常見(jiàn)不適宜處方解析

1、常見(jiàn)不適宜處方解析,合理用藥的基本要素,安全 有效 經(jīng)濟(jì),安全,指藥物治療的效果-風(fēng)險(xiǎn)比要求藥物治療獲得最大治療效果，而承受最小風(fēng)險(xiǎn),有效,指藥物產(chǎn)生預(yù)期的效果,經(jīng)濟(jì),指盡可能用低的醫(yī)藥費(fèi)用支出，取得盡可能好的治療效果，強(qiáng)調(diào)臨床治療的療效與費(fèi)用的相對(duì)關(guān)系,處方點(diǎn)評(píng)的背景,《處方管理辦法》2007.5.1 第四十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)

2、不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》2010.3 第二十七條  醫(yī)院因不合理用藥對(duì)患者造成損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)處理。,處方點(diǎn)評(píng)的目的,發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題， 制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施， 促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用,處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容,處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）,處方

3、點(diǎn)評(píng)的結(jié)果,合理處方不合理處方,不合理處方類型,不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方,處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn),不規(guī)范處方 15條不適宜處方9條超常處方4條,不規(guī)范處方（一）,1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核4.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡5. 西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方,不規(guī)范處方（二）,6.未使用藥品

4、規(guī)范名稱開(kāi)具處方7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名,不規(guī)范處方（三）,10.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全11.單張門急診處方超過(guò)五種藥品12.無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由,不規(guī)范處方（四）,13

5、. 開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī) 定開(kāi)具抗菌藥物處方15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求,超常處方,1.無(wú)適應(yīng)證用藥2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物,超常處方的監(jiān)督管理,《處方管理辦法》2007

6、.5.1 第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。,用藥不適宜處方（一）,1.適應(yīng)證不適宜2.遴選的藥品不適宜3.藥品劑型或給藥途徑不適宜4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物,,用藥不適宜處方（二）,5.用法、用量不適宜6.聯(lián)合用藥不適宜的7.重復(fù)給藥8.有配伍禁忌或者不良相互作用9.其它用藥不適宜情況,

7、,,案例解析,案例1,處方診斷：急性咽炎 上呼吸道感染急性化膿性扁桃體用藥：氨曲南,解析 氨曲南對(duì)大多數(shù)需氧革蘭氏陰性菌有高度抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬等革蘭氏陽(yáng)性菌及厭氧菌無(wú)效,適應(yīng)癥不適宜,案例2,診斷： 化膿性扁桃體炎 急性咽炎 處方用藥 奧硝唑、甲硝唑,解析化膿性扁桃體炎、急性咽炎 的常見(jiàn)病原菌為溶血性鏈球菌奧硝唑、甲硝唑用于厭氧菌感染,適應(yīng)癥不適宜,案例3,診斷 急性膀胱炎

8、 急性腎盂腎炎處方用藥 奧硝唑,解析急性膀胱炎的病原菌以大腸埃希菌為主，少數(shù)為腐生葡萄球菌，偶為腸球菌急性腎盂腎炎的病原菌也以大腸埃希菌為主，其次為其他腸桿菌和腸球菌,適應(yīng)癥不適宜,案例4,診斷 急性扁桃體炎處方用藥 頭孢他啶,解析細(xì)菌性急性扁桃體炎最常見(jiàn)的病原微生物為A組鏈球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌頭孢他啶對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等G+球菌耐藥藥宜選擇青霉素、阿莫西林或一代頭孢菌素,適應(yīng)癥不適宜,案例5,診斷

9、 左下肢靜脈炎 血栓性靜脈炎處方用藥 五水頭孢唑啉 頭孢替安,解析血栓性靜脈炎簡(jiǎn)稱靜脈炎，促發(fā)靜脈血栓形成的因素包括靜脈血流瘀滯、血管損傷及高凝狀態(tài)。非感染性炎癥，無(wú)抗菌藥物使用指征,適應(yīng)癥不適宜,案例6,診斷 皰疹性咽炎處方用藥 頭孢呋辛 頭孢他啶 阿奇霉素 頭孢克肟,解析皰疹性咽炎由柯薩奇病毒引起病毒性感染者，無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物,適應(yīng)癥不適宜,案例7,診斷 上呼

10、吸道感染 處方用藥 阿昔洛韋片,解析上呼吸道感染常見(jiàn)病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等阿昔洛韋僅對(duì)皰疹病毒有效，適應(yīng)證有單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹、免疫缺陷者水痘、急性視網(wǎng)膜壞死,適應(yīng)癥不適宜,案例8,診斷 頭孢地嗪 處方用藥 反流性食管炎,解析反流性食管炎由胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管所致的損傷性炎癥反應(yīng)非細(xì)菌感染性疾病，無(wú)使用抗菌藥物指征,適應(yīng)癥不適宜,案例9,診

11、斷“胃炎” 開(kāi)具參松養(yǎng)心膠囊診斷“咽炎” 開(kāi)具糠酸莫米松軟膏診斷“高脂血癥” 開(kāi)具多酶片,診斷不全， 應(yīng)據(jù)實(shí)補(bǔ)充診斷,適應(yīng)癥不適宜,案例10,診斷 慢性支氣管炎處方用藥 頭孢他啶+左氧氟沙星,解析 慢性支氣管炎是支氣管壁的慢性非特異性炎癥，只有急性加重期確有細(xì)菌感染指征時(shí)方可使用抗菌藥物,適應(yīng)癥不適宜,案例11,診斷急性胃腸炎 處方用藥頭孢西丁頭孢西丁對(duì)有胃腸疾病史者慎用，故

12、不宜用于 胃腸道感染適應(yīng)癥： 呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染 、腹腔感染、盆腔感染、 敗血癥,遴選藥品不適宜,案例12,診斷：急性胃腸炎處方用藥：青霉素青霉素對(duì)不產(chǎn)酶的葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌有良好抗菌作用；對(duì)奈瑟均屬、炭疽芽孢桿菌、李斯特菌、鉤端螺旋體等敏感。對(duì)急性胃腸炎的可能致病菌如志賀氏菌屬、沙門菌屬、大腸埃希菌等敏感性差。,遴選藥品不適宜,案例13,診斷 急性胃腸炎處方用藥 五

13、水頭孢唑啉鈉頭孢唑啉僅對(duì)部分大腸埃希菌、奇異變形桿菌和肺炎克雷伯菌有良好活性，傷寒桿菌、志賀菌屬和奈瑟均屬敏感，其他腸桿菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌耐藥。,遴選藥品不適宜,胃腸炎可能的病原菌,志賀氏菌屬沙門菌屬空腸彎曲菌大腸埃希菌病毒寄生蟲(chóng),胃腸炎的藥物治療,首選非感染性腹瀉：無(wú)需使用抗菌藥物，多為自限性，單純補(bǔ)液治療即可感染性腹瀉： 氟喹諾酮類口服，嚴(yán)重者靜滴次選SMZ口服 小檗堿口服 氨芐西林靜滴 重癥可用頭

14、孢曲松或頭孢噻肟靜滴,案例14,診斷 內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷、 顱骨骨折、頭皮血腫、口唇挫裂傷處方用藥 頭孢他啶 預(yù)防使用顱骨骨折繼發(fā)感染的致病菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和A組溶血性鏈球菌為主，頭孢他啶對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等G+球菌耐藥，故不宜選用，宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟 。,遴選藥品不適宜,案例15,診斷：急性胃炎處方用

15、藥：五水頭孢唑啉急性胃炎病因多樣，包括急性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁反流和感染細(xì)菌感染包括由α鏈球菌、葡萄球菌或大腸桿菌所致的急性化膿性胃炎和幽門螺桿菌所致的急性胃炎患者僅有腹痛，無(wú)發(fā)熱癥狀,遴選藥品不適宜,案例16,診斷：心悸待查 高血壓處方用藥：洛芬待因緩釋片含布洛芬0.2g和磷酸可待因13mg布洛芬可能引起嚴(yán)重的心血管血栓性不良事件、心肌梗塞和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加；血壓升高,遴選藥品不適宜,案例17,診斷 上呼吸道感染

16、用藥 洛芬待因緩釋片洛芬待因緩釋片含有可待因，主要用于多種原因引起的中等程度疼痛。制劑中13mg含量接近鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳用量15mg，不宜作為上呼吸道感染的解熱鎮(zhèn)痛藥使用。,遴選藥品不適宜,案例18,診斷 支氣管肺炎、泌尿系結(jié)石處方用藥 脂溶性維生素脂溶性維生素適用于長(zhǎng)期全腸道外營(yíng)養(yǎng)患者補(bǔ)充所需的脂溶性維生素患者胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者不宜使用,遴選藥品不適宜,案例19,處方利巴韋林0.4g+5%葡萄

17、糖注射液250ml說(shuō)明書(shū)中明確“用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋成每1ml含1mg的溶液利巴韋林大劑量可致心臟損害，對(duì)慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困難或胸痛,用法用量不適宜,案例20,病例概要 女，68歲，診斷“支氣管炎”處方 0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢替安3.0g說(shuō)明書(shū)成人一日0.5-2g，分2-4次靜脈注射或靜滴?？呻S年齡和癥狀的不同適當(dāng)增減，成人敗血癥一日量可增至4g老年患者應(yīng)按腎功減退情況

18、酌情減量,用法用量不適宜,案例21,處方5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀20ml一般情況下，氯化鉀濃度不超過(guò)3.4g/L，速度不超過(guò)每小時(shí)0.75g，1日的補(bǔ)鉀量為3-4.5g,用法用量不適宜,案例22,處方 5%葡萄糖250ml+克林霉素0.9g用法用量：1日0.6g-1.2g，分為2-4次使用注意事項(xiàng) 濃度不得超過(guò)6mg/ml，滴速宜緩慢，至少輸注30至50分鐘。一小時(shí)內(nèi)滴注的藥量不宜超過(guò)1200mg,用法

19、用量不適宜,,國(guó)家ADR中心《警惕克林霉素注射劑的不良反應(yīng)》通報(bào)：以呼吸系統(tǒng)損害、全身性損害、泌尿系損害為主，導(dǎo)致急性腎功損害、血尿問(wèn)題突出每日1次給藥者占83.7%。不合理的減少并增加每次使用量，更易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，而且不能維持有效的血藥濃度,案例23,處方5%葡萄糖注射液250ml+脂溶性維生素1支脂溶性維生素使用注意事項(xiàng)1.溶媒：脂肪乳、0.9%氯化鈉、葡萄糖注射液500ml2.時(shí)間：輸注速度不宜過(guò)快，每分鐘不超過(guò)1

20、ml3.微量元素代謝障礙和膽道功能明顯減退及腎功能障礙者慎用4.不可添加其他藥物，以免發(fā)生沉淀,用法用量不適宜,聯(lián)合用藥指征,1. 原因尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染,聯(lián)合用藥指征,4. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病5.由于藥物協(xié)同抗

21、菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 如：β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類 兩性霉素B+氟胞嘧啶,案例24,診斷尿路感染處方左氧氟沙星+頭孢曲松,疾病本身無(wú)聯(lián)合用藥指征且門急診患者尿路感染多為非復(fù)雜性尿路感染，病原菌80%以上為大腸埃希菌，二者均對(duì)大腸埃希菌有良好抗菌活性，亦無(wú)聯(lián)合使用的必要,聯(lián)合用藥不適宜,案例25,診斷急性乳腺炎處方氨曲南+青霉素,急性乳腺炎的病原菌主要是金黃色葡萄球菌,聯(lián)合用

22、藥不適宜,案例26,診斷 急性膽囊炎處方頭孢西丁+甲硝唑,頭孢西丁對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和陰性桿菌及厭氧菌均有良好活性，完全可覆蓋需氧菌和厭氧菌混合的膽源性感染病原菌，沒(méi)有必要聯(lián)合使用甲硝唑,聯(lián)合用藥不適宜,案例27,診斷 高脂血癥處方 辛伐他汀+血脂康（0.6 tid）血脂康為紅曲制劑，有效成分為洛伐他汀，1日合計(jì)洛伐他汀約24mg 。洛伐他汀單藥成人常用量為1次10-20mg，1日1次二者均為他汀類藥物，合用可

23、能增加“橫紋肌溶解、肝炎”等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),重復(fù)用藥,美國(guó)FDA發(fā)布關(guān)于限制使用辛伐他汀的警示信息,2011年6月8日，由于肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，美國(guó)食品藥品監(jiān)管局（FDA）建議限制使用最高核準(zhǔn)劑量的降膽固醇藥物辛伐他汀 (80 毫克)。 對(duì)FDA不良事件報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的分析顯示80 毫克劑量辛伐他汀導(dǎo)致致命橫紋肌溶解癥的報(bào)告高于低劑量辛伐他汀或低劑量其他多數(shù)他汀類的報(bào)告水平。,超說(shuō)明書(shū)用藥,要有權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)要經(jīng)過(guò)藥事管理

24、委員會(huì)和倫理委員會(huì)討論同意使用時(shí)要對(duì)患者實(shí)行告知要寫(xiě)入本院的“藥品處方集”,不良反應(yīng)信息通報(bào) （國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心）,頭孢曲松超適應(yīng)癥用藥占嚴(yán)重病例報(bào)告總數(shù)的10%克林霉素、喹諾酮類均存在超適應(yīng)癥用藥導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害,警惕維生素K1注射液的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) 　 第43期,維生素K1注射液說(shuō)明書(shū):用于維生素k缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致的低凝血酶原血癥，新生兒出

25、血以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素k缺乏,,超適應(yīng)癥用藥情況 病例報(bào)告分析顯示，52.4%的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告，維生素K1注射液用于呼吸道和消化道疾病，緩解氣管、腸道、膽道平滑肌痙攣。,結(jié)語(yǔ),規(guī)范書(shū)寫(xiě)處方嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥注意藥品的禁忌癥注意用法用量的規(guī)范、準(zhǔn)確注意嬰幼兒、老年人、肝腎功異常等特殊生理、病理情況下用藥,合理用藥是一個(gè)系統(tǒng)工程,需要各專業(yè)共同參與職能部門管理人員醫(yī)生藥師檢驗(yàn)師護(hù)士,