容量管理與評估

1、容量管理與評估,河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸科 馮書文,,水是生命之源 水是機體重要組成成分 及生命活動的必需物質(zhì)。,水平衡的生理,人體內(nèi)水占體重比例： 成年男性：55%~60% 肌肉組織較多 成年女性：45%~55% 脂肪組織較多 男人才是水做的！ 對于兒童、嬰幼兒、新生兒，年齡越小，水占體重的比例越高，其多于成人的部分主要是細(xì)胞外

2、液。新生兒高達(dá)80%,體液的組成,水,電解質(zhì),非電解質(zhì),Na+、K+ 、Cl- HCO3- Mg2+ Ca2+ ….,分自由水和結(jié)合水,體液的分布,,,,細(xì)胞內(nèi)液（ICF）占 40%,細(xì)胞外液（ECF）占 20%,,,血漿占體重的 5%（約4.5%，臨床上按5%計算）,組織間液占體重的15% （IFV）,成人體液（ 占體重的60%）,人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),危重病診治的共同臨床基礎(chǔ)： 內(nèi)環(huán)境的平衡與穩(wěn)定----內(nèi)環(huán)境

3、紊亂 內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài) 水、電解質(zhì)平衡紊亂 酸堿平衡紊亂 滲透平衡紊亂,,什么叫內(nèi)環(huán)境？什么叫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)？,,回答輸什么、怎么輸?shù)膯栴}？ 晶體？膠體？是快？是慢？是糖、還是鹽？以及需要輸什么電解質(zhì)？,水生理需要量及其排出,每日機體消耗的體液,,水的排除:尿,糞便,皮膚和呼吸的非顯性蒸發(fā).,水平衡失調(diào),,,,容量評估,容量評估與平衡至關(guān)重要

4、怎樣評估？ 臨床表現(xiàn)？實驗室檢查？利用器械儀器監(jiān)測？細(xì)節(jié)決定成敗,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化,,容量缺乏更為嚴(yán)重,臨床表現(xiàn),,低血容量,微循環(huán)失調(diào),細(xì)胞水腫/損傷,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低,脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋

5、窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積,體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗結(jié)果陽性,腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒,動態(tài)指標(biāo),靜態(tài)指標(biāo),容量狀態(tài)評價,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài),Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to

6、 pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),因心功能衰竭致液體負(fù)荷過多引起肺部濕羅音速尿,因ARDS或誤吸引起肺部濕羅音液體治療,,,對容量狀態(tài)的評估,臨床表現(xiàn)中心靜脈

7、壓(CVP),何謂中心靜脈？什么叫中心靜脈壓？,何謂中心靜脈？,？中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期及ICU監(jiān)測中，為麻醉醫(yī)生的基本技能之一。,中心靜脈壓（CVP),Central venous pressure,CVP是指腔靜脈與右房交界處的壓力（或稱右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力---診斷學(xué)教材）是反映右心

8、前負(fù)荷的指標(biāo),中心靜脈壓的組成：,A.右心室充盈壓B.靜脈內(nèi)壁壓（即靜脈內(nèi)血容量）C.靜脈外壁壓（即靜脈收縮壓和張力）D.靜脈毛細(xì)血管壓SO：CVP的大小與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)正常值：5~10 cmH2O（有的教材是5~12 cmH2O）CVP15~20cmH2O,右心功能不良或血容量超負(fù)荷,影響CVP的因素,血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性,過高： CVP>15~20cmH2O(1.5~2k

9、Pa),補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓,過低： CVP<2.4cmH2O(0.24kPa),血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥,,CVP與右心前負(fù)荷,,,RVEDV (ml),CVP (mmHg),,,,CVP不能預(yù)測擴(kuò)容反應(yīng),CVP不能預(yù)測擴(kuò)容反應(yīng),Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med

10、1992; 18: 142-147,有關(guān)CVP的說明,正常人坐位時 CVP < 0 mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療,有關(guān)CVP的說明,在運動達(dá)最大限度時, CVP 5 – 6 mmHg, CO > 20 L/min此時CO和血容量均達(dá)最大值, 但CVP并未升高,,,35-,30-,25-,20-,15-,10-,5-,0-,CO (l/min),,-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40

11、,CVP (mmHg),,,,,Notarius et al Am Heart J 1998,CVP與右心前負(fù)荷,,,RVEDV (ml),CVP (mmHg),,,,,,,導(dǎo)致CVP降低的原因,心功能改善靜脈血管阻力增加平均循環(huán)充盈壓(MCFP)降低血容量丟失血管容量減少,根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài),低CVP低血容量血管擴(kuò)張 補液,高CVP血管收縮肺動脈高壓右心功能衰竭如COPD

12、胸腔內(nèi)壓升高補液?,,,對容量狀態(tài)的評估,臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)容量負(fù)荷試驗,為何需要快速補液,,,,,時間(hr),血管內(nèi)容量,容量負(fù)荷試驗,用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險,容量負(fù)荷試驗 – 液體選擇,基礎(chǔ)疾病丟失液體種類循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度血清白蛋白水平出血的危險性,容量負(fù)荷試驗 – 輸液速度,確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸

13、液泵600 – 1000 ml/hrSSC指南晶體液500 – 1000 ml/30 min膠體液300 – 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guideline

14、s for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量負(fù)荷試驗 – 目標(biāo),取決于進(jìn)行容量負(fù)荷試驗的原因低血壓心動過速尿少皮膚灌注(皮溫)乳酸?,容量負(fù)荷試驗 – 安全限度,快速輸液的嚴(yán)重并發(fā)癥充血性心力衰竭引起的肺水腫提示肺水腫的臨床指標(biāo)PAWPCVP,容量負(fù)荷試驗 – 測定時間,間隔10 min持續(xù)

15、監(jiān)測醫(yī)生 vs. 監(jiān)護(hù)儀鑒別某些波動的指標(biāo)變化(房顫)及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),容量負(fù)荷試驗 – 判斷標(biāo)準(zhǔn),每10分鐘測定CVP?CVP ? 2 mmHg繼續(xù)快速補液?CVP 2 – 5 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估?CVP ? 5 mmHg停止快速補液,每10分鐘測定PAWP?PAWP ? 3 mmHg繼續(xù)快速補液?PAWP 3 – 7 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估?PAW

16、P ? 7 mmHg停止快速補液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132,容量負(fù)荷試驗 – 判斷標(biāo)準(zhǔn),Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid trea

17、tment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132,,,0,10,7,3,CVP2 – 5 rule,PAWP3 – 7 rule,CVP對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng),,血管內(nèi)容量,CVP (mmHg),,,,,,,,< 2 mmHg,> 5 mmHg,容量負(fù)荷試驗 – 停止快速輸液,容量負(fù)荷試驗結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度改變的指標(biāo)將逐漸恢復(fù)至原有水平CVP降

18、低HR加快BP下降…,CVP對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng),,,,,,,,,,,,,10,CVP (mmHg),時間(hr),容量不足,容量足夠,容量過多,容量負(fù)荷試驗 – 實例1,容量負(fù)荷試驗 – 實例2,若沒有中心靜脈壓…,觀察指標(biāo)心率血壓均沒有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn),若能夠測定心輸出量…,應(yīng)當(dāng)以心輸出量的變化為判斷標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)僅監(jiān)測血壓和(或)心率改變提高血壓不是根本目的血流優(yōu)于血壓,容量負(fù)荷試驗,目標(biāo)平均動脈壓心率心輸出量,安

19、全限度充盈壓,容量負(fù)荷試驗 – 優(yōu)點,定量的客觀指標(biāo)替代了主觀判斷Let’s see what happens and call me if you are in doubt容量缺乏得到更快糾正減少容量負(fù)荷過多的危險,容量負(fù)荷試驗,如果容量負(fù)荷試驗證明存在低血容量增加維持輸液的速度!!!,危重病液體治療的常見錯誤,CVP高時應(yīng)當(dāng)限制輸液?胸片顯示肺水腫時應(yīng)當(dāng)限制輸液?短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當(dāng)限制輸液?心動過速由液體缺乏引

20、起, 此時應(yīng)當(dāng)加快輸液?輸液使得CVP達(dá)到12 mmHg, 以除外低血容量?,總結(jié),危重病患者的容量不足非常普遍臨床檢查不能正確鑒別容量負(fù)荷試驗有必要改善灌注指標(biāo)懷疑存在低血容量時短時間內(nèi)快速輸液觀察預(yù)定指標(biāo)的反應(yīng),,解決了怎樣輸、輸多少的問題？下面來討論輸什么的問題？,糖？,鹽？,晶體？,膠體？,血漿？,,,,,,,,e.g. 0.9% NaCIRinger`s lactate,膠體液,Whole bloodPRB

21、CFFPPlasma proteins,天然膠體,GelatinDextran HES,晶體液,血制品,Albumin,,,,,,,,,,,人工膠體,液 體 種 類,葡萄糖(自由水),,,擴(kuò)充總體水分 – 無容量效應(yīng),,細(xì)胞外液,,血管間隙,等張晶體液,,,部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙,,細(xì)胞外液,,血管間隙,細(xì)胞外液,,高張溶液,,,,擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液,細(xì)胞外液,血管間隙,,,,,,,,高張液,血容量 200%,?

22、c - ?t = 25 ?,細(xì)胞外液 -100%,500ml = 1000 ml 血漿容量,,,,,,,晶體液,血容量 20%,?c - ?t = 25 ?,細(xì)胞外液 80%,500ml = 100 ml 血漿容量,晶體液,真實溶液跨半透膜自由分布血漿擴(kuò)容< 輸入的容量快速排除體外擴(kuò)充細(xì)胞外液:擴(kuò)充血漿 ? 4:1擴(kuò)容作用時間有限 (±90 min),晶體液的特點：,優(yōu)點： 1)補充組織間液； 2)增

23、加尿量； 3)費用低廉；,缺點：1)改善血流動力學(xué)效 果短暫；2)外周水腫（蛋白稀釋）3)肺水腫（蛋白稀釋及肺動脈嵌壓升高）,臨床常用晶體液的成分及滲透壓,,,,血漿容量治療中要求包括膠體液的主要論點：,為了避免病人水中毒為了改善心輸出量和全身血流量為了改善微循環(huán)和 血液—組織交換為了改善臨床效果 治療質(zhì)量？患病率？

24、 死亡率？,等張膠體液,,,,主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙,細(xì)胞外液,血管間隙,,,,,,,,等張膠體液 (假設(shè)無毛細(xì)血管滲漏),血漿容量 100%,?c - ?t = 25 ??,細(xì)胞外液0%,500ml = 500+ ml 血漿容量,膠體液的特點,優(yōu)點：1)擴(kuò)容效果好；2)擴(kuò)容維持時間長；3)很少引起外周組織水腫；,缺點：1)影響凝血功能；2)降低腎小球濾過壓；3)肺水腫（肺毛細(xì)血管滲漏）；4)費用高；,

25、理想膠體液的特點,組織中無蓄積血漿中無蓄積不影響止血功能不影響免疫系統(tǒng)功能無傳染性無抗原性無致敏原,不引起促炎反應(yīng)無毒性，致畸性與致突變性對診斷試驗無影響與其他藥物相容性好耐受性好消除完全,臨床常用的膠體液：,5%白蛋白 鮮凍血漿（FFP） 羥乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明膠制劑如血定安、血脈素等,5%血漿蛋白（SPPS）,1)含85%白蛋白和15%球蛋白2)補充血容量（燒傷、

26、擠壓綜合征、腹膜炎）3)治療低蛋白血癥,鮮凍血漿（FFP）,1)含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子 2)用于急需補充血容量又需補充凝血因子的病人,葡聚糖（右旋糖苷）,1) 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 2)補充血容量 3)可通過包裹血小板和紅血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滯性和血小板粘滯性降低 4)限量1000ml,血定安 Gelofusine,4%琥珀明膠鈉 154mmol/

27、L 氯 125mmol/L pH 7.4半衰期 4小時，24小時經(jīng)腎排出62%,血代 Haemaccel,500ml 含血脈素 17.5克鈉 72.5 mmol 鉀 2.55 mmol鈣 3.13 mmol 氯 72.5 mmol半衰期 4-6 小時明膠分子量 28000—35000道爾頓峰值容量效力 70%維持時間 1-2 小時,新型HES 130/0.4(萬汶）的理化特點,

28、萬汶是當(dāng)今羥乙基淀粉的最新產(chǎn)品。通過改良的藥理特性及α淀粉酶降解特性，使其對血液流變學(xué)與止血功能的副面影響明顯減少。主要理化特性：濃度 6%平均分子量 130,000D取代級 0.4,,多方面研究結(jié)果證明，任何情況下單一種液體治療方案都不是最合理的，膠體液過量會因容量過大可導(dǎo)致心衰及腎功能障礙；同樣，單一晶體液的（乳酸林格氏液）復(fù)蘇治療可引發(fā)組織水腫，增加術(shù)后惡心發(fā)生率和加

29、重術(shù)后疼痛等多種后遺癥。 ----- Tong J.Gan M.D Durham, North Carolina,液體治療的基本概念,臨床液體治療應(yīng)該基于每個病人的特殊需要當(dāng)增加血容量成為當(dāng)務(wù)之急時，在大多數(shù)情況下膠體液應(yīng)該作為首選

30、。對于需要糾正血管外液體失衡時則需要晶體液。,液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變,代謝性酸中毒誘因：過量輸入高氯成分液體（LR液）病理生理改變：損傷末端臟器的組織灌流和細(xì)胞功能；增加初尿形成時間，對腎臟血流和腎小球濾過率產(chǎn)生負(fù)面影響；增加肺動脈壓；損傷胃腸道動力和組織灌注，增加術(shù)后胃腸道不適及嘔吐發(fā)生率；最大危害在于因認(rèn)識不足，易將其與其他病癥混淆而延誤治療。,液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變,對免疫功能的影響：

31、 創(chuàng)傷和手術(shù)可使免疫系統(tǒng)激活，是誘發(fā)細(xì)胞損傷和復(fù)蘇后器官功能低下的原因之一。研究證明： 不同種類液體對免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生不同影響。 1) 等滲晶體液中LR的誘發(fā)免疫激活作用最強，而高滲鹽水的作用最弱。 2) 膠體液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引發(fā)嗜中性粒細(xì)胞活化及細(xì)胞水平損傷。 3) 與高滲鹽水和血漿相比較，LR和HES更易誘發(fā)急性肺損傷。 4) 目前，尚未發(fā)現(xiàn)血漿和白蛋白有免疫激活作用。

32、,液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變,對凝血功能的影響： 研究結(jié)果表明，不恰當(dāng)?shù)妮斪⑷斯ず铣赡z體液均會損傷凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前對凝血功能產(chǎn)生負(fù)面影響最小的膠體液。,對凝血功能的影響：,右旋糖酐(Dextran) 1) 降低VIII R:Ag和VIII R:Rco水平； 2)減少黏附到血小板膜受體蛋白GPIb 和GPIIb/IIIa上的數(shù)量，降低血小板的聚合作用。 動物明