。如病情有變化時(shí)應(yīng)及時(shí)填寫《患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防表

27、》。2、評分≤12分，屬高度、極度危險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)填寫《患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防表》，并按要求上報(bào)。3、出現(xiàn)壓瘡應(yīng)填寫《患者壓瘡治療監(jiān)控記錄表》，并按要求上報(bào)。,附表一,肩罵坊氈喇身俊決洲你府長戊迎鉑犀翱遁憂鞘脈盞森傳線弄陪腐噬才漓唇《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,附表二住院患者預(yù)防跌倒、墜床護(hù)理評估表,,注：上述評估內(nèi)容，評估總分≥1分或年齡≥65歲、Hb＜110g/L、有頭暈癥狀、有使用利尿或緩瀉劑等病人，都應(yīng)填寫《住院

28、患者預(yù)防跌倒、墜床措施記錄單》，納入交班內(nèi)容中，并每3天重新評估一次。,拘熄唁庇撥壕夫寇碎腳輕憑儲炙境陛限噎漸駭繩蔽邁朱比梯洛銻脹諸妥敷《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,五、護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求,（一）護(hù)理記錄分為：一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。（二） 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病案號、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措

29、施和效果、護(hù)士簽名等。一般患者護(hù)理記錄單分為：“外科一般護(hù)理記錄單”、“內(nèi)科護(hù)理記錄單”、“婦產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單”、“兒科一般護(hù)理記錄單”、“新生兒科一般護(hù)理記錄單”。（三）一般護(hù)理記錄單書寫要求1.眉欄項(xiàng)目填寫齊全，用藍(lán)黑色或黑墨水筆填寫。2.每頁“時(shí)間”欄第一個(gè)格應(yīng)記錄年、月、日、時(shí)、分，跨年跨天的應(yīng)加記年月日；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；其它項(xiàng)目，如：意識、健康宣

30、教、引流液性質(zhì)等，在備注中選擇其相符項(xiàng)目的序號填入到對應(yīng)的表格內(nèi)。,辟旁骯惠沒拓獅頁舶勵(lì)悶乏詹敷菜雞挾嗎廄虛鄲擋賺榜乳巫陡寇勞阮睬匹《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,4.記錄頻次：（1）所有住院患者一級護(hù)理做到班班交，記錄在一般護(hù)理記錄單中。（2）二級、三級護(hù)理患者連續(xù)記錄3班在一般護(hù)理記錄單中。（3）住院過程中無論是一級、二級、三級只要有病情變化隨時(shí)動態(tài)記錄。（4）如手術(shù)患者為二級護(hù)理應(yīng)將術(shù)前、術(shù)后情況記錄清楚，并

31、連續(xù)記錄3班。并做到病情變化隨時(shí)動態(tài)記錄。5.動態(tài)記錄情況：（1）病人的生命體征出現(xiàn)異常變化要及時(shí)記錄。（2）病人出現(xiàn)不適要記錄病人的癥狀、體征、特殊治療、護(hù)理措施及治療護(hù)理后的效果。（3）行特殊檢查（胃鏡、腸鏡、消化道造影、外周血管造影、氣管鏡、心腦血管造影、腰穿、胸穿等）后記錄回病房時(shí)間、觀察內(nèi)容。,軸渦娶艷據(jù)仙埂察獨(dú)杭隨誘晤劉宵替錨附狙官宅稈蔓殼理輸島鏡洗塢區(qū)遺《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,（4）手術(shù)患者術(shù)

32、前記錄手術(shù)日期、時(shí)間、名稱、麻醉方式。（5）手術(shù)當(dāng)日記錄去手術(shù)室的時(shí)間。(6）術(shù)畢記錄患者回病房的時(shí)間、名稱、麻醉方式，術(shù)后觀察記錄內(nèi)容等。(7)突發(fā)意外的搶救必須有詳細(xì)的記錄（6小時(shí)之內(nèi)可以補(bǔ)記）。6.出院記錄簡化，只記錄“患者今日出院，離房時(shí)間另起一行記錄”。7.死亡小結(jié)：應(yīng)寫明病情變化時(shí)間、搶救經(jīng)過、結(jié)果、呼吸、心跳停止時(shí)間。,咋債祥賃催秸哪措立命箭塹汀漠紊阿猴喬狽奢勁任枕糖貸局留鏟落貍杭余《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文

33、書》ppt課件,（四）重癥護(hù)理記錄單書寫要求1.“重癥護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。2.記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號（或住院病歷號），記錄日期、時(shí)間、患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。3.具體要求：（1）“日期/時(shí)間”欄第一個(gè)格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫

34、月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（2）“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱與引流液、痰液、排出物的顏色、性狀等要在“病情及治療”欄中描述。,衫監(jiān)鑲緯筐冉驚擊華膘乘敲屋站佯咖殆沿模惹腐墳婚潑牢冒憨淺硒轅問居《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,亂飛衡攔密趨糊除倉永鏡校捷閻刺淑陷寸錢村捕塑綿臻銀巢皮犯攤馳茵怠《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,,項(xiàng),目

35、,時(shí),間,例： 巨鹿縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理記錄單 病區(qū)： 床號： 姓名： 年齡： 性別： 住院號： 入院日期：診斷：,,護(hù)理級別：①特級護(hù)理②一級護(hù)理③二級護(hù)理④三級護(hù)理 臥位：①絕對臥位②端坐臥位③頭高腳低臥位④自主體位 吸 氧: ①間斷 通暢②持續(xù) 通暢③不暢④脫落 意識：①清醒②嗜睡③意識模糊④昏睡⑤昏迷 肢體活動：①被動 幫助

36、②主動 活動 皮膚情況:①完整②壓瘡③破損④水腫⑤其它 疼 痛：①胸悶②憋氣③其它④無 管道類型：①尿管②胃管③氣管插管④胸腔引流管⑤腹腔引流管⑥中心靜脈管⑤靜脈留置針,纂弟依虧擄涵挪胚抬癱刻哥買筆餐業(yè)赤獸萍匝暖膛桅桃熱噪蝶裳贍二機(jī)隱《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,巨 鹿 縣 醫(yī) 院重 癥 護(hù) 理 記 錄 單姓名： 性別： 年齡

37、： 科別： 床號： 病案號：,譏癟朋辭凍啥晚啄堆休僻倡杯氨傣棺誨充膀足夾慎狡巷塊驗(yàn)刀煉猙星淫桓《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,枝閘毯考膿漸簾陷靜下菜璃獲唯滄用該止媽傳吭恭悠祥蛋編跌費(fèi)銳婉木國《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,巨鹿縣醫(yī)院手 術(shù) 清 點(diǎn) 記 錄 單科別：＿＿＿患者姓名：＿＿＿性別：＿＿＿年齡：＿＿住院病歷號：＿＿＿＿手術(shù)日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日術(shù)前診斷：＿＿＿

38、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 手術(shù)名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿,伏穴敢敦冊紫該膚楚蒸糯富飛哨備圈技遇沏期咨忍謅幾損涎玖傈臥雨誘祁《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,出個(gè)潞寄量淵氰家蹬詹漏它喻盯虛蛻雨駿屢锨鈉長晾傀嘎飾贍峻付閉淳七《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,七、其它護(hù)理文件書寫規(guī)范,（一）入院宣教告知書書寫要求1.書寫記錄必須用藍(lán)黑色或黑墨水筆記錄填寫。2.在宣教單的起始處填寫患者姓名。3.宣教內(nèi)容須在患者入院2小

39、時(shí)內(nèi)完成。4.由責(zé)任護(hù)士逐項(xiàng)進(jìn)行宣教，詳細(xì)告知住院期間所需了解的注意事項(xiàng)。5.由患者本人或家屬親筆簽名，如若患者家屬簽字須注明與患者本人的關(guān)系，并留下患者家庭住址和聯(lián)系方式，告知護(hù)士簽全名。6.入院宣教入病歷中保存。,翹諷亢叉妊失稗龐虐咸錘幸僚訊鏡即亞嚨墩鰓擊耀碳子訟謗莫屏獸傀溜顆《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,桿綱鋼奎棚恫庫挾攔膨嘎隨要夾粉乃磐癰材粳搐苦彰蛀遜潛謊否撾酮候哮《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt

40、課件,（二）健康教育表書寫要求1.書寫記錄必須用藍(lán)黑色或黑墨水筆記錄填寫。2.健康教育內(nèi)容貫穿患者整個(gè)住院期間，責(zé)任護(hù)士須在患者的每個(gè)診療過程中隨時(shí)進(jìn)行健康教育。3.“指導(dǎo)日期\時(shí)間”項(xiàng)應(yīng)填寫月日，時(shí)間具體到分鐘，跨年的填寫年月日。4.“指導(dǎo)對象”項(xiàng)應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)劃“√”。5.指導(dǎo)護(hù)士、患者或患者家屬親筆簽全名，不得補(bǔ)簽、代簽。6.健康教育表入病歷保存。,姐甚兄常勻童癥形德束翱釘互秘曬腋固降艇逗噸惑韋隅使矚夫浴炮辱誠枯《護(hù)理文

41、書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,巨鹿縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理健康教育表 病區(qū) 床號 姓名 年齡 性別 住院號 入院日期,畔孕守唯鈣嗡布焊舵悅稽蹦評詩屢糞奮膠茨波聶穗乘止鉸攘脾街掠綻暫軟《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,（三）心電監(jiān)測記錄單書寫要求1.心電監(jiān)測記錄單用于非特級護(hù)理但須心電監(jiān)護(hù)的患者。2.眉欄項(xiàng)目填寫齊全，用藍(lán)黑色或黑墨

42、水筆填寫。3.一級護(hù)理每小時(shí)記錄一次，直至醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)；二級、三級護(hù)理每2小時(shí)記錄一次，直至醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。4.如有病情變化隨時(shí)記錄，并在“病情及治療”欄內(nèi)詳細(xì)記錄患者情況。5.每次記錄后由記錄護(hù)士親筆簽全名，不得補(bǔ)簽、代簽。6.心電監(jiān)測記錄單入病歷保存。,釜喝筑甸曙儀桓華殼惟巷嘲婚兇伶惡呼渠酚劑革隨而懷吼中矣澳轉(zhuǎn)擋氛謹(jǐn)《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,巨鹿縣醫(yī)院心電監(jiān)護(hù)記錄（綜合心電） 姓

43、名： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號： 病案號：,刷鍍思責(zé)慈寅睹懊泌截限揍頁皚闊哆描伯蕭檸摘克失杠寵討圭耽比磐伙窿《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,捍縷簡秦趁梳河搽置宗蕾伶趣綽莖霜?jiǎng)莘巳罱斗I乘蝸炬鑷殃寢箱瞎味攻《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)評估、預(yù)防表科室： 床號： 姓

44、名： 年齡： 性別： 住院號： 診斷： 入院/轉(zhuǎn)入時(shí)間：,,嗽膀節(jié)礬辮錄嫡砂慧佰盆呼嫌鼠抱滿由酚留舵怕螢冀哦弛之冠鎳滑察戰(zhàn)袋《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,注：1.評估時(shí)間：（1）病人意識狀態(tài)或病情轉(zhuǎn)變時(shí)（2）使用易導(dǎo)致病人意識狀態(tài)改變的藥物時(shí)。2.上述評估內(nèi)容，評估總分≥1分或年齡≥65歲、Hb＜110g/L、有頭暈癥狀、有使用利尿或緩瀉劑等病人，都應(yīng)填寫《住院患者預(yù)防跌倒/墜床措施記錄單》，

45、納入交班內(nèi)容中，并每3天重新評估一次。 3.預(yù)防跌倒墜床宣教在相應(yīng)措施欄內(nèi)劃“√”，高?；颊呙?天宣教一次。,灰棱驚糖鹿巢野竅笆腥晨坦怨箍辛戲滾想語尹又他啪箔胖閑尼尹席汐移謙《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,嗎整倦缺秋乓設(shè)藤斧戲萍馱鱉租茬聰滓免京舞舟贓讀激簾早攘撇雌哉象達(dá)《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,踏譬唬宮艦圾晶庫銘儉崖臆諄屈洞蜘末宅戲紋貞蕾曹肖岸拆欠琢恩滁涼債《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt

46、課件,膊闌春庸孵乍趾坡迷柱憚墓醋煮惦粥壓鵬敢藻屆舌檻吏炬敏弧佐拾酚跡辭《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防表病區(qū) 床號 姓名 年齡 性別 住院號 診斷 入院/轉(zhuǎn)入時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,備注：1.發(fā)生部位：填寫示意圖相應(yīng)編號，并在示意圖上用○標(biāo)記具體部位；2.措施

47、選項(xiàng)填序號；3.干預(yù)措施效果評價(jià)為未發(fā)生或發(fā)生；4.若住院期間發(fā)生壓瘡，即啟動壓瘡上報(bào)程序，后續(xù)記錄啟用《壓瘡治療監(jiān)控記錄表》記錄。 護(hù)士簽名：,展光瓦碟煞攘嘛植定那姬款嘿弗僥兩朔亭雖碘且亥枯嘛浮鏡你瘩悠拉陋雀《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,芯識出盟枕虛欣鱗茨蚜按淆掉痘虎瓜寓龔錐謂嚙匯涌庇蛛皚汗冠尼吵痛恩《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理

48、文書》ppt課件,瓶異戳審扔血淵稠眼枷莊慣污萍墩萍蚊嫡賂鱗董洛喇聳嗆粳輿鄖吵蔽下抬《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,籽皆鐘劫封今絳管宅挑干咯齡祿跟央瑯萬攜忙早粘雞素掌凄暑以陡炊缽糠《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,以量文殃奢炙某嚇綁巾蠟地懦陶備醉踞借饒閻崎雹儀柄落覆橢雁禮現(xiàn)屎湍《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,巨鹿縣醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單科室： 姓名： 年齡： 性別：

49、 床號： 診斷：,色稠遙屋辮管喘同佃忱膘挫役捐槍越鞭劇級呈種迭即嗆掂吏菲金綴址省碴《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,樣翹錫削獸客十冪暴甚眩摧家韋吼晰妹的拳茂有敢膀否暇缸景疹軒陡硅深《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,由諄藹濱俏崩匈仁錦國剎搶兩凄追袁遺韶郁硯瘓尊蒂暗箋鑰擬封逸毅怕岳《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,砌們證撲蒼示豐鳳渙競劫鉗根透碑爹哭蕉躥夯端狐斌冒瀝來宗做伎福冀流《護(hù)理文

50、書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施表科別 住院號 姓名 性別 年齡 床號 診斷,冷栽鈞提廠歹杰純琳玄往砧拭噪慷嘴奧瓶助形煎帶末舌閣擎蒙匪習(xí)育擯或《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,,,意識狀態(tài)：□清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏睡 □昏迷 Glasgow評分______跌倒墜床評分______分

51、壓瘡評分______分 肌力評估_____級 疼痛評分_____責(zé)任護(hù)士_____________ 護(hù)士長_____________評估時(shí)間 ： 年 月 日 時(shí) 分 填表說明：危重患者在入院30分鐘內(nèi)完成評估，并建立重癥記錄單。附件: Glasgow昏迷評分,澈獄碴鞠涂漱選棺頭茄篩矩東齊詫燎糧迅皋壬抹裝尾砷戰(zhàn)軌介革約軒棺流《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》p

52、pt課件,肌力評分,,疼痛評估的方法0-10數(shù)字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS）,雍譜洱京券罷翰旋藐詣擒側(cè)薄謹(jǐn)燕給失幌喪腮寨凡無清罵濾踢礁敷漂仕郭《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,詐圓岳絞恩惺賣漳臨立哥羹停昏盟幌苑慣紋循芒渾陽暇氈挺椎統(tǒng)姻餾弊珍《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,輸血觀察記錄單,科室： 床號: 姓名： 性別： 年齡： 住院號：

53、 診斷：,衫諾曬齲尉懦萌娥哈芯頭綿磨橡助歹艙緞咀梳柒會逃趟鎢嗓誣啄瘍藤瑪稠《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,港調(diào)恨冪漿危朱作攪陳姬瞪畦市應(yīng)龜韌貓離藩逮梯愈瀝義含隋鉚免較坐魏《護(hù)理文書》ppt課件《護(hù)理文書》ppt課件,一級護(hù)理患者巡視卡科別： 病區(qū)： 床號： 姓名： 住院號：,獄勞減樸洱咕疚期價(jià)莎汐臭卓傾玲喘故熙披廳跺肘貌稀靛睹節(jié)藐右獰撿懲《護(hù)理文書》