妊娠期肝內(nèi)膽游汁淤積癥icp

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 肖根秀,ICP是妊娠較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率有明顯的地域和種族差異，國(guó)外智利發(fā)病最高達(dá)15%，國(guó)內(nèi)1.35～4.4%，我院3.3%，主要危及圍產(chǎn)兒。,（一）發(fā)病有關(guān)因素 1、與雌孕激素關(guān)系：ICP婦女對(duì)E、P敏感，妊娠時(shí)E水平大量升高，P亦明顯升高，為ICP的產(chǎn)生提供了基礎(chǔ)。有文獻(xiàn)報(bào)告服避孕藥發(fā)生膽汁淤積癥的婦女，在妊娠期有50%患ICP，給予孕酮預(yù)防早產(chǎn)時(shí)，患者較早出

2、現(xiàn)皮膚瘙癢，停藥后癥狀自行消失，ICP患者孕酮代謝能力降低，導(dǎo)致硫酸鹽代謝產(chǎn)物增加，ICP與服避孕藥后發(fā)生膽淤者的癥狀，肝內(nèi)病理變化及血清生化表現(xiàn)都很相似。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明用大量雌激素可引起可逆性膽汁淤積，而孕激素加重這種作用。,2、遺傳因素：很多作者認(rèn)為ICP有家族性遺傳傾向。 3、季節(jié)因素：ICP發(fā)病有季節(jié)性差異，5-7月發(fā)病最低，10～12月發(fā)病最高，相差2倍多，可能與夏、秋季吃蔬菜多，夏季孕婦硒水平高于其他季節(jié)有關(guān)。

3、 4、甲狀腺激素水平降低。 5、過(guò)氧化脂質(zhì)水平顯著升高，機(jī)體內(nèi)氧化-抗氧化平衡失調(diào)。 6、免疫。 7、一氧化氮水平降低。,（二）病理與生理變化 母體肝臟活檢：肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無(wú)明顯炎癥或變性的表現(xiàn)，僅在肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管有不同程度的擴(kuò)張、管腔內(nèi)充滿膽汁，膽小管內(nèi)可見(jiàn)膽栓，這些變化產(chǎn)后均可消失。 胎盤(pán)病檢：胎盤(pán)兩面及羊膜均有程度不等的黃色斑塊，絨毛板及羊膜均

4、有膽色素沉著，滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫脹，基質(zhì)水腫，絨毛間隙變窄。Laatikainen研究顯示ICP患者膽酸通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒，使胎兒的膽酸水平升高，而胎兒膽酸水平與16氧合硫酸類(lèi)固醇的濃度成負(fù)相關(guān)，后者是胎兒產(chǎn)生E3的重要前身物質(zhì)，故ICP患者的膽酸或其他物質(zhì)通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒窘迫。,膽汁淤積、血清膽酸及其他物質(zhì)增加引起如下病理生理變化：胎兒—絨毛間隙變窄及血流灌注不足 胎兒窒息、FGR、羊水過(guò)少→死胎、 —16硫酸類(lèi)固醇減少→E3

5、↓ 死產(chǎn)、新生兒窒息→死亡 —膽鹽在皮膚神經(jīng)末梢積聚→皮膚瘙癢 肝功能不好→轉(zhuǎn)氨酶↑膽紅素和直接膽紅素↑→黃膽母體 —膽鹽↑→子宮平滑肌收縮→早產(chǎn) Vitk吸收↓→凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成↓→產(chǎn)后出血,膽 汁 淤 積,,,,,,,,（三）臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 1、瘙癢：ICP患者均有瘙癢，并常是首先癥狀，多起于28～30孕周，最早為6孕周，

6、最遲為40孕周。癢的程度各不相同，可從輕度到嚴(yán)重的全身瘙癢，一般先從腹部開(kāi)始，再波及四肢、全身、手心和腳板，甚者可影響睡眠。皮膚常見(jiàn)有多處抓痕。癢持續(xù)至分娩，多在分娩后1～2天迅速消失，1周左右消失的很少。 2、黃疸：文獻(xiàn)報(bào)道黃疸發(fā)生率為15～60%，常于癢出現(xiàn)后數(shù)日到數(shù)周出現(xiàn)，一般較輕，有的僅角膜輕度黃染（常被患者忽視），持續(xù)至分娩后數(shù)日消失，個(gè)別嚴(yán)重患者有2周后才消失。 3、其他：惡心、嘔吐、納差、腹脹腹瀉與乏力等癥

7、狀少有。 4、再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)。 5、具有遺傳傾向，母姨、姐妹和女兒均可有ICP病史，或有口服避孕藥后發(fā)生ICP病史。,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血清膽酸水平：70年代以來(lái)國(guó)外測(cè)血清膽酸研究ICP的文獻(xiàn)很多，均認(rèn)為ICP患者有膽酸增加，有作者報(bào)道正常妊娠膽酸（CA）無(wú)變化，隨孕期增加鵝脫氧膽酸（CDCA）水平漸上升，CA：CDCA不超過(guò)10，ICP患者的CA及CDCA均升高為20倍及10倍，則CA：CDCA＞1，認(rèn)為C

8、A水平升高，CA：CDCA＞1，SGPT活性增高是ICP早期診斷最敏感的指標(biāo)。 2、肝功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶為輕、中度升高，很少＞正常的3倍。大多數(shù)作者研究認(rèn)為ICP患者的肝功能檢查可有異?；驘o(wú)異常，異常發(fā)生率亦不一致，膽紅素及直接膽紅素可升高或正常。,（五）診斷和鑒別診斷 對(duì)妊娠期不明原因的瘙癢，可伴有或不伴有黃疸，肝功能異常者想到ICP，再進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)是否具有ICP的特點(diǎn)，臨床上檢查無(wú)皮膚病的征象，無(wú)活動(dòng)性肝病者即可診斷，如

9、ylostalo等報(bào)道妊娠期瘙癢95%歸于ICP，5%是皮膚病和肝病引起，將皮膚病和肝病排除后的瘙癢可視為ICP的敏感和特有的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而避免做CA檢查的必要，Berg等認(rèn)為大多數(shù)ICP只有瘙癢而沒(méi)有實(shí)驗(yàn)檢查異常。但對(duì)少數(shù)復(fù)雜病例可借助實(shí)驗(yàn)室檢查如膽酸，AKP，GPT，Sb和DSb協(xié)助診斷，更重要的是這些檢查有助于對(duì)ICP病情了解，療效觀察和指導(dǎo)治療。,需要鑒別的主要是乙肝，鑒別要點(diǎn)（1）過(guò)去有否類(lèi)似發(fā)作史；（2）瘙癢是否具有ICP的特

10、點(diǎn)；（3）肝功能：ICP患者正?；蜉p度升高，膽紅素升高不超過(guò)170.lumol/L，很少＞85.5umol/L，直接膽紅素不超過(guò)102.6umol/L（6mg/dl）；（4）AKP檢查，ICP大多數(shù)升高，CA可高于正常孕婦10～100倍，少數(shù)正常。必要時(shí)可行肝活檢。,對(duì)母兒影響：多數(shù)作者報(bào)道對(duì)母體無(wú)明顯不良影響，這可能與給予護(hù)肝藥物，Vitk治療有關(guān)，使產(chǎn)后出血發(fā)生少。 普遍認(rèn)為對(duì)胎嬰兒有不良影響。如Fisk等報(bào)道73例，有羊水

11、糞染45%，產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫22%，死胎2例，自然早產(chǎn)44%；Reid報(bào)道56例，發(fā)生死胎5例，新生兒死亡1例。,（六）處理：ICP的病因目前不清楚，故難于預(yù)防，但加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，囑多吃高維生食物，防止貧血及孕高征等合并癥發(fā)生，提高對(duì)ICP的認(rèn)識(shí)以做到及早診斷和治療，可達(dá)到減少重度ICP的發(fā)生。 1、藥物目前尚無(wú)理想的特效藥物，用藥的目的是止癢和消黃，各家報(bào)道療效不一，故尚有待進(jìn)一步研究。 （1）護(hù)肝藥物：葡萄糖，Vitc、Vi

12、tk、肌苷、ATP等。 （2）抗組織胺藥物和鎮(zhèn)靜劑：苯海拉明、樸爾敏和苯巴比妥等。 （3）消膽胺：4g每天3次。是一種強(qiáng)堿的離子交換樹(shù)脂，在腸腔內(nèi)與膽酸結(jié)合成為一種不被吸收的復(fù)合體，以防止膽酸進(jìn)入肝、腸循環(huán)，而使血清膽酸水平降低。,（4）茵枝黃注射液：由茵陳、桅子、大黃和黃芩甙制成，有利疸、降黃和消炎作用，每日40～80ml加入5%葡萄糖250 ～500ml內(nèi)靜滴，分二次用。 （5）門(mén)冬氨酸鉀鎂：為一種治療心律失常的藥

13、物，目前像菌枝黃一樣傳染科和外科用于利膽降黃，10～20ml加入5%葡萄糖250ml/Bid，緩滴。 （6）思美泰0.5+5%葡萄糖、500ml靜滴，QD×7-10天。國(guó)外報(bào)道用S-腺甙基-L-蛋胺酸（SAMe），800mg/天，靜滴，可使瘙癢減輕，GPT、膽紅素和膽酸均有明顯下降，停藥后10天左右再?gòu)?fù)發(fā)，如用200mg/天，效果不著。 （7）地塞米松9～12mg/天×7天漸減量，3～6天停藥為一療程，如

14、有癥狀復(fù)發(fā)可再用一療程。,（8）烏索脫氧膽酸（UDCA）：又名熊脫氧膽酸，是一種天然的水溶性膽汁酸，可抑制腸道對(duì)疏水膽汁酸的重吸收，而降低血膽汁酸、利膽降血清膽紅素。0.6-1g/天，20天為一療程。 （9）肝素；比思美泰療效好，皮下注射，作用時(shí)間12小時(shí)，不引起抗血栓素的減少，不必實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。 用藥原則，低分子量肝素，小劑量（＜12500U），短療程（7-10天），一般治療及預(yù)防劑量3000～6000U/天，間歇性。術(shù)前

15、或產(chǎn)前4-6小時(shí)停藥，產(chǎn)后12～24小時(shí)方可用藥。,2、產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)。國(guó)外有作者認(rèn)為E3、HPL和AFP對(duì)ICP的胎兒監(jiān)護(hù)的假陰性率高，不如NSTV好，提出＜35孕周者每周做NST一次，＞35孕周者每1～2天做1次，直至分娩?；谘蛩S染的發(fā)生率可高達(dá)45%，有作者認(rèn)為應(yīng)定期B超和做羊水穿刺了解羊水情況，26例行穿刺發(fā)現(xiàn)羊水糞染8例，給予及時(shí)處理，可降低胎嬰兒的死亡率。,3、產(chǎn)科處理。一般主張對(duì)胎兒要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。一旦胎兒成熟應(yīng)考慮終止